Očkování v ordinaci praktického lékaře
Již tradičně patřila mezi hlavní témata Jarní interaktivní konference (JIK), která se letos konala od 3. do 5. září, problematika očkování. Tentokrát se lékaři věnovali praktickým aspektům očkování polysacharidovými a konjugovanými vakcínami a vakcinaci proti klíšťové meningoencefalitidě.
Na praktické aspekty očkování polysacharidovými a konjugovanými vakcínami se zaměřil prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., přednosta Ústavu epidemiologie LF UK v Plzni. Tématu polysacharidových a konjugovaných vakcín se věnoval v kontextu změn dodávek vakcín na český trh, které mají dopad zejména na prevenci pneumokokových onemocnění a s nimiž souvisí i nová metodická úprava platná od 1. 8. 2021.
Již několik desítek let byla k dispozici pneumokoková polysacharidová vakcína. Legislativně pak bylo očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) posíleno v roce 2001, kdy bylo zahájeno očkování klientů zařízení sociální péče (pneumokokovou polysacharidovou vakcínou – PPV). Následně bylo několik let proti IPO schváleno i povinné očkování zaměstnanců zařízení sociální péče. V té době byly k dispozici pouze polysacharidové vakcíny a čekalo se na příchod vakcín konjugovaných (PCV). S jejich schválením pro použití v Evropě došlo k jejich zavedení u dětské populace i v ČR. Od roku 2007 bylo doporučeno očkování stigmatizovaných dětí do pěti let věku a od roku 2010 všech kojenců v prvním půlroce života (vakcínami PCV10 či PCV13). K další změně došlo v době, kdy vakcína PCV13 byla zaregistrována pro používání i u dospělých, a od roku 2012 bylo doporučeno očkování dospělých rizikových osob. K dispozici v té době byly jak konjugované, tak polysacharidové vakcíny.
Proočkovanost je v ČR analyzována na základě dat zdravotních pojišťoven. Údaje o nemocnosti, smrtnosti a sérotypech jsou čerpány z výročních zpráv Národní referenční laboratoře (NRL) pro streptokokové nákazy při SZÚ. Od roku 2008, kdy byla zahájena surveillance invazivních pneumokokových onemocnění v ČR, pozorujeme to, co i jinde ve světě. Křivka nemocnosti připomíná kolébku s vysokým výskytem onemocnění u dětské populace (zejména do pěti let věku) a znatelně vyšším nárůstem u populace starší, zejména po 65. roce věku. Po zahájení očkování sice došlo u dětské populace k určitému poklesu nemocnosti, u dospělých je však situace komplikovanější.
Jak prof. Pazdiora poznamenal, data z roku 2020 potvrzují, že COVID‑19 nepochybně ovlivnil i šíření respiračních a jiných nákaz. Promítlo se to i do poklesu počtů pneumokokových onemocnění. Nicméně i nadále zůstávají dominantně postiženy dvě již zmíněné věkové skupiny. Pokud jde o závažnost IPO, rok 2019 byl výjimečný, avšak i při nízkých počtech onemocnění se objevilo několik úmrtí u nejmladších dětí. Dlouhodobě je ale zřejmé, že zásadně se situace, zejména u starší populace, nemění. „U diagnostikovaných a hlášených se smrtnost v nejvyšší věkové skupině, tedy 65+, stále pohybuje nad dvaceti procenty, což je určitě memento a jasný povel k tomu, proč v těch nejvyšších věkových skupinách proti pneumokokovým onemocněním očkovat,“ uvedl prof. Pazdiora.
V současné době identifikují laboratoře již více než sto sérotypů IPO. „Naštěstí se spolupráce laboratoří s centrální NRL SZÚ během let zdokonaluje, což ukazuje fakt, že se daří typizovat stále větší procento izolátů. Na druhé straně je třeba připomenout, že i na našem malém území v populaci 10 milionů lidí je cirkulace sérotypů obrovská. Jestliže ze sta jich je v populaci rozšířeno 40, je to obrovské číslo. Navíc je zde otázka střídání sérotypů, kdy se pořadí těch nejrozšířenějších během let výrazně mění. Svůj význam si udržel sérotyp 3, který je považován za klinicky nejzávažnější. Na druhé straně se v roce 2020 do popředí dostal sérotyp 19A, který je bohužel spojován i s vyšší rezistencí vůči léčbě penicilinovými antibiotiky. Význam má tedy nejen počet sérotypů, ale také jejich skladba, která je důležitá i z hlediska účinnosti protekce jednotlivými vakcínami,“ vysvětlil prof. Pazdiora.
