Od prevence aterosklerózy po moderní léčbu

Před koncem minulého roku (6. až 8. prosince) se ve Špindlerově Mlýně konal 16. kongres o ateroskleróze, pořádaný Českou společností pro aterosklerózu (ČSAT). Na odborném programu se letos podílela Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, která připravila pro účastníky velmi pozitivně hodnocený blok o prevenci a moderní léčbě cévních mozkových příhod.

Organizátoři připravili odborný program, zaměřený na léčbu vedoucí ke snižování KV rizika, na kardiometabolické riziko, nebo na interaktivní kazuistiky popisující léčbu složitých pacientů. Zajímavý byl také vysoce odborný blok o patofyziologii aterosklerózy, v jehož rámci bylo představeno několik českých originálních prací, nebo sobotní blok hot lines, komentovaných výsledků nových studií. Bylo vystaveno celkem 42 posterů. ČSAT se může pochlubit i tím, že u příležitosti jejího kongresu bylo vydáno supplementum časopisu Neuroendocrinology Letters obsahující 20 příspěvků s tematikou diagnostiky a léčby aterosklerózy. Supplementum je volně k dispozici v elektronické podobě na stránkách ČSAT www.athero.cz. Dlužno dodat, že letošní kongres ve Špindlerově Mlýně byl prvním ročníkem pod vedením nového předsedy ČSAT, doc. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Docent Vrablík vystřídal na postu profesora Richarda Češku, který ČSAT v roce 1995 založil a který stále vede Českou internistickou společnost ČLS JEP.

Léčba dyslipidémií kyselinou nikotinovou: pro a proti

Kyselina nikotinová (niacin) má dlouhou historii a je to vůbec první hypolipidemikum, které bylo posléze téměř opuštěno pro, sice benigní, ale poměrně častý a nepříjemný nežádoucí účinek zvaný flush (záchvatovité zčervenání). Dnes je niacin zpět na scéně ve vylepšené a dobře tolerované formě. Jak uvedl MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D., výsledky studie AIM‑HIGH nastolily otázku, zda je niacin prospěšný, nebo škodlivý. Niacin podstatně snižuje triglyceridy (o cca 20 %) a je jasným favoritem při zvyšování HDL cholesterolu (také o přibližně 20 %) a jako jediné hypolipidemikum snižuje koncentrace lipoproteinu (a) (mechanismus tohoto účinku není dosud přesně objasněn). Co se týče nežádoucích účinků, s problémem flushe se niacin vypořádal jednak díky formě postupného uvolňování a jednak především díky kombinaci s laropiprantem (inhibitorem prostaglandinových receptorů). Autor popsal výsledky pěti klinických studií, které hodnotily vliv niacinu na intimomediální tloušťku ve srovnání s placebem: „Na základě výsledků těchto studií lze říci, že niacin prokázal příznivé účinky na regresi aterosklerózy.“ Co se týče studií hodnotících klinické ukazatele, za zmínku stojí především Coronary Drug Project, která sledovala primárně výskyt celkové mortality u pacientů užívajících poměrně vysoké dávky niacinu nebo placebo. Z hlediska primárního endpointu studie nejprve nevyšla, ovšem prodloužené sledování, už bez aktivní léčby, prokázalo u niacinové skupiny významné snížení celkové mortality o 11 procent. Bylo také zjištěno signifikantní snížení rizika nefatálních příhod. Podstatně novější studie s niacinem, AIM‑HIGH, byla loni předčasně ukončena, protože nebyla prokázána dostatečná účinnost sledované léčby a současně byl zaznamenán vyšší výskyt ischemických CMP u aktivně léčených pacientů. Studie AIM‑HIGH byla kritizována za složitý design, kdy pacienti byli léčeni placebem nebo niacinem na pozadí statinové léčby a dávkování simvastatinu bylo titrováno podle hodnot LDL cholesterolu. Pacienti na placebu tak měli často vyšší dávky statinu než aktivní větev, častěji jim byl také přidáván ezetimib. Niacin, ač byl kvůli zvolenému designu studie „handicapován“ oproti placebové skupině, na lipidový profil účinkoval dobře. Nebylo nicméně dosaženo primárního cíle a zvýšený výskyt ischemických CMP dosáhl téměř statické významnosti. Studie tak vyvolala mnoho otázek a nejasností. Závěr doktora Štulce by šel shrnout přibližně takto: „Srovnáme‑li niacin s fibráty, o fibrátech toho jistě víme víc, a ačkoli není jejich účinek nijak výrazný, známe skupiny pacientů, kteří z léčby fibráty profitují. O niacinu víme podstatně méně a výsledky studií nejsou zcela konzistentní. Pro niacin hovoří skvělé lipidové účinky a neproblematické spektrum nežádoucích účinků. Pokud jde o kardiovaskulární efekt niacinu, zásadní výsledky by měla přinést studie HPS2‑THRIVE.“ MUDr. Jan Piťha v diskusi připomněl, že ve studii Coronary Drug Project z léčby niacinem profitovali (co se týče výskytu nefatálních infarktů myokardu) i rizikoví pacienti se zhoršeným glykemickým profilem. Biochemický efekt se tedy nemusí vždy překrývat s klinickým. (Pozn. red.: Koncem roku 2012 bylo publikováno tiskové prohlášení sponzora studie HPS‑THRIVE, z nějž vyplývá, že studie neprokázala benefit přidání kombinace niacin/laropiprant k terapii nemocných v sekundární prevenci léčených statinem k velmi nízké koncentraci LDL cholesterolu < 2 mmol/l.)

