Ohlédnutí za letošním internistickým kongresem

V bloku připraveném Společností všeobecného lékařství ČLS JEP se MUDr. Alexandra Sochorová, praktická lékařka z Chrasti u Chrudimi, věnovala problematice péče o diabetického pacienta v ordinaci praktického lékaře. Prezentovala výsledky sledování souboru 140 vlastních pacientů s diabetem. Zjistila u nich silnou korelaci mezi diabetem a obezitou, neboť pouze 5 % jejích diabetiků mělo normální BMi. Na druhou stranu až u 42 % nemocných se společně s diabetem vyskytovala hypertenze, dyslipidémie a obezita. Celkem 98 % pacientů s přidruženými chorobami je možno zařadit pod „hlavičku“ metabolického syndromu. MUDr. Sochorová v souvislosti se svým pozorováním upozornila, že hlavní problém těchto pacientů není ve špatné kompenzaci hyperglykémie, ale v přidružených chorobách. „Není možné léčit jen diabetes, ale je třeba se dívat na pacienta komplexně, znát ho celého se všemi jeho obtížemi,“ doporučila MUDr. Sochorová. Nastolila také otázku, zda by nebylo lépe sledovat u takových pacientů spíše hodnotu glykovaného hemoglobinu než glykémie, jak se v praxi často stává. Určitým překvapením, vyplývajícím z jejího sledování, totiž bylo, že asi dvě třetiny pacientů měly normální hodnotu glykovaného hemoglobinu, ačkoli jednorázová aktuální glykémie byla vyšší než 6,1 mmol/l. Přitom glykovaný hemoglobin nám sděluje, jak vypadá kompenzace diabetu v posledních třech měsících, a proto má větší vypovídací hodnotu než aktuální jednorázová glykémie. Kontrola kompenzace diabetu vyšetřováním glykovaného hemoglobinu je však podle ní nereálná, a to z ekonomických důvodů. „Zatímco měření glykémie stojí deset korun, měření glykovaného hemoglobinu by přišlo na 120 korun. Na to by nám pojišťovny patrně nepřistoupily,“ uzavřela Sochorová.

Paliativní léčba není drahá

MUDr. Bohumil Skála, praktický lékař z Lanškrouna, se zabýval paliativní léčbou v primární péči. Připomněl, že cílem je především tlumení bolesti a zlepšení kvality posledních měsíců a dnů života umírajících. Upozornil na to, že v Česku by paliativní péči ročně potřebovalo asi sto tisíc lidí, jedná se nejen o umírající, ale také o pacienty s chronickým, obtížně léčitelným onemocněním, zhoršujícím výrazně kvalitu života. Paliativní péči poskytuje v podmínkách ČR více typů subjektů. Podle B. Skály by však bylo velmi nešťastné přenést dlouhodobě péči o tyto nemocné do oblasti LSPP nebo RZP. Praktický lékař by měl být podle MUDr. Skály koordinátorem takové péče v interdisciplinárním rámci. Podle jeho zjištění však není pravda, že by paliativní péče byla drahá. „Jen devět procent nákladů na předepsané léky za celých osm let působení v mé ordinaci připadlo na léčbu závažných onemocnění v rámci paliativní péče, léčba bolesti a onkologičtí pacienti zatěžují preskripci jen několika procenty nákladů na léky,“ uvedl Bohumil Skála. Naopak daleko více nákladů na léky bylo vynaloženo na terapii pacientů s akutním i chronickým onemocněním pohybového aparátu. „Jedná se sice o čísla a data jedné ordinace, ale je k diskusi, zda se za argumentem, že paliativní péče je drahá, neskrývá spíše fakt, že je náročná na čas, a postoj lékaře k pacientům, kteří vyčerpali kauzální léčbu, ale přitom je čeká (hlavně u nenádorových závažných onemocnění) delší časový úsek života. Myslím, že na způsob péče o tyto pacienti ještě mnoho z lékařů není připraveno,“ uvedl v závěru MUDr. Skála.

