Ohlédnutí za EASD podruhé
Diabetologie zaznamenala v minulých letech mnoho nového, a tak každý diabetolog ví, co se v nejbližších letech očekává. Je to nástup inkretinových analog podávaných v delším intervalu než jednou denně, nástup nové skupiny antidiabetik gliflozinů, které působí renálním mechanismem, očekává se uvedení dalších glutinů na trh. V tomto smyslu nepřinesl kongres ve Stockholmu s počtem okolo 15 000 účastníků mnoho zásadně nového v porovnání s letošním americkým diabetologickým kongresem v Orlandu či loňským zasedáním EASD ve Vídni.
V programu letošní konference EASD mě osobně zaujaly nejvíce ty experimentální a patogenetické příspěvky, jež by zásadně mohly ovlivnit diabetologii až v delší budoucnosti.
Nové poznatky v inzulinoterapii
Dávno je např. známo, že inzulin je teoreticky schopna produkovat každá buňka, a nyní postupně mizí představa, že by inzulin mohl periferně působit jen po sekreci z pankreatu. Společná španělsko-americká práce ukázala, že genová terapie dokáže způsobit lokální produkci inzulinu ve svalu a současně produkci glukokinázy, což výrazně snižuje hyperglykémii lokálním působením na sval.
V oblasti inzulinoterapie se zdají být nejperspektivnější tzv. superrychle působící inzuliny s mírně modifikovanou molekulou, ale bez záměny aminokyselin. Proto nejde o analoga inzulinu v pravém slova smyslu, ale spíše se jedná o ovlivnění vazby inzulinu a schopnosti nevytvářet polymery.
Velmi zajímavá je také nová technologie podání inzulinu společně s hyaluronidázou, což vede k rychlému prandiálnímu efektu podaného inzulinu. Zajímavé jsou rovněž experimenty s podáním inzulinu intraperitoneální pumpou u diabetu 1. typu.
Výzkum nových inkretinů
Slibné výsledky přineslo sledování rozvoje aterosklerózy u diabetu 1. typu. Ta překvapivě souvisí nejen s hyperglykémií, ale i s frekvencí hypoglykémií.
Zároveň bylo zjištěno, že koncentrace plazmatických produktů glykace AGE predikuje výrazně rozvoj aterosklerózy a kardiovaskulární mortalitu i po adjustaci na HbA1c.
Velmi zajímavý byl blok věnovaný gastrointestinálnímu traktu. Inkretiny, jako např. ghrellin či obestatin, mohou mít výrazný pozitivní vliv na funkci ostrůvků ovlivněním jejich mikrocirkulace.
Z dalších střevních inkretinů s potenciálem např. redukovat hmotnost či zlepšovat kompenzaci diabetu jsou zkoumány oxyntomodulin a xenin a jejich analoga. Z oblasti regulace inkretinů jsou zajímavé práce o rodině synaptotagminů a receptorech pro žlučové kyseliny TGR, které mohou významně ovlivňovat fyziologickou sekreci známých inkretinů GLP-1 a GIP.
Postřehy z prezentace klinických prací
Z klinických prací znovu ukázala další analýza studie DIGAMi-2 vyšší riziko vzniku nádorů u diabetiků 2. typu léčených inzulinem a snížené riziko nádorů u pacientů léčených metforminem. Zajímavá práce vysvětlovala efekt inzulinového analoga detemiru na snížení hmotnosti, kde může jít o zvýšení renální exkrece sodíku a snížení extracelulárního tělesného objemu.
Řada příspěvků, např. studie STAR3, ukázala zvyšující se význam kontinuálního monitorování glykémie v léčbě diabetiků užívajících inzulin.
Z genetických prací zaujala např. práce skupiny GIANT, která zachytila již 14 lokusů svázaných s distribucí tuku. Zajímavé bylo i množství prezentací potvrzujících souvislost ektopického uložení tuku a orgánové dysfunkce, mimo jiné jasný vztah steatózy pankreatu k diabetu 2. typu a steatózy myokardu k srdeční funkci u diabetiků 2 typu.
Z prací o inkretinové léčbě přibývá atypických sdělení o léčbě gliptiny v kombinaci s inzulinem u diabetu 1. typu či o léčbě inkretinovými analogy v kombinaci s inzulinem u diabetu 2. typu. Za povšimnutí také stojí zjištění, že podání nového inkretinového analoga taspoglutidu jednou týdně má podobný efekt na redukci hmotnosti jako podání exenatidu dvakrát denně, zato je však účinnější ve vztahu ke kompenzaci diabetu.
Řada prací se zabývá metabolickou chirurgií, další práce přinášejí důkaz o efektu výkonů, např. ileální transpozice spojené se sleeve gastrectomy, v léčbě diabetu 2. typu bez obezity. Zajímavé srovnání gastrického bypassu a gastrické bandáže u diabetu přineslo velmi pozitivní, ale srovnatelné výsledky.
Nejkurióznější z oblasti ovlivnění trávicího traktu byly dvě práce. V první autoři posuzovali pokus s přenesením střevních bakterií štíhlých osob do dvanáctníku obézních s metabolickým syndromem. V zaslepeném upořádání došlo k výraznému zlepšení lipidogramu a zvýšení jaterní i periferní inzulinové senzitivity. Nedošlo však ke změně hmotnosti.
Druhá práce měla název "Může být diabetes léčen rektem?". Naznačuje, že podání kyseliny taurocholové do rekta může mít za následek zvýšenou sekreci inkretinů a zlepšení glykoregulace. Z větších studií přineslo zajímavé výsledky sledování renální funkce ve Švédském národním diabetologickém registru, který zachytil vysoký počet nealbuminurických nefropatií u diabetu 2. typu.
Diskutován je mechanismus vzniku i možnosti časné detekce v situaci, kdy není možno detekovat tuto renální dysfunkci mikroalbuminurií. Hoorn study přinesla dva zajímavé výsledky: jednak prediktivní význam vyšetřování B typu natriuretického peptidu pro predikci systolické a diastolické dysfunkce. Tento vztah je signifikantní jen u diabetiků. Jednak pak v této studii byla vyšetřována také tuhost stěny cévní, která predikuje výskyt srdečního selhání u diabetiků i nediabetiků.
Řada prací byla věnována diskusi o diagnostickém využití HbA1c, dojem z těchto přednášek je takový, že jde o téma kontroverzní, vyžadující nepochybně ještě další upřesňování a sledování souvislostí s klasickými diagnostickými kritérii diabetu.
Tolik jen rychlý dojem z některých ústních prezentací kongresu. Mnoho paralelně probíhajících sekcí totiž prakticky znemožňovalo sledovat všechny aspekty moderní diabetologie.
Zdroj: Medical Tribune