Účinek koenzymu Q10 na statinovou myopatii

Jen v Česku v současnosti užívá statiny zhruba 800 000 osob. Téměř každý pacient se zvýšeným KV rizikem z léčby statiny profituje a z klinické praxe vyplývá, že naprostá většina pacientů statiny dobře snáší. Přesto nelze nežádoucí účinky statinů zcela opominout. MUDr. Lukáš Zlatohlávek, Ph.D., na 16. kongresu o ateroskleróze představil výsledky studie z pracoviště III. interní kliniky VFN v Praze, která zkoumala účinky podání koenzymu Q10 pacientům se symptomatickou statinovou myopatií (SM). Etiopatogeneze SM není dosud zcela vysvětlená a jasno není ani v prevalenci SM. Podle randomizovaných studií se pohybuje mezi 9 až 20 %, více uznávaným rozmezím je však 1 až 5 procent. L. Zlatohlávek a kol. podávali redukovaný koenzym Q10 (ubiqinon) v dávce 30 mg 2× denně 28 pacientům se symptomatickou SM, kteří byli léčeni různými druhy a dávkami statinů. Svalové obtíže byly hodnoceny subjektivně pomocí desetibodové škály, a to před začátkem léčby koenzymem Q10 a ve třetím a šestém měsíci léčby. Po půl roce sledování, během něhož nebyly pacientům měněny dávky statinů ani jejich druh, bylo konstatováno, že u pacientů došlo k signifikantnímu snížení svalové bolesti a senzitivity. Svalová bolest poklesla v průměru o 53,8 % (p < 0,0001) a svalová slabost o 44,4 % (p < 0,0001). Po šesti měsících léčby se hodnoty koenzymu Q10 v séru zvýšily průměrně o více než 194 % (z 0,903 μg/ml na 2,66 μg/ml; p < 0,0001), hodnoty kreatinkinázy byly interindividuálně velmi variabilní, u jednotlivců však během léčby nedocházelo k významným změnám koncentrací kreatinkinázy. Autoři podotýkají, že ačkoli jejich práce nebyla placebem kontrolovaná a zahrnovala jen malý vzorek pacientů, její výsledky potvrzují pozitivní účinky koenzymu Q10 na svalové nežádoucí účinky statinů zjištěné již dříve v jiných studiích.