Terapie Alzheimerovy nemoci

Ve farmakoterapeutickém bloku poté hovořil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze o léčbě Alzheimerovy nemoci. Podle něj je už o etiopatogenezi této progredující nemoci známa celá řada dat, přesto se stále neví, co je přesně její příčinou. Je však zřejmé, že důvody jejího vzniku jsou multifaktoriální, přičemž dominuje cholinergní hypotéza. Farmakoterapie je proto nadále spíše symptomatická než kauzální. Pokud jde o kauzální terapii, vývoj několika nadějných léků již probíhá. Zlatým standardem však nadále zůstává léčba inhibitory acetylcholinesterázy. Blokují enzym, jenž degraduje acetylcholin, a zpomalují tak průběh onemocnění, oddalují těžké stadium nemoci a prodlužují období soběstačnosti pacienta. Základními představiteli těchto léků jsou galantamin, donepezil a rivastigmin. Jejich efektivita je podle šestiměsíčních studií srovnatelná, rozdíly mezi nimi jsou jen ve farmakokinetických vlastnostech – tedy v rychlosti vstřebávání, době biologického poločasu a možnostech podávání současně s potravou. Inhibitory s rychlým nástupem plazmatických hladin (rivastigmin) mají vyšší výskyt periferních nežádoucích účinků (nausey a zvracení). Obecně platí, že včasnější zahájení terapie může významně prodloužit soběstačnost pacientů, preskripční omezení zdravotních pojišťoven ale umožňuje podání až od MMSE skóre 20.

Antioxidanty, na které se v minulosti dosti sázelo, se neosvědčily. Také nootropika byla opuštěna. „Stále se ještě používá – i jako doplněk stravy – lecitin, jenž však není lékem, který bychom mohli používat ve smyslu evidence based medicíny,“ připomněl MUDr. Doležal. Podle něj se již nevyužívá takrin, u kterého se prokázaly závažné hepatotoxické účinky.

Posledním hojně využívaným medikamentem je memantin, jenž je inhibitorem NMDA receptorů a je určen pro středně těžká až těžká stadia Alzheimerovy nemoci. Zlepšuje kognitivní funkce i poruchy chování. T. Doležal také upozornil na studii, podle které se prokázal synergický efekt kombinace donepezilu a memantinu. „V doporučeních ovšem tato kombinace uvedena není,“ uvedl MUDr. Doležal. Výzkum se v současné době zaměřuje na ovlivnění produkce beta‑amyloidu a na ovlivnění tau patologie. „Předpokládá se, že v horizontu tří až pěti let přijdou nové a účinnější léky, které by mohly ovlivnit patogenezi onemocnění,“ uzavřel své sdělení MUDr. Doležal.

Na silnější migrénu triptany

Poté vystoupila MUDr. Jolana Marková, primářka Neurologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice, s příspěvkem o farmakoterapii bolestí hlavy. Věnovala se možnostem léčby migrény, která se vyznačuje typickou prodromální fází, někdy přítomnou aurou a fází bolesti s vegetativními projevy. Pro terapii akutního záchvatu se podle ní doporučuje použít buď nespecifické léky, nebo specifická antimigrenika, zasahující přímo do mechanismu vzniku migrény. K nespecifickým přípravkům patří například paracetamol, ASA či NSA. Podávají se také prokinetika, např. metoklopramid, jejž je často vhodné užívat v kombinaci s jednosložkovými analgetiky. Dvousložkový Korylan obsahující kodein by se neměl užívat ve vyšších dávkách a dlouhodobě. V případě Novalginu nejsou nežádoucí účinky tak významné, jak se před lety soudilo. Nepomohou‑li nespecifické léky, je nutné sáhnout po specifických antimigrenikách, triptanech. Při úvahách, který triptan vybrat, se doporučuje zahájit léčbu sumatriptanem. V tomto případě lze uvažovat i o generikách, jejichž výhodou je schůdná cena. Nejrazantnější účinek má eletriptan, nejdéle trvá antimigrenózní efekt frovatriptanu. Pomalejší triptany mají minimální nežádoucí účinky a jsou vhodné pro pacienty, kteří se obávají nežádoucích účinků léků. Pokud je pacient informován o očekávaných nežádoucích účincích, snáší léčbu lépe. MUDr. Marková upozornila na to, že triptany svými nežádoucími účinky mnohdy napodobují kardiální příhodu (brnění na krku, v obličeji, pocity tepla a tlaku na prsou atd.), a proto by měl být pacient poučen, že se jedná o začátek účinku léku a není třeba se obávat. Při podání triptanů je však třeba respektovat jejich kontraindikace. Nesmějí se podávat pacientům s ICHS, se stavy po infarktu myokardu, s dekompenzovanou hypertenzí či po cévní mozkové příhodě. U lehkých záchvatů migrény vystačíme s jednoduchými analgetiky. „Má‑li např. pacientka tři záchvaty migrény za měsíc a stačí jí pro jejich utišení jedna tableta ibalginu, pak jej ponecháme. Pokud ale má záchvatů více a při jednom spotřebuje např. tři tablety ibalginu, pak raději nasadíme triptany,“ radí Jolana Marková.

