Odpovědnost a kvalita ve zdravotnictví
Český právní řád v současnosti rozhodně ke zvyšování kvality zdravotní péče nepřispívá. Pacient, který se domnívá, že byl poškozen zdravotní péčí, má na vybranou několik právních nástrojů. Odhlédnemeli od mimosoudních stížnostních řízení, nabízí se poškozenému řízení trestní nebo občanskoprávní.
Strašák trestního postihu vede ke kamuflážím
Trestní právo je v České republice nadužíváno. Soustředí se na individuální odpovědnost konkrétního zdravotníka, protože trestní odpovědnost zatím nelze vyvodit proti právnickým osobám, tím méně proti špatně zorganizovanému systému poskytování péče. Možnost trestu odnětí svobody, proti které se nelze pojistit, odrazuje zdravotníky od hlášení nepříznivých událostí, čímž nemocnice přicházejí o jeden z nejdůležitějších nástrojů řízení kvality, a od okamžitého informování poškozeného pacienta, což brání okamžité nápravě a může vést ke zvětšení způsobené škody. Tyto nepříznivé efekty hrozby trestního postihu posiluje přístup managementu některých nemocnic, které mají tendenci v případě závažných pochybení „obětovat“ některého z pracovníků a maskovat tak organizační chybu jako mimořádné osobní selhání jednotlivce, kterému nešlo předejít.
Občanskoprávní řízení před českými soudy je zase velmi zdlouhavé – žalobce může mluvit o štěstí, dosáhneli prvoinstančního rozsudku do dvou let od rozhodné události, výjimkou nejsou řízení pětiči šestiletá. Tím se ztrácí vazba mezi pochybením a sankcí, neboť když dojde k finančnímu postihu zdravotnického zařízení, chybující zaměstnanci v něm již mnohdy ani nepracují. Výše odškodného je velmi špatně odhadnutelná, zejména v oblasti nemateriální újmy, což je překážkou pro odpovědné řízení rizik.
Špatně vedená dokumentace nesmí být polehčující okolností
Častou příčinou neúspěchu žalobce je důkazní nouze způsobená nedostatečně vedenou zdravotnickou dokumentací. České soudy se bohužel stále ještě neztotožnily s přístupem soudů rakouských či německých, které při porušení povinnosti řádně vést dokumentaci procesně trestají zdravotnická zařízení přenosem důkazního břemene (viz například Faure M., Koziol H., Cases on Medical Malpractice in Comparative Perspective, Springer, 2001). Mnozí lékaři tak mohou z hlediska předcházení právní odpovědnosti vnímat jako výhodné, pokud do zdravotnické dokumentace nezaznamenají potenciálně nepříznivé skutečnosti nebo dokumentaci dokonce ex post pozmění. Tím ale mohou zároveň uvést v omyl další zdravotníky v rámci návaznosti péče a pacient může dostat později zcela nevhodnou léčbu.
Málo četné jsou zatím bohužel též žaloby na organizační pochybení na straně zdravotnických zařízení – zanedbání prevence nosokomiálních nákaz, vzniku dekubitů či prevence pádů. Na vině je i špatná personální politika vedoucí k zaměstnávání nespolehlivých osob (dle názoru autora mohlo například v mediálně známém případě, kdy opilý lékař v pracovní době porazil v areálu nemocnice automobilem matku s dítětem, dojít k jednoznačnému vyvození odpovědnosti zaměstnance). Ojedinělé jsou i žaloby pro přetěžování pracovníků v rozporu se zákoníkem práce (pozn. aut.: přitom je dle studie publikované v časopisu JAMA pozornost lékaře trpícího nedostatkem spánku v důsledku vysoké pracovní zátěže – 80 až 90 hodin týdně – srovnatelná s pozorností lékaře s normální pracovní zátěží, který vypil tři nebo čtyři skleničky alkoholu; viz Kristen Gerencher, Sleep loss plagues medical residents, MarketWatch). Zatím též nebyla nikdy vyvozena ani odpovědnost plátců zdravotní péče vyplývající z nerovnoměrného a diskriminačního vytváření sítě poskytovatelů a z úhradových limitací nutících poskytovatele k minimalizaci péče. Zajímavou inspiraci v této souvislosti snad může poskytnout přelomové rozhodnutí z USA (Petrovich versus Share Health Plan of Illinois 1999), ve kterém se jednalo o odpovědnost plátce zdravotní péče za úhradový mechanismus, který ekonomicky nutil smluvní lékaře k minimalizaci péče. Share (plátce) platil smluvní lékaře kapitační platbou, v případě úspor na vyžádaných vyšetřeních se s nimi dělil o zisk (pozn. aut.: obdobné ustanovení lze nalézt ve četných smlouvách mezi českými zdravotními pojišťovnami a nemocnicemi z období let 2005 a 2006 pod eufemistickým názvem „regulačně‑bonifikační mechanismus“).
