Oční mikrochirurgii posouvá vpřed i technologický pokrok

V rámci XXIII. výročního sjezdu České oftalmologické společnosti ČLS JEP v Hradci Králové požádala redakce MT o rozhovor prof. MUDr. Pavla Rozsívala, CSc., FEBO, přednostu katedry a Oční kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, který je předním českým oftalmologem a specialistou na oční a kataraktovou chirurgii. Profesor Rozsíval mj. předsedal kursu nazvanému Proč jinou než standardní čočku, jenž byl věnován implantátům používaným v oční mikrochirurgii.

| Jaké nejmodernější postupy řešení refrakčních vad nabízí současná oční mikrochirurgie?

Oční mikrochirurgie je úžasná součást oftalmologie a chirurgie vůbec, která se i díky technologickému pokroku neustále vyvíjí. V podstatě na každém našem setkání jsou představovány technologické novinky. Teď jsme například absolvovali sympozium, kde byla prezentována nejmodernější nitrooční čočka Panoptix firmy Alcon, korigující vidění na tři vzdálenosti současně. Ale nejsou to jen nitrooční čočky, které oční mikrochirurgii posouvají dopředu, velký vývoj prodělala i laserová technika.

| Jak se v průběhu času změnily zákroky na rohovce?

Když se před dvaceti lety začaly zavádět frakční lasery, byla to technologie, která neměla alternativu. Dnes, pokud chceme pacienta zbavit brýlí, máme celou řadu možností. Současné excimerové lasery jsou na zcela jiné úrovni. Korekce je mnohem rychlejší, přesnější a zohledňuje mnohem více faktorů. Dalšího pokroku bylo dosaženo ve vývoji nástrojů pro vytváření lamely rohovky. Přecházíme na technologii femtosekundového laseru a i ten se vyvinul směrem k přesnosti, takže se jím dají vytvářet řezy rohovky s refrakčním efektem. Femtolaser pod povrchem rohovky přesně vyřízne určité množství tkáně a tu pak chirurg z nepatrného řezu odstraní z nitra rohovky. Tím se bez ovlivnění povrchu oka docílí okamžitého efektu. Hojení je rychlejší a zákrok je také pro pacienta méně bolestivý. Femtolaser se využívá i u zákroků, kde se implantuje nitrooční čočka. Umožňuje určitou robotizaci a vynikající standardizaci operace. Výrazně to zlepšuje možnost provedení operace a snížení rizik u komplikovaných pacientů.

| Posluchači dnes měli možnost vyslechnout přednášky z oboru nitrooční chirurgie, jaký je vývoj v této oblasti?

Co se týká nitrooční chirurgie, významně se zdokonalily nitrooční refrakční fakické čočky, které se přidávají do oka k vlastní čočce, která zůstane zachována. V současné době se ukazuje, že nejlepší postup vkládání čočky je do zadní komory oka. Čočky nesou název nitrooční kontaktní čočka, což je mimochodem chybné označení. Pacienti ale takto snadněji pochopí princip operace, když jim řekneme, že jim dáme do oka takovou kontaktní čočku, o kterou se nebudou muset starat. Dnes je na trhu už pátá a šestá generace. Nitrooční operativa se také stále více prosazuje u pacientů s presbyopií. Implantátů je celá řada, můžeme měřit mnoho parametrů oka, tudíž můžeme implantát zvolit přesně na míru konkrétnímu pacientovi a každému oku. Nejdůležitější novinku představují trifokální čočky s více ohnisky. Populace se změnila a není orientována pouze na vidění na blízko a na dálku. Při běžných činnostech nabývá na stále větší důležitosti střední vzdálenost, lidé potřebují vidět ze vzdálenosti šedesát až osmdesát centimetrů na monitor počítače, což jim tyto čočky umožní. Z hlediska optického se čočky neustále přizpůsobují na základě zkušeností z milionů provedených implantací, což jim umožňuje být stále dokonalejší.

| Lze náhradou oční čočky při operaci katarakty vyřešit i dioptrickou vadu pacienta a za jakých podmínek?