Je‑li třeba snížit frekvenci záchvatů i jejich intenzitu, můžeme přikročit po souhlasu pacienta k profylaktické terapii. Potom je nutné lék podávat dostatečně dlouho, řádově několik měsíců, a to i v případě, kdy se medikace neosvědčila a je třeba ji vyměnit. Než vyhodnotíme léčbu jako neúspěšnou a medikaci střídáme, měl by pacient lék užívat nejméně dva měsíce.

Probiotika – alternativní terapie?

O stále rostoucím využití probiotik jako účinné léčby u GIT onemocnění hovořil v gastroenterologickém bloku prof. MUDr. Jan Lata, CSc., z interní hepatogastroenterologické kliniky FN Brno.

Podle něj se probiotika již někdy dokonce považují za alternativní terapii. V případě infekčních průjmů u dospělých se například zdá výhodné kombinovat probiotika s rehydratační léčbou. Probiotika mohou potlačit růst patogenního mikroorganismu Clostridium difficile. Studie provedené v souvislosti s tzv. cestovatelskými průjmy však dosud přinášely kontroverzní údaje. Efektivnost probiotik ale prokazuje několik studií u „dráždivého tračníku“. Příznivé působení na signifi‑ kantní prodloužení remise u ulcerózní kolitidy umožnilo při profylaktickém podávání probiotik snížit dávky kortikosteroidů. Ukázalo se také, že probiotika příznivě působí v případě infekce Helicobacter pylori. V současné době se stávají novou možností moderní terapie jaterní encefalopatie, kdy mohou nahradit antibiotika. Největší přínos mají zřejmě laktobacily produkující oxid uhličitý a kyselinu mléčnou z cukrů, jako je glukóza. Probiotika přitom potlačí růst bakterií produkujících amoniak a napomohou ke vzniku průjmů, při kterých se střevo snadněji zbaví mikroorganismů obsahujících ureázu, a sníží se tak množství toxinů. V léčbě nealkoholické steatohepatitidy potlačují probiotika prozánětlivé mediátory, a zlepšují tak stav jaterního parenchymu. Také v prevenci infekce u nemocných s akutní pankreatitidou je profylaxe probiotiky výhodnější než profylaxe antibiotiky.

Biologická léčba nespecifických střevních zánětů

O nových možnostech biologické terapie u nespecifických střevních zánětů referoval prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z Klinického a výzkumného centra, ISCARE Praha. Kortikosteroidy v terapii Crohnovy choroby výrazně snížily úmrtnost u těžkých průběhů ze 45 % na jedno procento. „Vzhledem k množství nežádoucích účinků se však snažíme dávky kortikosteroidů snížit a nakonec i vysadit.

Zhruba 80 % pacientů z kortikosteroidů profituje, ale vidíme, že většina nemocných je na nich závislá a nebo jejich léčba postupně selhává,“ uvedl prof. Lukáš. V případě imunosupresiv se ukázalo, že jejich kombinace s kortikosteroidy nezvyšuje počet remisí, ale zvyšuje počet pacientů v remisi, a proto se používají jako udržovací terapie.

Biologické přípravky představují heterogenní skupinu léčiv odvozených z živých organismů. V současné době jsou k dispozici monoklonální protilátky infliximab a adalimumab, záhy bude uvedena na trh nová molekula certolizumab a v krátké době by k nim měl pravděpodobně přibýt i natalizumab. Nikdo neví, jak dlouho by se měly tyto látky podávat – zatím se aplikují po dobu nejméně 1 roku až 2 let. infliximab je při jednorázovém podání efektivní u 75 % nemocných s ulcerózní kolitidou a Crohnovou nemocí, klinické remise je dosaženo u 45 % nemocných.

Zlepšení stavu přetrvává po měsíční terapii u 50 % pacientů a asi 30 % nemocných nadále zůstává v remisi. Kontraindikací biologické terapie je podezření na latentní TBC, nádorová onemocnění či výskyt velkých alergických reakcí. Všechny jmenované biologické látky mají obdobnou účinnost. Jsou krátkodobě bezpečné, ale bezpečnost dlouhodobé terapie je zatím nejasná. Podávání infliximabu je od roku 2000 v Česku povoleno pro nemocné se středně až vysoce aktivní Crohnovou nemocí, od roku 2006 také pro pacienty s ulcerózní kolitidou neodpovídající na běžnou terapii. Adalimumab je povolen k podávání u pacientů s Crohnovou chorobou od roku 2007. U zbývajících látek není termín jejich schválení znám.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 28/2007, strana A9

Zdroj: