Od vstupu siltuximabu do klinické praxe jsme neztratili žádného pacienta
Rumunsko je vnímáno jako země, jejíž zdravotnictví a přístup k inovativním přípravkům nedosahuje standardů EU. Existují však léky, které toto pravidlo nepotvrzují. Konkrétně jde o siltuximab (Sylvant), který je v Rumunsku hrazen z veřejného zdravotního pojištění a pro diagnostikované pacienty s idiopatickou multicentrickou Castlemanovou chorobou (iMCD) dostupný. To říká v rozhovoru pro Medicínu po promoci hematoonkolog Ciprian Tomuleasa z Ion Chiricuta Oncology Institute v Cluj Napoca.
- Prosím, mohl byste představit kliniku, kde své pacienty léčíte?
V současné době léčíme pacienty s Castlemanovou chorobou na hematologickém oddělení v Ion Chiricuta Oncology Institute v Cluj Napoca, v jednom z nejvýznamnějších referenčních onkologických center v Rumunsku.
- Jak dlouho se věnujete medicíně a léčbě pacientů s idiopatickou multicentrickou Castlemanovou chorobou?
Jsem ošetřujícím lékařem v oboru klinická hematologie sedm let a již pět let léčím pacienty s Castlemanovou chorobou.
- Jaká je u vás situace s diagnostikou Castlemanovy choroby?
Mnoho pacientů je diagnostikováno pozdě; toto onemocnění je nedostatečně diagnostikováno. Ti, kteří jsou diagnostikováni, dostávají nyní vynikající léčbu s neuvěřitelně dobrými výsledky.
- V Evropské unii existuje velmi málo studií prevalence iMCD. Jak je tomu v Rumunsku?
V současné době u nás neprobíhá žádná klinická studie u Castlemanovy choroby, i když bychom rádi brzy zahájili akademickou studii.
- Jak stanovujete diagnózu iMCD?
Diagnóza je většinou založena na práci zkušených patologů. Naštěstí máme v Cluj Napoca vynikající histopatology.
- Jak spolupracujete s patology, případně s kterými dalšími lékařskými specializacemi, při stanovení diagnózy?
Je to spolupráce, která musí fungovat nejen u Castlemana, ale je tomu tak u všech hematologických poruch s cílem, aby se pro tyto pacienty nastavila nejlepší dostupná terapie.
- Jaké léky jste používali dříve, než se k vám dostal siltuximab (Sylvant)?
Před siltuximabem byla terapie většinou založena na klasické chemoterapii s omezenými výsledky. Výsledky léčby Castlemanovy choroby byly tehdy špatné.
- Jak změnil situaci pacientů s iMCD příchod siltuximabu?
Siltuximab je molekula, která skutečně změnila prognózu těchto pacientů. Od zavedení siltuximabu do léčby iMCD se situace dramaticky zlepšila a můžeme s hrdostí říci, že od schválení jeho úhrady jsme ještě neztratili jediného pacienta.
- Kolik pacientů s iMCD je ve vaší péči a jak se jejich onemocnění vyvíjí při současné léčbě?
V současné době jsme referenčním centrem pro náš region a počet našich diagnostikovaných pacientů s Castlemanovou chorobou stoupá.
- Je siltuximab v Rumunsku hrazen ze zdravotního pojištění?
Ano, máme velké štěstí, že tento léčivý přípravek je hrazený.
- Dostávají siltuximab všichni pacienti, pro které je indikován?
Ano, pokud jsou splněna všechna kritéria pro zahájení terapie.
O Castlemanově chorobě
Onemocnění nese název po americkém patologovi Benjaminu Castlemanovi z Massachusetts, který je popsal v roce 1956.1 Castlemanova choroba (CD) zahrnuje skupinu nejméně čtyř proliferativních lymfadenopatií, které mají podobné spektrum charakteristických histopatologických rysů, ale liší se etiologií, klinickým obrazem, léčebnými postupy a prognózou.2–4
Castlemanova choroba může být unicentrická nebo multicentrická.
Unicentrická CD (zvětšená je jedna uzlina nebo nízký počet uzlin v jedné lokalizaci) je zpravidla bez příznaků nebo má mírné útlakové symptomy. Chirurgická resekce bývá kurativní a prognóza pacientů velmi dobrá. U neresekovatelných případů se zánětlivými projevy připadá do úvahy anti‑IL‑6 terapie (siltuximab), při útlakové symptomatologii lze zvážit farmakoterapii (rituximab, kortikosteroidy), radioterapii či embolizaci.5
Multicentrická CD má další podskupiny:
- idiopatická MCD (iMCD),
- MCD asociovaná s lidským herpes virem 8 (HHV8) (HHV8‑MCD),
- MCD asociovaná s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatií, monoklonální expanzí plazmatických buněk, kožními změnami (POEMS; POEMS‑MCD).
U iMCD lze dále rozlišit:
- iMCD asociovaná s trombocytopenií, ascitem, fibrózou, renální dysfunkcí, organomegalií (TAFRO; iMCD‑TAFRO),
- iMCD – jinak nespecifikované (iMCD‑NOS).2–4
Idiopatická multicentrická forma Castlemanovy choroby (iMCD)
Jde o specifickou formu CD, která tvoří 30–60 % MCD.3 Epidemiologická data z České republiky nejsou k dispozici. Podle nově provedené analýzy provedené ve Spojených státech amerických je odhadovaná roční incidence 3,4 případu na milion obyvatel a prevalence a 6,9 případu na milion obyvatel.6 To znamená, že v ČR by ročně mohlo být diagnostikováno kolem 35 případů iMCD a prevalence by mohla činit asi 80 jedinců s iMCD.
Klíčovou roli u rozvoje akutního hyperinflamatorního stavu hraje interleukin 6 (IL‑6). Příčina jeho zvýšené produkce je nejasná. Virový původ se nezdá být pravděpodobný. Autoprotilátky jsou přítomny u přibližně 25 % pacientů s iMCD. Často jsou nalézány polymorfismy receptoru pro IL‑6. Existují také důkazy pro neoplastickou etiologii se zvýšeným rizikem hematologických malignit a klinicko‑patologickou podobností s Hodgkinovým lymfomem a myelofibrózou. Monoklonální plazmatické buňky pak patří k obrazu syndromu POEMS (multifokální osteosklerotický plazmocytom s polyneuropatií).2
Klinický průběh iMCD může být od velmi mírného flu‑like až po život ohrožující sepsis‑like. Idiopatická MCD může postihnout jakýkoli orgán a může vést k fatálnímu multiorgánovému selhání; neléčená iMCD má 35% pětiletou mortalitu, do 10 let zemře 60 % pacientů s iMCD [3]. Na iMCD je nutné myslet u nevysvětlitelných lymfadenopatií, které mohou být provázeny celkovými příznaky (noční pocení, teplota nad 38 °C, únava, splenomegalie a/nebo hepatomegalie, retence tekutin: otoky, ascites, pleurální/perikardiální výpotek, eruptivní hemangiomatóza nebo folikulární léze: lymfocytární intersticiální pneumonie).5
Diagnóza není podle histopatologů snadná. Bioptické vzorky bývají popsány jako nespecifická zánětlivá lymfoproliferace, proto bývá nutná opakovaná konzultace klinických lékařů a patologů. Ke stanovení diagnózy MCD přispěje PET/CT nebo PET/MRI s 18F fludeoxyglukózou, kdy se radioaktivní kontrast akumuluje v postižených uzlinách a tak se ozřejmí rozsah postižení.
Základním pravidlem je reference pacienta (i s podezřením na CD) do specializovaného centra.
Literatura
- Castleman B, et al. Localized mediastinal lymph‑node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956;9:645–858.
- Dispensieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease. Blood 2020;135:1353–1364.
- Fajgenbaum DC, et al. International, evidence‑based consensus diagnostic for HHV‑8–negative/idiopathic multicentric Castleman disease. Blood 2017;129;1646–1657. doi:10.1182/blood‑2016‑10‑746933 originally published online January 13. 2017
- Van Rhee, et al. International, evidence‑based consensus treatment guidelines for idiopathic multicentric Castleman disease. Blood 2018;132:2115–2124.
- Van Rhee F, et al. International evidence‑based consensus diagnostic and treatment guidelines for unicentric Castleman disease. Blood Adv 2020;4: 6039–6050.
- Mukherjee S, et al. Epidemiology and treatment patterns of idiopathic multicentric Castleman disease in the era of IL‑6–directed therapy. Blood Adv 2022;6:359–367.