Význam viscerálního tuku a metody jeho měření

Tak znělo téma přednášky vědeckého sekretáře České obezitologické společnosti prim. MUDr. Petra Suchardy, CSc., který považuje zvětšený obvod pasu za kruciální kritérium metabolického syndromu. Viscerálnímu (intraperitoneálnímu) tuku je v souvislosti s metabolickými komplikacemi obezity věnována zvýšená pozornost přibližně od 70. let minulého století, nicméně akumulace tuku v útrobách byla anatomicky popsána už před 250 lety. Viscerální tuk tvoří za normálních podmínek kolem 10 % celkového množství tělesného tuku, jak ale uvedl prim. Sucharda, měření objemu (absolutního množství) viscerálního tuku může být u pacientů nahrazeno hodnocením jeho plochy. Zajímavé je například také zjištění, že body mass index koreluje s viscerálním tukem mnohem méně těsně než s podkožním tukem nebo že s kardiovaskulárním rizikem lépe než množství viscerálního tuku koreluje množství jaterního tuku, tedy jaterní steatóza. Zlatým standardem měření viscerálního tuku je CT, rychlou a dobře dostupnou metodu jeho měření však představuje ultrasonografie. V současnosti se rozvíjejí i programy pro dvojenergiovou absorpciometrii, bioimpedanční metody atd. Recentně byly publikovány informace o obnovení tzv. portální teorie, podle níž nejen volné mastné kyseliny, ale pravděpodobně i prozánětlivé cytokiny a adipokiny drénované do jater hrají roli v tom, že množství viscerálního tuku koreluje s KV rizikem.

Cévní mozkové příhody nejsou okrajový problém

Prim. MUDr. Aleš Tomek z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole v bloku organizovaném hostující Cerebrovaskulární sekcí ČNS ČLS JEP zdůraznil, že cévní mozkové příhody jsou v Česku třetí nejčastější příčinou úmrtí, denně u nás (dle ÚZIS) v důsledku CMP zemře 32 osob, v roce 2010 to bylo skoro 107 000 osob (celkově zemře zhruba jedna čtvrtina pacientů hospitalizovaných pro CMP). V posledních deseti letech se výskyt CMP u nás významně nesnížil (ale ani nezvýšil), vyspělé země EU jsou na tom lépe, a to i co se týče mortality. Poměrně nedávno se začala vytvářet specializovaná síť iktových center, celkem v České republice nyní existuje 10 komplexních cerebrovaskulárních center (KCC) a 23 iktových center (IC) vzniklých v první vlně (v druhé vlně bude vznikat dalších dvanáct). Nově navržená triáž pacientů s CMP je založená na zhodnocení příznaků. Hlavní příznaky shrnuje akronym FAST (FACE, ARM, SPEECH TEST), přičemž stačí, aby byl u postiženého přítomen jeden z těchto hlavních příznaků. Dále musejí být přítomny dva vedlejší příznaky, mezi které patří hlavně porucha vědomí, porucha čití (hemihypestezie), setřelá řeč (dysartrie), výpadek poloviny zorného pole, dvojité vidění (diplopie), prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy, ztuhlost (opozice) šíje, závratě s nauzeou či zvracením. „První pomoc v případě vzniku cévní mozkové příhody se omezuje na cíl dovézt pacienta co nejrychleji živého na správné místo,“ zdůrazňuje prim. Tomek. Návrh nové triáže uvádí, že do osmi hodin od prvních příznaků by měl být pacient dovezen do KCC, do 8 až 24 hodin do nejbližšího IC nebo KCC, nad 24 hodin se postupuje podle lokálních zvyklostí. Čas hraje v případě léčby CMP zásadní roli (time is brain). Každou minutu totiž v ischemické oblasti odumírá až 1 900 000 neuronů. Důležitost času byla doložena i na výpočtu NNT (number needed to treat). Počet NNT roste s časem – zatímco v devadesáté minutě jsou to dvě osoby, v 270. je to už 14. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) je neprávem považovaná za méně závažnou příhodu, prim. Tomek zdůraznil, že prognostická závažnost TIA je srovnatelná s dokonanou CMP, a má být proto dořešena urgentně. Až 35 % pacientů s TIA má změny na mozku zaznamenané magnetickou rezonancí (DWI MR) a až v 23 % se TIA stává „poslíčkem“ CMP (17 % pacientů má TIA v den iktu, 9 % den před iktem a 43 % v týdnu před iktem). Jedinou kauzální terapii CMP představuje reperfuze, především intravenózní trombolýzou (IVT) nebo může jít o mechanickou reperfuzi. Reperfuze brání dalšímu odumírání mozkové tkáně. Indikací IVT je CT nebo MR mozku bez hemoragie, doba max. 4,5 hodiny od počátku příznaků a nejméně 30 minut trvání příznaků. Prim. Tomek také doplňuje: „Byla prolomena kontraindikace daná věkem. Dnes víme, že z IVT profitují všechny věkové skupiny.“ Počet pacientů, kteří v ČR podstoupí IVT, kontinuálně narůstá, v tomto směru si Česko oproti jiným zemím střední a východní Evropy vede více než výborně. Pokud doba od prvních příznaků překročí 4,5 hodiny, přicházejí na řadu mechanické postupy, intraarteriální trombolýza, ultrazvuk, laser či jejich vzájemné kombinace. IVT je kontraindikována u pacientů s antikoagulační léčbou, je však možné u nich provést mechanickou rekanalizaci v KCC.

Sekundární prevence CMP

Sekundární prevence CMP byla tématem samostatné přednášky prim. Tomka. Zabránit recidivě iktu je důležité, neboť mortalita při recidivě může být až 40 procent. Sekundární prevence má začínat hned v prvních minutách prvního iktu a základem je správná stratifikace pacientů. Kolem 30 % případů tvoří ikty kardioembolické, 30 % ikty tzv. kryptogenní, 15 % ikty vzniklé v důsledku aterosklerózy velkých tepen a ostatní ikty jdou na vrub nemoci malých tepen. Obecně nejvyšší riziko recidivy mají nemocní s kardioembolickou CMP, roli hraje i čas – pacienti s nemocí velkých tepen recidivují v prvním čtvrtroce až v 19 procentech. Magnetická rezonance pomáhá určit rozsah, lokalizaci a tvar postižení a etiologii CMP. „Dnes se rozvíjí koncept opakovaného snímkování jedenkrát ročně, který umožňuje detekovat tiché ikty u pacientů v sekundární prevenci a upravovat léčbu,“ řekl prim. Tomek. K vyšetření stavu tepenného řečiště po CMP se provádí ultrazvuk extra‑ a intrakraniálních tepen nebo pro lepší přehled angiografie či CT. Srdce se vyšetřuje pomocí jícnového echa a pacientům by měl být aspoň 48 hodin po CMP monitorován srdeční rytmus. Součástí péče o pacienta po iktu je samozřejmě také standardní vyšetření přítomnosti koagulopatií a rizikových faktorů aterosklerózy.

Antiagregovat nebo antikoagulovat?

Antitrombotická léčba je základem sekundární prevence u pacientů po CMP, podle prim. Tomka lze zjednodušeně říci, že pacienti po kardioembolické CMP mají být vždy antikoagulováni a ostatní by měli dostat antiagregační léčbu. Ve farmakoterapii není mnoho nového, obecně vzato pacienti s aterosklerózou velkých tepen a kardiálními komorbiditami typu ICHS více profitují z antiagregace klopidogrelem, zatímco duální terapie aspirinem a dipyridamolem je vhodná při nemoci malých tepen a u diabetiků. Duální léčba acetylsalicylovou kyselinou a klopidogrelem je leaderem v kardiologii, u neurologických pacientů je však příliš riziková z pohledu intrakraniálních krvácení a používá se jen ve specifických případech (např. u pacientů s intrakraniální stenózou a vysokým rizikem recidivy CMP). Nové léky prasugrel a vorapaxar jsou u osob po CMP kontraindikované, tikagrelor pak představuje specifickou možnost na pomezí, kterou lze využít v případě selhání indikované léčby. Co se týče antikoagulancií, v prevenci kardioembolismu se na pomyslných miskách vah ocitá warfarin a moderní antikoagulancia. Jak ukázala studie RE‑LY z roku 2009, dabigatran v dávce 150 mg snížil riziko CMP nebo systémové embolie v primární a sekundární prevenci až o 35 % a jednoznačně výhodné je i to, že ve srovnání s warfarinem signifikantně snižuje riziko intrakraniálního krvácení a mortality v jeho důsledku. Zvláště významná u nemocných po CMP je intervence hypertenze a léčba statiny. Statiny významně redukují vznik fatálních i nefatálních CMP u pacientů se všemi podtypy iktů. „Snažíme se proto podávat všem pacientům vysoké dávky statinů, u nichž je důležitý i jejich pleiotropní efekt – i když pacienti léčení statiny dostanou iktus, jeho průběh je méně závažný a méně často končí fatálně. Pacienti mají lepší klinické výsledky,“ zdůraznil prim. Tomek. U pacientů, kteří po ischemické CMP prodělali iktus hemoragický, by měly být statiny bez přerušení podávány ještě jeden až tři měsíce po příhodě a dále je vhodné postupovat dle etiologie krvácení.

Očkování proti ateroskleróze se stává realitou

Profesor MUDr. Vladimír Bláha, CSc., z III. interní gerontologické a metabolické kliniky FN v Hradci Králové věnoval svou přednášku v sekci hot lines v současnosti snad nejnadějnější nové lékové skupině snižující LDL cholesterol, inhibitorům PCSK‑9. Příběh této lékové skupiny je velice dynamický – v roce 2003 byl u dvou žen s velmi nízkými koncentracemi LDL cholesterolu popsán gen, který kóduje PCSK‑9 čili enzym zvaný proprotein konvertáza subtilisin/keksin typ 9. V létě 2012 pak byla publikována studie fáze I s blokátorem PCSK‑9 a na podzim vyšly výsledky série čtyř studií fáze II a jedné studie v klinické fázi III. PCSK‑9 je bílkovina produkovaná hepatocyty a částečně také enterocyty, která se váže na LDL receptory a umožňuje jejich degradaci lyzozomy. Inhibicí PCSK‑9 zjednodušeně dochází k tomu, že LDL receptory nepodléhají degradaci a jejich část se může vracet po internalizaci do cytoplazmy zpět na buněčnou membránu povrchu hepatocytů a znovu vychytávat LDL částice. Podle profesora Bláhy nebyly u lidí dosud zjištěny nežádoucí účinky blokády PCSK‑9, při experimentech u myší však blokáda PCSK‑9 vyvolala hypertrofii adipocytů, která v kombinaci s léčbou statiny vedla k cytotoxickému poškození pankreatu. Může také docházet k blokádě sodíkového kanálu, zvýšené reabsorpci natria a následnému vzniku hypertenze. Možností, jak inhibovat PCSK‑9, je několik, v současnosti se nejslibněji jeví lidské či jiné monoklonální protilátky proti PCSK‑9. Prof. Bláha se podrobněji zmínil právě o čtyřech studiích fáze II, jejichž vzájemně konzistentní výsledky byly poprvé představeny loni na kongresu American Heart Association. Studie GAUSS byla provedena u 160 pacientů netolerujících statiny, kteří byli randomizovaně rozděleni k léčbě třemi různými dávkami inhibitoru PCSK‑9 s názvem AMG‑145 (subkutánní injekce podávaná jednou za čtyři týdny), ke kombinaci AMG‑145 s ezetimibem 10 mg denně nebo k léčbě ezetimibem samotným. Léčba inhibitory PCSK‑9 byla spojena s velkou redukcí LDL cholesterolu, nejlepších výsledků pak bylo dosaženo kombinací AMG‑45 s ezetimibem (v závislosti na dávce došlo ke snížení koncentrace LDL cholesterolu až o 63 %). Nežádoucí účinky testované léčby byly nevýznamné, myalgie se objevovala jen u malého počtu nemocných. Druhou studií s AMG‑145 byla studie RUTHERFORD, provedená u heterozygotů familiární hypercholesterolémie. Pacienti užívající statiny, ale se stále vysokými hodnotami LDL cholesterolu, byli randomizováni k jedné ze dvou dávek AMG‑145 podávané jednou měsíčně po dobu čtvrt roku nebo k placebu. Bylo dosaženo podobných pozitivních výsledků jako ve studii GAUSS, navíc bylo pozorováno také snížení triglyceridů a lipoproteinu (a). Studie LAPLACE‑TIMI 57 a MENDEL přidaly ke zkušenostem s inhibitorem PCSK‑9 výsledky u dalšího tisíce nemocných a dosáhly podobně robustních výsledků jako dvě výše citované práce – koncentrace LDL cholesterolu se snížily o 50 až 60 procent. Svůj inhibitor PCSK‑9 s názvem RN‑316 v druhé fázi klinického zkoušení úspěšně testuje také společnost Pfizer. Společnosti Sanofi a Regeneron již na konci roku 2012 ohlásily zahájení ODDYSSEY Outcomes, studie třetí fáze, jež se chystá zahrnout ambiciózní počet cca 18 000 pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) a zvýšenými hodnotami LDL cholesterolu. Pacientům bude podáván subkutánně inhibitor PCSK‑9 jako přídatná léčba k maximálním dávkám statinů a bude sledován vliv této terapie na výskyt kardiovaskulárních příhod. „Inhibitory PCSK‑9 se jeví jako velmi slibná skupina, která v klinickém testování postupuje rychle kupředu. Cílovou skupinou pro tuto léčbu budou pacienti netolerující statiny, heterozygotní a pravděpodobně též homozygotní nemocní s familární hypercholesterolémií a osoby s vysokým rizikem, u nichž se nedaří dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu aktuálně dostupnými způsoby,“ uzavřel prof. Bláha.

Trápení s trapiby

Zatímco inhibitory PCSK‑9 kráčejí slibně ke svému cíli v ovlivňování lipidového spektra, takzvané trapiby, inhibitory CETP (cholesterylester transfer proteinu), dosud nenaplnily očekávání vědců, a dokonce přinesly řadu závažných otázek, které problematizují nastolený koncept HDL cholesterolu. Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., situaci komentoval v souvislosti s výsledky předčasně ukončené studie dal‑OUTCOMES. Trapiby mají ovlivňovat metabolismus inhibicí přenosu triglyceridů a cholesterolových esterů mezi lipoproteinovými částicemi. To má za následek masivní zvýšení koncentrace HDL. U vůbec první účinné látky, torcetrapibu, se nepotvrdil pozitivní vliv na kardiovaskulární výsledky pacientů. Za příčinu byl označen nežádoucí účinek torcetrapibu na krevní tlak – šlo o tzv. off‑target efekt cestou ovlivnění mineralokortikoidní osy (RAAS). Dalcetrapib, který již RAAS negativně neovlivňoval, byl testován v morbiditně‑mortalitní studii dal‑OUTCOMES u cca 16 000 pacientů po akutním koronárním syndromu. Sice zvýšil koncentrace HDL cholesterolu o přibližně 25 %, ale nepřinesl změnu v primárních sledovaných ukazatelích ve srovnání s placebem. „Neexistovala souvislost mezi HDL cholesterolem a kardiovaskulárními onemocněními podmíněnými aterosklerózou. Zdá se tedy, že HDL má opravdu mnohotvárné funkce nejen v procesu aterogeneze a je těžké určit, které HDL částice jsou ty spojené se snížením rizika kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod,“ komentoval výsledky doc. Vrablík. Dalcetrapib sice navýšil množství HDL částic, ale pacienti měli ve srovnání s placebem také o něco vyšší krevní tlak a vyšší hodnoty CRP poukazující na vystupňování systémového zánětu, který je podstatou aterosklerózy. V současnosti běží velké studie REVEAL a ACCELERATE s anacetrapibem a evacetrapibem, které mají mimo jiné nižší afinitu k CETP než dalcetrapib. Docent Vrablík je přesto skeptický: „Nevidím důvody k optimismu. Myslím si, že trapiby nemohou ovlivňovat vše kolem HDL pozitivně. HDL částice doslova nabitá cholesterolem asi nemůže plnit všechny své funkce tak, jak má. Navíc se zdá, že HDL cholesterol není optimální marker mnohotvárné funkce HDL částic.“

Léčba hypertenze u pacientů s diabetem je stále aktuální téma

I proto si tato problematika získala prostor v programu 16. kongresu o ateroskleróze. Profesorka Hana Rosolová z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky FN v Plzni v rámci sekce hot lines představila výsledky studie TEAMSTA Diabetes, která měla za cíl zjistit, zda je u pacientů s diabetem 2. typu kombinační léčba telmisartanem a amlodipinem superiorní vůči monoterapii amlodipinem. Do této randomizované, dvojitě zaslepené studie byli zařazeni pacienti s hypertenzí prvního až druhého stupně (tj. se systolickým TK 141 až 179 mm Hg) a diabetem 2. typu ve věku 18 let a více. Po týdení wash‑out periodě bylo pacientům podáváno dva týdny placebo, po němž následovalo zaslepené titrování studijní léčby k cílovým dávkám: amlodipinu 10 mg a telmisartanu 80 mg. Aktivní léčba trvala celkem osm týdnů. Cílová hodnota TK byla stanovena na 140/90 mm Hg. Na konci osmého týdne se ukázalo, že kombinační léčba byla ve snižování TK učinnější než monoterapie amlodipinem. Signifikantní rozdíl byl zjištěn už na konci prvního týdne léčby. V rameni s kombinovanou léčbou dosáhlo cílových hodnot sTK 73 % pacientů a průměrné hodnoty sTK zjištěné ambulantním monitorováním TK se pohybovaly celkově níže u pacientů s kombinovanou terapií. „Byl zachován cirkadiánní rytmus krevního tlaku, a co je důležité, kombinační terapie udržovala ranní hodnoty systolického tlaku nižší, což je zvláště žádoucí z hlediska prevence infarktů myokardu a cévních mozkových příhod,“ uvedla prof. Rosolová. „Studie prokázala to, co víme – že kombinace metabolicky neutrálního amlodipinu s inhibitorem RAAS telmisartanem je velmi účinná a velmi vhodná v léčbě hypertenze u pacientů s diabetem 2. typu.“ Tato kombinace až o polovinu redukuje výskyt periferních otoků, a také snižuje albuminurii (čím vyšší je dávka telmisartanu, tím vyšší je redukce albuminurie), která velice významně zvyšuje kardiorenální riziko a často se vyskytuje u pacientů s diabetem a hypertenzí. Telmisartan a amlodipin se v kombinaci vzájemně potencují a tato kombinace je kardio‑, nefro‑ a celkově vazoprotektivní.

Zdroj: Medical Tribune