Ohlédnutí za XXVIII. výroční konferencí SVL ČLS JEP

Předkonferenční symposium bylo věnováno průzkumu MUDr. Jiřího Ramby, DrSc., „Slavné lebky – Osudná hra Bedřicha Smetany“. Kolega se pečlivě věnoval nejen antropologickému měření lebky slavného skladatele, ale též srovnáním fotografií a zápiskům ve Smetanově deníku.

Dospěl k závěru, že Bedřich Smetana trpěl poúrazovou meningoencefalitidou a na její následky též zemřel. Z vlastního odborného programu mě zaujal mimo jiné blok věnovaný představení Doporučeného postupu u ischemické choroby srdeční.

Předseda SVL ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., v jeho úvodu konstatoval, že kardiovaskulární mortalita v posledních 20 letech významně poklesla. Podílí se na tom mimo jiné i správná léčba akutního srdečního infarktu díky včasné aktivaci záchranného řetězce prostřednictvím telefonní linky 155. Dále připomněl, že se nelze spoléhat na patologické EKG, protože akutní infarkt myokardu může být skrytý ve starých změnách, a že patologický komplex QRS je již známkou těžkého transmurálního postižení. Doporučení pro chronickou ICHS se opírají o výsledky studie HOPE, která, ač deset let stará, je stále aktuální. Efekt inhibitorů ACE je pro nemocné s ICHS nesporný, nicméně bylo prokázáno, že ve skupině inhibitorů ACE neplatí class effect!

Nejlepších výsledků je dosaženo při podání ramiprilu. V následné diskusi proto také zaznělo, že záměna léčiv v rámci této lékové skupiny není vždy indikována, ani ze strany lékaře, ani ze strany lékárníka. Nitráty se již nedoporučují, protože nesnižují mortalitu.

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., poté na kasuistikách předvedla možnost ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Asi nejproblematičtějším rizikovým faktorem je kouření. Jeho zanechání by bylo pravděpodobně nejúčinnější prevencí, bohužel dosáhnout toho, aby všichni rizikoví nemocní přestali kouřit, je v praxi nereálné – viz výsledky MOET ICHDK. Pokud by se to však podařilo, ubylo by téměř 50 % kardiovaskulárních příhod. Komorbidita hypertenze (ať v rámci metabolického syndromu nebo mimo něj) a nefropatie je častá, nefropatická morbidita se zvyšuje. Pro včasný záchyt nefropatie je zlatým standardem stanovení mikroalbuminurie.

Stanovení MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) je přínosné u pacientů s vyšší koncentrací kreatininu. Při volbě léků pro hypertonika s nefropatií je první volbou inhibitor ACE nebo sartan. Kombinace inhibitoru ACE a sartanu se běžně nedoporučuje. MUDr. Igor Karen zmínil stálý význam beta‑blokátorů, jejichž místo je v léčbě chronického srdečního selhání a stavů po infarktu myokardu. Nasazují se ale postupně od malých dávek. Dnes se díky nejpříznivějším účinkům ve studiích a s ohledem na nízké metabolické riziko a dobrou compliance nemocných doporučuje podávat pouze metoprolol ZOK, bisoprolol, karvedilol a nově nebivolol.

Nové makrolidové antibiotikum nemocní uvítají

Přehledné sdělení o problematice inkontinence se zaměřilo na rizikové faktory jejího vzniku a tzv. red flags. Stresová inkontinence souvisí především se stavem a funkcí pánevního dna a hormony podmíněnou funkcí urogenitálních sliznic. Léčbou jsou především režimová opatření, cvičení svalstva pánevního dna, hormonální substituce, či alespoň lokální estrogenová aplikace. Teprve při nedostatečném účinku konzervativní léčby se zvažují operační řešení, dnes v podstatě pomocí pásek. Inkontinenční pomůcky nemají být v tomto případě trvalým řešením. Urgentní inkontinence bývá často projevem závažných mimouretrálních onemocnění – neuropatie, metabolické či demyelinizační onemocnění. V tom případě se léčba zaměřuje na primární onemocnění.

Tématu nových přístupů k léčbě bércových vředů se věnovala MUDr. Sabina Švestková, Ph.D., z Dermatologické kliniky FN Brno. Připomněla, že princip v přístupu k nemocným s tímto onemocněním je neměnný, stále se doporučuje použití kompresivní terapie. Připomněla však, že pacienti mají k dispozici novou dvoupunčochu Saphenamed ucv od firmy Hartmann, která se nemocným lépe nasazuje a je lépe tolerována. Je možné nasadit ji i na ošetřený bércový vřed. V léčbě bércových vředů se stále méně doporučují cytotoxické přípravky, jakými jsou rivanol, peroxid, framykoin. Preferuje se naopak fázové hojení (čisticí fáze, granulační fáze a epitelizační fáze), přičemž v praxi se dává přednost přípravkům tzv. vlhkého hojení, jež zajistí termo‑, hydro‑, lipo‑ a pH stabilitu v ráně. Ve fázi epitelizace jsou vhodné síťované mastné a neutrální materiály.

Velmi praktické bylo také doporučení prof. MUDr. Evy Topinkové, CSc., která se v geriatrickém bloku věnovala problematice farmakologie ve stáří. Apelovala na praktické lékaře, aby věnovali pozornost lékům, které seniorům předepisují, protože některé běžně užívané přípravky by senioři dostávat neměli. Jsou to především benzodiazepiny pro riziko pádů a tricyklická antidepresiva pro výrazné nežádoucí účinky.

Na druhé straně však podle prof. Topinkové nedostávají pacienti v pokročilém věku léky, jež by dostávat měli – statiny, metformin či warfarin.

V bloku Infekce horních a dolních cest dýchacích byl představeno makrolidové antibiotikum, azitromycin se speciální farmakokinetikou a farmakodynamikou. Azitromycin je nově možné podávat ve formě perorální suspenze s prodlouženým uvolňováním. Granule jsou rozpustné ve vodě; v jedné dávce jsou 2 gramy účinné látky, která se postupně vstřebává v horní části trávicího traktu a prostřednictvím leukocytů se dostává do zánětlivých tkání, kde přetrvává sedm až deset dní v účinných koncentracích. Jednorázové podání léku tak umožní dostatečnou léčbu infektu a zvyšuje compliance nemocných.

Profesor Havlík zdůraznil, že rezistence na makrolidová antibiotika je v ČR minimální, a to hlavně díky preskripční kázni praktických lékařů. Vyjádřil se také, že doufá, že tato kázeň potrvá i nadále. Základem léčby v případech klasické streptokokové infekce, hlavně angíny, je podání penicilinu. Makrolidy jsou vhodné jen u nemocných s tonzilitidou s alergií na penicilin.

Ve sdělení Časná diagnostika revmatoidní artritidy jsme byli upozorněni, že nezvratné změny revmatoidní artritidy začínají již po 12 týdnech od vzplanutí nemoci. Proto všichni nemocní se známkami artritidy, vyšší sedimentací, CRP by měli být odesláni do specializovaných ambulancí.

Zdroj: Medical Tribune