Od konvenční nutriční podpory k farmakonutrici
V úvodu setkání krátce vystoupila MUDr. Magdalena Klimešová z hostitelské kliniky. Zdůraznila komplexnost vztahů mezi malnutricí a nádorovým onemocněním. "Onkologicky nemocní mívají snížený energetický příjem a zároveň zvýšený výdej energie. Na straně nižšího příjmu může jít o prostou obstrukci zažívacího traktu nádorovou tkání. Mimo jiné se tu však uplatňují i endokrinní funkce nádorů, jež působí na centrum sytosti a centrum vnímání chuti v centrálním nervovém systému. Na straně výdeje hraje svoji roli například metabolická aktivita tumoru, která stimuluje spotřebu energie už jen tím, že využívá anaerobní glykolýzy, směřuje organismus ke glukoneogenezi a způsobuje inzulinovou rezistenci," řekla MUDr. Klimešová. Podobně na obě ramena rozevírajících se nůžek mezi příjmem a výdejem energie působí i onkologická léčba.
"Mezi faktory, jež tuto nerovnováhu zvyšují, patří nejen nežádoucí účinky charakteru nausey a zvracení, ale i zvýšený buněčný obrat daný reparací tkáně poškozené cytostatiky a zářením. Vyšší energetické nároky organismu jsou také způsobeny komplikacemi, především infekcemi, febriliemi a průjmy," dodala.
Dvě slané a dvě sladké to nespraví
Problematika podpůrné léčby se v moderní onkologii již pevně etablovala. Mělo by to platit i o tematice výživy. V praxi však tomu tak není. Přestože se situace zlepšuje, až příliš často zde nejde o systémový přístup, ale o výsledky úsilí jedné osoby, která si je shodou okolností vědoma důležitosti adekvátní nutriční péče. Nad příčinou tohoto nevyužitého potenciálu se v úvodu svého sdělení zamyslel hlavní řečník symposia, prof. MUDr. Zdeněk Zadák, DrSc., z Kliniky gerontologické a metabolické FN Hradec Králové, který je považován za zakladatele oboru klinické výživy v České republice.
"Ve srovnání s ostatními obory je umělá výživa v onkologii relativně málo používaná. Můžeme se ptát, proč tomu tak je. Zájem o nutriční podporu začal na resuscitačních odděleních, kde lékaři zcela pragmaticky zjistili, že pokud pacient v těžkém stavu, většinou napojený na ventilátor, není adekvátně živen, pravděpodobnost jeho úmrtí výrazně stoupá. Podobně bezprostřední zkušenost získali chirurgové, když viděli dopady malnutrice v podobě rozpadlých ran a anastomóz. Interní obory k tomu byly o poznání laxnější. Platí to i pro onkologii, tedy specializaci, která se denně setkává s pacienty kachektickými už na první pohled. Má to však svou logiku. Onkologové měli pocit jakéhosi zmarnění, že ať dělají, co dělají, nádorová kachexie se prohlubuje. Nevěnovali se tedy něčemu, co nemohli změnit."
Nihilistický přístup však již podle prof. Zadáka nemá opodstatnění, protože možnosti nutriční péče se dramaticky změnily. "Dnes už si opravdu nikdo nemůže představovat, že pro pacienta udělá maximum, když mu dá za den dvě lahve desetiprocentní glukózy a dvě lahve fyziologického roztoku,,dvě sladké a dvě slané', jak se někdy slangově říká. Kdo to ještě dnes dělá, je prostě mimo medicínu."
Podle některých studií je v době stanovení diagnózy v malnutrici 70 % nemocných. Nádorová kachexie se přitom objevuje už při hmotě nádoru, která tvoří jen setinu procenta celkové tělesné hmotnosti, což je dáno již zmíněnou endokrinní aktivitou tumorů. Jako působky zde fungují hlavně cytokiny, především interleukiny a TNF (tumor necrosis factor - bílkovina, ne náhodou dříve nazývaná kachektin). Malnutrice u onkologických pacientů zvyšuje mortalitu, zvyšuje procento pooperačních komplikací, zvyšuje procento infekcí a především snižuje kvalitu života. "Musíme si poctivě přiznat, že u pokročilého onemocnění sebelepší výživou celkové přežití nemocného o mnoho neprodloužíme. Můžeme ale hodně udělat pro to, jak on sám bude závěr svého života vnímat.
V souvislosti s kvalitou života jsme zvyklí uvažovat v první řadě o bolesti, dušnosti či žízni. Jistě, tlumit bolest je základní povinností lékaře a málokdo to umí tak dobře jako onkologové. Umírat s pocitem silné dušnosti je snad to nejhorší, co se člověku může stát. Stejně tak nesmíme zapomínat na žízeň, aby se naši nemocní necítili jako trosečníci na moři. Na kvalitu života má však podobně devastující vliv pocit naprostého vyčerpání, kdy člověk nemůže ani zvednout ruku.
Jestliže se nám podaří tohle prostřednictvím nutriční intervence změnit, tak pro nemocného uděláme mnoho. Mnohdy tak lze zachránit i řadu měsíců, kdy pacient žije a nejen živoří." Spolu s rozvojem nutriční podpory se objevila otázka, jestli intenzivní nutriční intervence ve svém důsledku nestimuluje růst nádoru, jinými slovy, zda nádor nefunguje jako jednosměrná energetická past. Z tohoto předpokladu vychází paramedicínský koncept "vyhladovění" tumoru.
"Část nutrientů jistě nádor spotřebuje. Podle současného, klinicky garantovaného stavu poznání je však celkový benefit z výživy o mnoho vyšší," řekl prof. Zadák.
Poté se věnoval některým specifickým aspektům závažné malnutrice u onkologických onemocnění. Nádorová kachexie a prosté hladovění vykazují některé podstatné rozdíly. Při prostém hladovění klesá tělesná hmotnost především na úkor tukové tkáně, klidová energetická potřeba klesá díky přizpůsobení produkce thyreoidálních hormonů a proteolýza je snížená.
U nádorové kachexie klidová energetická potřeba stoupá a proteolýza se zvyšuje, čímž ubývá dramaticky svalstvo. "Právě úbytek svalové hmoty se přitom často nedoceňuje. Přežití kritických stavů, jako je polytrauma, sepse či v našem případě onkologické onemocnění, je do značné míry otázkou toho, zda se nám podaří zvrátit sarkopenii. Také proto bychom měli věnovat více pozornosti sledování svalové síly. Tento parametr zatím není příliš využívaný, uplatňuje se však stále výrazněji. Dělají se dynamometry, které změří nejen svalovou sílu, ale i indolenci, tedy výdrž. Toto vyšetření nám v podstatě ukazuje, kolik svalstva pacientovi zbývá, což poměrně dobře koreluje s prognózou.
Nádorová kachexie rovněž zákonitě vede k hypoproteinémii. "Zapomíná se například, že tento fakt zásadně ovlivňuje farmakokinetiku. Pacient s padesátiprocentním snížením koncentrace albuminu má o více než polovinu zkrácený poločas vylučování léků, což dramaticky snižuje účinek farmakoterapie. Mnohdy se pak nedostaneme na terapeutickou koncentraci." Každý zhoubný tumor má také sklon k aktivaci reaktantů akutní fáze. Vysoké CRP může v této souvislosti být pozitivní informací. "Pokud albumin klesá a CRP stoupá, znamená to, že pacient má ještě nějakou rezervu a mobilizuje ji. Skutečně varující je, když se tento kompenzační mechanismus vyčerpá. Když vidíme, že i při nutriční podpoře se zároveň snižuje koncentrace albuminu a CRP, tak je jasné, že nemocný bojuje o život."
Náklady na léčbu malnutrice jsou zanedbatelné
Dále se prof. Zadák zaměřil na aktuální možnosti enterální nutriční podpory v onkologii. "Dlouhou dobu byly přípravky pro enterální výživu v podstatě ochucené mléko. To je již za námi. Současné portfolio nám umožňuje reagovat na specifické potřeby onkologicky nemocných. Přešli jsme tak od konvenční, a dalo by se říci, že i konfekční nutriční podpory k farmakonutrici, kdy potřebné nutrienty můžeme podávat v terapeutických a přesně definovaných dávkách tak, aby působily nejen jako výživa, ale i jako lék.
Jeden z prvních substrátů, který účinkuje na nádorovou kachexii, a to i díky svým imunomodulačním vlastnostem, jsou omega-3 mastné kyseliny. Ty mimo jiné tlumí nadměrné plýtvání energií, tak typické pro pokročilé nádorové onemocnění.
S výhodou lze rovněž použít triglyceridy se střední délkou řetězce (MCT), které představují ideální zdroj energie díky tomu, že se nepotřebují zapojit do chylomikronů, a tak ze střeva přecházejí rovnou do jater. Sem patří především kyselina kaprylová a kyselina kaprová." Na těchto poznatcích je založeno složení přípravku Prosure - první speciální enterální výživy, vyvinuté přímo pro onkologické pacienty. Ty kromě zmíněných omega-3 mastných kyselin, MCT a řady dalších nutrientů obsahují i fermentovatelnou vlákninu. "Není tak úplně pravda, že vlákninu lidský organismus neumí využít. Z nestravitelné vlákniny lze po fermentaci vhodnými bakteriemi získat až 20 % energie, což je možné využít u nemocných se syndromem krátkého střeva, profitují z toho však i onkologičtí pacienti."
Taková moderní speciální výživa má podle prof. Zadáka i potenciál pro protekci rychle se obnovujících buněk střevní sliznice, ohrožené chemoterapií a radioterapií. "Osvícení a moudří onkologové na takovou ochranu myslí, protože si uvědomují, že řada nemocných docela nenápadně zemře na důsledky poškození střeva." V poslední době přibývá důkazů, že pokud má nemocný v malnutrici podstoupit elektivní chirurgický výkon, profituje z intenzivní nutriční přípravy, která by měla trvat alespoň 10 dní. Také při této intervenci má specifická klinická výživa svůj význam.
Na konci své prezentace prof. Zadák představil jednoduchý algoritmus postupu nutriční podpory v onkologii (viz obrázek). "Pokud máme pacienta s malnutricí při aktivní léčbě, měli bychom mu rovnou nabídnout specializovanou nutriční podporu.
Když řeknu, že budu malnutrici léčit, tak budu léčit, ne jen jako. Náklady na takovou intervenci jsou ve srovnání s ostatními modalitami onkologické léčby zanedbatelné a vrátí se nám, ať už přímo nebo nepřímo," zakončil prof. Zadák.
Zdroj: Medical Tribune