Od Aničkova k biologické léčbě aterosklerózy
Teorie vysvětlující cévní změny při ateroskleróze, tzv. cholesterolová hypotéza, slaví sté výročí. K tomuto velmi významnému jubileu připravili organizátoři konference ve spolupráci s kardiology a internisty velmi zajímavý přehled informací od historie až po blízkou budoucnost diagnostiky a léčby aterosklerotických změn a komplikací, kde má pohyb své nezastupitelné místo.
Nemoc faraonů
Historická data osvěžil prof. MUDr. Jan Malík, CSc. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN) a přidal k nim i několik novinek.
Ruský šlechtic Nikolaj Nikolajevič Aničkov po přesídlení do Německa objasnil složení aterosklerotického plátu a prokázal experimentem na králících, které krmil purifikovaným cholesterolem, původ aterosklerotických změn. Diskuse o správnosti této hypotézy trvala přes 30 let, a tak Aničkovovi unikla Nobelova cena za tento významný objev. Vyšetření (magnetická rezonance) mumifikovaných faraonů poskytla důkaz, že ateroskleróza nás provází již od starověku. Cholesterol byl objeven na začátku 19. století, ale teprve Aničkov v roce 1913 prokázal jeho souvislost s patologickými změnami. V této oblasti výzkumu bylo uděleno až do současnosti 13 Nobelových cen.
Doba populačních studií
Pokrokem pak bylo provedení velkých populačních studií, v tomto případě konkrétně Framinghamské studie, která prokázala jednoznačně vztah mezi koncentrací cholesterolu v plazmě a výskytem ischemické choroby srdeční. V téže populaci následovalo objasnění významu LDL a HDL cholesterolu. Kodaňská studie se zabývala významem triglyceridů. Následovalo potvrzení, že snížení koncentrace cholesterolu způsobí pokles rizika kardiovaskulárního onemocnění. Průlom v léčbě znamenalo objevení statinů (Akira Endo, 1971), z nichž první robustní účinnostní data získal simvastatin ve skandinávské studii 4S, která jej zkoumala v sekundární prevenci u 4 444 pacientů oproti placebu. Studie prokázala nejen pokles výskytu kardiovaskulárních příhod v aktivně léčené skupině, ale i nižší mortalitu oproti placebu. Poprvé bylo možné odůvodněně prohlásit, že snížením koncentrace cholesterolu umíme pacientům prodloužit život. Tato studie podnítila rozvoj evidence based medicine zejména na poli statinů a v současnosti hovoříme již o pyramidě statinových studií, na jejímž vrcholku jsou sledováni lidé s dyslipidémií užívající statiny v primární prevenci.
Statiny a smrt
Statiny se staly jedněmi z nejužívanějších a nejprodávanějších léků. V roce 2001 byla medializována kauza „statiny přinášejí smrt“, v níž byly neodůvodněně nadhodnoceny nežádoucí účinky statinů, konkrétně cerivastatinu. U tohoto statinu bezpečnostní studie potvrdily významně vyšší riziko rabdomyolýzy než u nejpoužívanějšího atorvastatinu, simvastatinu a pravastatinu. Toto riziko je však stále výrazně nižší (400krát) než riziko fatálního krvácení do gastrointestinálního traktu po podání kyseliny acetylsalicylové. U statinu se mohou vyskytnout obtěžující myalgie, ale statiny neomezují svalovou sílu, i když jejich užívání může provázet zvýšení kreatinkinázy.
Komu statiny podat?
Měli by je dostat pacienti se středním kardiovaskulárním rizikem (skóre 5 a více) v primární prevenci a pacienti v sekundární prevenci, tedy ti, u nichž je již kardiovaskulární onemocnění prokazatelné, diabetici ve zvýšeném riziku a lidé s celkovým cholesterolem nad 8 mmol/l a při LDL cholesterolu nad 6 mmol/l. Ideálně by farmakologická opatření měla provázet i ozdrava životního stylu – středomořská dieta a vhodný pohyb (4‑ až 6krát týdně 40 minut na submaximální tepové frekvenci). I malé snížení hmotnosti (o 5 %) má kardioprotektivní efekt.
Jak budeme dále léčit?
Existují snahy o vývoj kombinovaných léčivých přípravků s obsahem vícero typů účinných látek, ale vyskytuje se i tzv. reziduální riziko – i dobře léčení pacienti umírají z kardiovaskulárních příčin, a toto riziko se zatím nedaří příliš snížit. Přechodně se objevily i přípravky na zvýšení HDL cholesterolu, které se však neosvědčily.
Zdroj: Medical Tribune