Odstranění dioptrické vady je v těchto případech samozřejmé. Vrátím‑li se opět k tomu, co bylo před třiceti lety, pacienti strávili několik dní v nemocnici, byla nutná korekce pomocí brýlí a nakonec byli rádi, že alespoň trochu lépe vidí. To by bylo dnes naprosto nepřijatelné. Pacientům je téměř vždy implantována čočka zároveň korigující dioptrickou vadu, případně některý patologický stav. Například hypermetropie, která je spojena s nepoměrem ve velikosti čočky a předního segmentu oka, zvyšuje riziko záchvatovitého glaukomu. Náhrada tlusté čočky za tenký nitrooční implantát znamená zlepšení parametrů odtokových cest a pomáhá řešit i tento stav. Takže i nemocní s touto patologií mohou z implantace oční očky výrazně profitovat. Po dohodě s pacientem můžeme také záměrně ovlivnit jeho zrakovou ostrost na určitou vzdálenost, pokud například preferuje vidění na blízkou nebo střední vzdálenost.

| Kolik typů nitroočních čoček máte v současné době k dispozici a jaké jsou jejich možnosti?

Typů nitroočních čoček je skutečně mnoho a těžko můžeme mluvit o všech. Je to ale velká výhoda, protože u každého pacienta můžeme vybírat podle jeho individuálních potřeb. Základním typem je čočka sférická, která nekoriguje vidění za zhoršených optických podmínek, na rozdíl od čočky asférické. Výrazně se prosazují čočky torické, korigující astigmatismus, a čočky multifokální, upravující vidění na různé vzdálenosti současně. Rádi bychom měli čočky akomodační, zatím však není k dispozici vhodný implantát. Naším ideálním cílem je implantace takové čočky, která by vrátila člověku stejné vidění, jako měl ve dvaceti letech.

| Mají pacienty zájem o prémiové nitrooční čočky, na něž si musejí doplácet?

Pacienti mají velký zájem a peníze nejsou tím největším problémem, který nás brzdí v tom, abychom jich mohli uspokojit více. Překážkou je legislativa, respektive to, že není zcela jasně definován způsob, jak se může pacient podílet na spolufinancování nadstandardního výkonu. Samozřejmě jsou i pacienti, kteří jsou spokojeni se základní péčí, kterou jim hradí zdravotní pojišťovna. Ale úkolem lékaře je pacientům poskytnout dostatek informací, aby se mohli sami rozhodnout. Nemůžeme pacienty automaticky diskriminovat třeba podle věku nebo jejich sociální situace, zejména proto, že jsou to technologie dostupné. I o tom bylo na našem kongresu diskutováno. Mluvíme o částce kolem patnácti tisíc na jedno oko, což považuji za přístupnou částku. Setkávám se také stále častěji s tím, že řadě starších pacientů mají zájem zaplatit lepší implantát jejich děti.

| Změnila se vzhledem k pokroku v operačních technikách i diagnostika oka před zákrokem?

Tato diagnostika se změnila dramaticky. Opět, vrátím‑li se o několik let zpět, měli jsme k dispozici ultrazvuk, kterým jsme měřili biometrii oka a zakřivení rohovky. Dnes máme možnost vyšetření rohovkové tomografie, a tak víme přesně, jak vypadá rohovka stran astigmatismu i asféricity. Zvlášť u pacientů, kteří chtějí lepší čočky, vyšetřujeme OCT, optickou koherentní tomografii, vyhodnocující stav sítnice. Dále využíváme optickou biometrii, kdy z jednoho měření zjistíme celou řadu dalších kritérií. Technologie nám umožňuje přenesení dat do systému na operačním sále, data se promítají chirurgovi do okuláru a může podle nich operovat. Řada systémů po vyšetření vypočítá parametry vhodné čočky a jejího umístění v oku, včetně přesného zaměření osy.

| Lze během operace udržovat v oku konstantní nitrooční tlak?

Je potřeba, aby se během operace nitrooční tlak příliš neměnil. Firma Alcon v posledních letech zavedla systém umožňující nastavení určitého tlaku v oku a průtoku nitrooční tekutiny a systém ho přesně dodrží. To je důležité u rizikových pacientů a pacientů s výraznou krátkozrakostí, pro které je zákrok méně bolestivý a chirurgovi se lépe pracuje. Především se snižuje riziko protržení zadního pouzdra, což je závažná komplikace operace.

| Dokážete odhadnout, jakou cestou se bude ubírat budoucnost oční mikrochirurgie?

Samozřejmě věřím, že oční chirurgie půjde stále dál, ale co bude, to se dá těžko odhadnout. Odpovím vám slovy doktora Crozafona, renomovaného očního chirurga z oční kliniky v Nice, kterému na jednom sympoziu položili stejnou otázku. Řekl, že neví, co bude v operaci katarakty za deset let, ale ví určitě, že pokud bude ještě naživu, bude mít lepší golfový handicap.

Zdroj: