Odborníci jsou k renální denervaci zdrženliví
Renální denervace (RDN) se v posledních několika letech stala velmi diskutovanou metodou léčby hypertenze, kterou není možné účinně kontrolovat farmakologicky. Proto není divu, že na kongresu se této problematice věnoval celý blok přednášek.
Připomeňme, že bouřlivé a nekontrolované rozšíření této metody, jejíž podstatou je radiofrekvenční ablace sympatických nervových vláken ve stěně renální arterie s cílem redukovat sympatickou aktivitu a tím snížit krevní tlak u pacientů s terapeuticky rezistentní hypertenzí, měly na svědomí dvě malé pilotní studie Symplicity HTN‑1 a 2. Obě studie ukázaly až neuvěřitelný pokles jak systolického, tak i diastolického krevního tlaku o desítky mm Hg. Randomizované srovnání invazivního přístupu s podáváním farmakoterapie však nabídla pouze druhá z uvedených studií, která navíc byla kritizována kvůli řadě nedostatků, především malému počtu pacientů. Také se nebrala v úvahu kontrola compliance nemocných k farmakologické léčbě a nebylo jasné, zda pacienti byli dostatečně vyšetřeni k vyloučení sekundární hypertenze. Proto Česká společnost pro hypertenzi již v roce 2012 zaujala k provádění renálních denervací spíše zdrženlivé stanovisko.
Velké očekávání se následně soustředilo na multicentrickou, prospektivní, zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii Symplicity HTN‑3, která byla v 87 klinických centrech USA zahájena v roce 2011 s celkovým počtem 535 osob s rezistentní hypertenzí, z nichž třetina byla randomizována ke klamavé proceduře, při níž jim byla sice provedena renální arteriografie, ale bez radiofrekvenční denervace. Tato skupina sloužila jako kontrolní. U zbývajících dvou třetin nemocných byla provedena skutečná renální denervace.
Výsledky této studie byly zveřejněny v letošním roce a nepochybně velmi zbrzdí nekontrolovaný a bouřlivý rozvoj tohoto nefarmakologického léčebného postupu. Renální denervace totiž neměla na krevní tlak větší účinek než klamavá procedura. Svým aktualizovaným stanoviskem na ně zareagovala i Česká společnost pro hypertenzi s tím, že v současné době není žádný důvod k zavádění renální denervace do rutinní klinické praxe.
V České republice byla metoda renální denervace zavedena na několika pracovištích a výkony byly prováděny většinou v rámci klinických studií, z nich byla nejdůležitější studie PRAGUE‑15. V této otevřené, prospektivní, randomizované, multicentrické studii se srovnával účinek RDN (katetry Symplicity) s intenzifikovanou medikamentózní léčbou včetně spironolaktonu (pokud byl tolerován) u pacientů s rezistentní hypertenzí.
Výsledky studie PRAGUE‑15
Předběžné šestiměsíční výsledky na kongresu v Mariánských Lázních prezentoval prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Celkem se studie účastnilo 106 osob (52 s provedenou denervací, 54 jen konzervativně léčených) a primárním cílovým ukazatelem studie byla změna hodnot systolického a diastolického krevního tlaku získaného pomocí 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku po šesti měsících léčby. Po zveřejnění výsledků studie Symplicity HTN‑3 byla studie předčasně ukončena.
Výsledky studie PRAGUE‑15 prokázaly, že jak u pacientů po denervaci, tak ve skupině s intenzifikovanou antihypertenzní léčbou došlo po šesti měsících k významnému poklesu systolického i diastolického tlaku, ovšem rozdíly mezi oběma skupinami nebyly statisticky signifikantní. Srovnatelný pokles bez signifikantních rozdílů mezi oběma skupinami byl podle prof. Widimského po šesti měsících zaznamenán také při 24hodinovém monitorování krevního tlaku. Po šesti měsících nebyly zaznamenány žádné velké rozdíly mezi oběma skupinami ani v průměrném denním, ani v nočním krevním tlaku. Společným fenoménem, který se objevuje napříč studiemi testujícími účinnost renální denervace a byl patrný i ve studii PRAGUE‑15, je obrovská variabilita antihypertenzního účinku u pacientů, kteří jednak používají různé kombinační strategie léčby, ale platí to i pro denervované pacienty. „Zdá se tedy, i na základě výsledků naší studie, že renální denervace nemá lepší antihypertenzní účinnost než farmakologická léčba u nemocných s pravou rezistentní hypertenzí, a proto by měla být zvažována pouze v případech nedostatečného účinku farmakologické antihypertenzní terapie v případě pravé rezistence, potvrzení dobré compliance k léčbě a po vyloučení sekundární hypertenze,“ uzavírá prof. Widimský.
Zdroj: Medical Tribune