V popisované kauze si lékař patrně z ekonomických důvodů nevyžádal doplňující vyšetření u pacienta, u kterého bylo podezření na nádorové onemocnění; když byla správná diagnóza později jinou cestou shledána, bylo již na adekvátní léčbu příliš pozdě. Pacient kromě lékaře žaloval též plátce, právě za onen úhradový podnět k minimalizaci péče. Supreme Court of Illinois se v rozsudku ztotožnil s žalobcovou teorií „implied authority“, uznal tedy, že plátce Share vykonával pomocí úhrad nepřímou kontrolu nad medicínským rozhodováním lékaře, a proto spoluodpovídá za jeho pochybení.
Tři východiska nutných reforem
Máli být v příštích letech systém právní odpovědnosti ve zdravotnictví úspěšně reformován, je třeba respektovat tři základní skutečnosti.
Za prvé: částky odškodného nelze považovat za příčinu ztrát na bohatství společnosti; tyto ztráty vznikají již následkem nepříznivých událostí při zdravotní péči. Pro omezení těchto ztrát je tedy nutné omezit množství nepříznivých událostí, nikoli eliminovat právo na odškodnění. Nastavení systému právní odpovědnosti určuje, kdo tyto ztráty ponese. Jeli takřka nemožné dosáhnout řádného odškodnění, lze říci, že systém zdravotní péče přenáší náklady své nedokonalosti na bedra jednotlivých poškozených, respektive na úkor systému sociálního zabezpečení, v jehož záchranné síti pacienti s nekompenzovanou újmou na zdraví často končí, někdy i s osobami, které o ně pečují.
Za druhé: spravedlivý systém právní odpovědnosti by měl vycházet z principu, že odpovědnost by vždy měla sledovat rozhodovací pravomoc a možnost škodě předejít. Je spravedlivé, pokud zdravotník odpovídá za individuální léčebná pochybení v mezích své kompetence. Za chyby, které jsou spíše než individuálním pochybením způsobeny nesprávným nastavením procesů, špatnou organizací práce, chybějícím dohledem nad zaměstnanci či třeba absencí komunikace mezi jednotlivými odděleními nemocnice, by zásadně neměl odpovídat zdravotník, který je „tím posledním v řadě“ a pod jehož rukama se organizační chyba projevila; za tyto chyby by mělo odpovídat zdravotnické zařízení. Za třetí: v systému stále více využívajícím paušálního financování zdravotnických zařízení, revize poskytnuté péče, úhradových regulačních mechanismů a dalších nástrojů ekonomického tlaku na minimalizaci péče je možno tvrdit, že profesní autonomie zdravotníka a rozhodovací prostor zdravotnických zařízení jsou natolik omezeny, že odpovědnost za některé chyby nelze nadále přičítat pouze jim. Přebírajíli plátci, respektive stát do svých rukou faktickou rozhodovací pravomoc o tom, jaká péče, kde a komu bude uhrazena, ergo jaká péče bude moci být poskytnuta, měli by nést alespoň část odpovědnosti, pokud jejich rozhodnutí povedou ke škodám na zdraví pacientů. To platí jak v případě, kdy alokované prostředky zdravotnickému zařízení nestačí k poskytování moderní, kvalitní péče, na kterou má pacient právo, tak v případě, kdy úhradový mechanismus motivuje zdravotnická zařízení k poškozování pacientů péčí nadměrnou.
Mnohamilionová odškodnění zpravidla nejsou cílem
Reforma systému právní odpovědnosti by měla vycházet z přání a potřeb těch, kterým má sloužit. Mnozí potenciální žalobci by dali přednost vstřícnému a otevřenému jednání, ve kterém by byla uznána chyba, vysvětleny její příčiny a popsány kroky podniknuté k tomu, aby se něco podobného již dalším pacientům nestalo. V případě, že poškozený nebo jeho rodina požadují materiální odškodnění, často by dali přednost částce vyplacené okamžitě, byť i v omezené výši, před nejistotou vysokého odškodného po několika letech soudních sporů. Žádoucí může být i poskytnutí nepeněžního plnění, například pomoc s péčí o postiženého.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2007, strana B5
Zdroj: