Od medu a pryskyřice k bioaktivním obvazům

Zápisy prvních medicínských receptur nacházíme již v Egyptě. Ve starém Egyptě je za zakladatele medicíny považován Imhotep. Absolvoval lékařskou chrámovou školu v Memfisu a vzhledem ke svým mimořádným schopnostem se stal prvním ministrem faraona Džósera. Byl kancléřem, knězem, astronomem, vědcem, architektem, stavitelem.

Za zakladatele evropské medicíny jsou považováni Hippokrates z Kósu (460 př. n. l.až 377 př. n. l.) a Claudios Galenos, řecký osobní lékař římského císaře Marka Aurelia, působící od roku 157 jako lékař v gladiátorské škole. Řečtí lékaři se těšili velké úctě, ačkoli své léčení zakládali na podivné odvozenině učení o čtyřech šťávách a jejich anatomické znalosti byly mizivé.

Přesto však dalece přesahovali úroveň lékařství ostatních evropských národů. V době římské již probíhala jistá renesance a na základech řecké medicíny vznikaly první zápisy receptur léčení ran z osvědčených praktik felčarů a ranhojičů.

Zdrojem nemocných pro ně byly nekonečné řady válek, bitev nebo jen šarvátek, kdy o otevřená poranění nebyla nouze.

Také arabský svět měl svého zakladatele medicíny. Avicenna neboli Ibn Síná, celým jménem Abú Alí al-Husajn ibn Abdulláh ibn Síná (asi 980 až 1037, persky: ‫أبو علي الحسين بن عبد هللا بن سينا‬) byl středověký perský učenec, filosof, politik, básník, přírodovědec a lékař.

Gáza stará tisíce let

Ve starověku s oblibou používané hojivé masti a balzámy byly prvním předvojem dnešních metod vlhkého hojení ran. Bohužel velká úmrtnost na sepsi při infekcí komplikovaném hojení nutila spíše k včasnému odstranění celé postižené končetiny než k pokusům o její zachování.

Z dnešního pohledu se jako primární i sekundární krytí používala tkanina (sukno a později plátno) více než půltřetího tisíce let. Prostředky hojivé byly buď byliny čerstvé (aloe, jitrocel, podběl atd.), nebo připravené výtažky (z listů, stonků, semen), které se ve formě balzámů a mastí vkládaly na ránu. Dezinfekce ran se prováděla opláchnutím vodou, vypálením žhavým železem, balzám pak měl vypálenou ránu chránit před sekundární infekcí.

Teprve po mnoha staletích se začaly používat umělé chemikálie (operace prováděné pod karbolovou sprchou). Pouze (původně Araby používaný) alkohol se zachoval do dnešního dne, hlavně jako nosič účinné látky. Celulóza a bavlna daly vznik dnešnímu gázovému krytí. Tzv. cupanina byla oblíbeným materiálem několik staletí. Jejím posláním bylo nasávání sekretu, ale i vytvoření vzdušné vrstvy, která bránila mechanickému znečištění a do jisté míry v suchém stavu i průniku infekce.

Posun v dezinfekci ran ... 

Antiseptické krytí doznalo v průběhu doby řady změn. Původně byla dezinfekce aplikována přímo do rány. Dnes se používá na její okolí. U infikovaných ran s problematickým hojením se začaly používat obklady - kupř. roztok Furantoinu, Persteril 0,2 procenta. Jistou oblibu si získaly i laváže a zvlhčování obvazu poléváním dezinfekčním roztokem.

Gáza napuštěná vazelínou - mastný tyl (tylexol) -, používaná jako krytí podporující růst granulační tkáně, byla nahrazena krytím s antiseptickým účinkem, chránícím současně ránu proti sekundární infekci (Bactigras, Atrauman Ag, Melmax, Inadine).

V chirurgii byla pro hojení hlubokých defektů bérce, obvykle po nekrektomii svalové tkáně, poměrně úspěšně používána plombáž defektu vazelínou a sádrovým obvazem. Dnešní přípravky hydrokoloidů ve formě gelu nebo pasty se používají v kombinaci s hydrokoloidním krytím jako okluzí s tímtéž cílem.

...a následný obrat

S příchodem vlhkého krytí nastal obrat. Algináty svým vysoce účinným absorpčním účinkem posunuly kvalitu krytí výrazně dopředu. Jejich změna na gel představovala kvalitativní změnu vlhkého hojení. Chybělo však vrchní krytí, které by zabránilo předčasnému prosáknutí krytí sekundárního.

Tento požadavek měly splnit přípravky typu Combiderm (na trhu od konce devadesátých let). Představovaly spojení vlastností alginátu s okluzivními vlastnostmi hydrogelu. Avšak malá kapacita vrstvy alginátu spolu se všemi jednotlivými nevýhodami předchozích přípravků (zápach, macerace okrajů defektu, prosakování do sekundárního krytí) měly za následek jeho krátkou tržní životnost.

V dalším průběhu byla pak vyvinuta celá škála materiálů v principu představující spodní savou vrstvu alginátu v kombinaci s vrstvou krycí, které nemocnému podstatně lépe zajišťují komfort v oblasti defektu. Před 12 lety byl na trh uveden přípravek hydrofiber Aquacel, spojující v sobě vlastnosti hydrokoloidu a alginátu. Jeho absorpční kapacita chrání okraje rány před macerací. Dá se též kombinovat s okluzivním krytím, a tím je do vyčerpání jeho kapacity eliminován i obtížný zápach sekretu.

Vlhké hojení vs. suché krytí

Vlhké hojení jako léčebná metoda přineslo novou kvalitu, především zmírnění bolesti, ale také zkrácení doby hojení, účinnější enzymatické čištění rány, snížení sekrece do okolí a omezení až úplnou likvidaci nepříjemného zápachu. Je v současnosti jedinou uznávanou metodou ošetřování akutních a chronických ran. Již půl století běží celosvětově program, jehož principy zkracují až o 40 % dobu hojení ve srovnání s krytím suchým obvazem.

Metoda vlhkého hojení má historicky hluboké kořeny. Ve starověku se na území Mezopotámie k léčení ran používal med a pryskyřice. Egypťané využívali hojivých účinků směsi medu a krve ptáků a much, ovocné šťávy a rozdrcených semen.

Med, tuk a šťávy jako základní složku hojivých balzámů využívali i Řekové a Římané. Jejich aplikace do rány pomáhala (kromě jiných účinků) udržovat vlhké prostředí. Tato tradice se v různých modifikacích v léčebných recepturách udržela celá staletí a až teprve v době historicky nedávné ji vystřídala jako princip krytí rány suchá sterilní gáza. Ta se vyznačovala dobrou sací schopností a ránu vysušovala a chránila proti kontaktu s okolím, což bylo považováno za hlavní účel krytí. K vystupňování tohoto efektu se vkládal na ránu obklad s alkoholem, o němž je známo, že má účinky dezinfekční.

Jak se ukázalo, samotné přílišné vysušování spodiny rány a kůže v jejím okolí nejen nemělo očekávaný příznivý efekt, ale navíc působí nemocnému bolesti. Začátkem šedesátých let minulého století se podařilo fenomén tzv. vlhkého hojení opět vzkřísit.

Během sedmdesátých let se objevily první klinické práce argumentující zkrácením doby hojení ve prospěch této nové metody. Přesto až teprve ve druhé polovině devadesátých let začíná vlhké hojení pronikat do široké medicínské praxe.

Omezení ztrát tkáňového sekretu a využití látek v něm obsažených příznivě ovlivňuje hojení. Tzv. bioaktivní obvazy dodávají ráně vlhkost, podporují enzymatické pochody a zabraňují negativnímu působení kyslíkových radikálů, vznikajících v ráně při zánětlivých procesech.

Zkrácením doby léčení přináší ekonomický faktor přes vyšší cenu materiálu argumenty pro podporu rozvoje metod vlhkého hojení. Paradoxně je však cena v praxi hlavním negativním činitelem při dlouhodobě vysokých nákladech léčení ekonomicky nezajímavých sociálních skupin.

Současnost

Dnes se všechny přípravky - algináty, superabsorbenty, polyakryláty v nejrůznější formě, s doplňky gelů, past a pěn v různých kombinacích v celé plejádě výrobků světových firem - snaží pomoci zvládnout známé schéma hojení chronické rány:

* potlačení infekce,
* vyčištění spodiny,
* granulace,
* epitelizace.

Úspěch léčby bývá často nejen účinkem přípravku, ale i výsledkem značného úsilí zdravotníků najít správnou cestu. Ideálem je dosažení tohoto cíle jedním nebo několika univerzálními postupy, s pomocí několika standardních přípravků. To však, jak se zdá, ještě zatím není otázkou nejbližší budoucnosti.

Zdroj: Medical Tribune