Polysacharidové a konjugované vakcíny
Polysacharidové vakcíny lze vnímat jako určitou fázi vývoje nových očkovacích látek. Základem polysacharidových vakcín jsou kapsulární polysacharidové antigeny izolované z příslušných původců onemocnění. Po jejich zavedení se ale ukázalo, že problémem je nereagování na tuto složku u dětí v nejnižším věku (do 2 let). „Z toho je zřejmé, že pokud zde nebyla další generace vakcín, v tomto případě konjugovaných, nebylo žádoucí zahajovat plošné očkování např. proti hemofilovým infekcím atd., pokud bychom dopředu věděli, že imunita po tomto typu očkovací látky je nedostatečná. Dalším problémem polysacharidových vakcín je poměrně krátkodobá protekce. I když polysacharidové vakcíny jsou nedílnou etapou ve vývoji vakcín, dnes se využívají spíše omezeně, např. vakcína proti břišnímu tyfu,“ vysvětlil prof. Pazdiora.
Historie polysacharidových vakcín se odvíjí od tří rozhodujících vakcín: proti hemofilovým nákazám typu B, proti meningokokovým nákazám a proti pneumokokovým nákazám. Vývoj polysacharidových vakcín u těchto onemocnění měl svůj význam zejména v 80. a 90. letech, ale všechny tyto typy s příchodem nového tisíciletí postupně doplnily či vystřídaly vakcíny konjugované. Např. u Hib nahradily konjugované vakcíny z důvodů vyšší účinnosti polysacharidové již v roce 1987.
V této souvislosti upozornil prof. Pazdiora na obrovský význam konjugovaných vakcín zejména v souvislosti s prevencí tří základních dětských onemocnění: meningokokové, pneumokokové a hemofilové infekce. „Když si uvědomíme, že tyto vakcíny od okamžiku, kdy je bylo možno využít i v nejmladších věkových skupinách, zachránily každoročně miliony životů, je jasné, že je to velmi důležitá součást specifické a zatím dominantní prevence u těchto tří dětských onemocnění,“ dodal.
Nevýhodou polysacharidových vakcín je, že reakce vytváření protilátek míjí část imunity spojenou s T lymfocyty, nevzniká zde imunologická paměť a protekce je víceméně závislá na protilátkách přímo proti podávanému antigenu v podobě vakcín. Oproti tomu u vakcín konjugovaných, kde se využívá řada nosičů, je princip působení daleko širší. Při odpovědi organismu se uplatňují nejen B lymfocyty, ale i T lymfocyty, a vzniká tak souhra obou součástí imunitního systému. Kromě tvorby protilátek se aktivují i buňky paměťové a vzniká možnost reakce při opětovném setkání s infekcí.
Když se v roce 2010 zahajovalo očkování PCV u nejmenších dětí, zájem byl podle prof. Pazdiory obrovský a bylo proočkováno okolo 80 procent dětí do jednoho roku (podle schématu 3 + 1). Dnes však pokračuje nepříznivý trend, kdy proočkovanost klesá, a v posledních letech se pohybujeme jen kolem 65–70 procent. „Je jasné, a platí to i pro další infekce, že pokud proočkovanost populace je nedostatečná, nemůže vzniknout dostatečná kolektivní imunita a nemůžeme zabránit šíření infekce. Bohužel musíme konstatovat, že dnes, zhruba po deseti letech tohoto očkovacího programu, jsme nesplnili cíl, který jsme si v roce 2010 dali, nedošlo k dramatickému poklesu nemocnosti a bohužel přetrvávají v těchto nejnižších věkových skupinách i úmrtí,“ konstatoval prof. Pazdiora.
Jiná je situace u dospělých. Analýzy dat zdravotních pojišťoven se zaměřením na věkovou skupinu 65+ ukazují, že zejména díky praktickým lékařům se během několika posledních let podařilo v této věkové kategorii zvýšit proočkovanost proti pneumokokovým onemocněním a ta dosáhla v roce 2018 14 procent. Nicméně i tak zůstává nízká a za vyspělými zeměmi v tomto ohledu stále zaostáváme.
Současné hrazení očkování proti IPO
Nový metodický postup, který vešel v platnost od 1. srpna 2021, zásadně mění pravidla pro úhradu očkování rizikových skupin. U pravidelného očkování dětí, stejně jako u očkování v kolektivních zařízeních a u očkování seniorů 65+ se zatím nic nemění, i nadále je u dětí plně hrazena vakcína PCV10, vakcína PCV13 je u nich s doplatkem a u seniorů 65+ je PCV13 plně hrazena.
V roce 2017 byl firmou ukončen dovoz polysacharidové vakcíny Pneumo23 a od té doby byla na českém trhu pouze jediná vakcína – Prevenar13 (PCV13), která se dala využívat v dospělosti. Hodnocení zdravotními pojišťovnami bylo tedy nastaveno dle ceny této jediné dostupné vakcíny. Nyní se situace mění, na trh se dostala polysacharidová vakcína Pneumovax23 (PPV23), opět zde máme dvě vakcíny a úhrada zdravotních pojišťoven se řídí cenou té ekonomicky výhodnější, tedy polysacharidové vakcíny. „Od srpna tedy ZP hradí jen částku odpovídající ceně polysacharidové vakcíny. Došlo zde ke zjevnému rozporu ekonomického a odborného pohledu. Nyní je zejména na Národní imunizační komisi a na MZ ČR, aby se s tímto rozporem popraly. Odborný pohled je jednoznačný: potřebujeme při očkování určitých skupin zajistit optimální imunitní odpověď, a ekonomický pohled by měl proto být upozaděn,“ je přesvědčen prof. Pazdiora.
Obě vakcíny je doporučeno podávat i v dalších indikacích: vrozený nebo získaný imunodeficit, HIV infekce, chronické selhání ledvin, leukémie, lymfomy, generalizované nádorové onemocnění, orgánové transplantace nebo mnohočetný myelom. V případě transplantace kmenových buněk je doporučeno očkování schéma PCV13 + PCV13 + PPV23.
Jak prof. Pazdiora uvedl, vakcíny PPV23 i PCV13 je možno kombinovat s vakcínou proti chřipce. Myslet je třeba na to, že nad 70 let věku může mít očkování s PPV23 výrazně nižší účinnost. Tam, kde bylo schéma zahájeno PPV23, je možno přeočkovat po pěti letech PCV13. Pokud byla předchozí dávka PPV23 aplikována po 60. roce věku, je přeočkování jednou dávkou PCV13 po pěti letech preferováno.
„Je zřejmé, že v ČR máme problém s invazivním pneumokokovým onemocněním v seniorské populaci. Víme, že v různých věkových skupinách dochází k obměně sérotypů, což má důsledek z hlediska využívání konkrétních vakcín. Nepříjemné je, že i přes určitý nárůst proočkovanosti ve starší populaci máme stále velmi nízkou proočkovanost dospělých. A jestliže máme nízkou proočkovanost, měla by být alespoň zajištěna optimálními očkovacími látkami,“ uzavřel prof. Pazdiora.
Klíšťová meningoencefalitida v praxi
Na nízkou proočkovanost, tentokrát v oblasti klíšťové encefalitidy (KE), upozornila ve své přednášce MUDr. Dita Smíšková, Ph.D., z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a FN Bulovka. Jak v úvodu připomněla, nákazu přenáší infikované klíště (dospělý jedinec, larva nebo nymfa), vzácně může k nákaze dojít nepasterizovaným mlékem domácího zvířete, které je ve viremické fázi klíšťové encefalitidy. K nákaze dochází již 10 minut po přisátí klíštěte, takže zde (na rozdíl od lymeské borreliózy) není možnost zabránit přenosu infekce včasným odstraněním. Inkubační doba onemocnění se pohybuje mezi čtyřmi a 28 dny, většina pacientů přichází k lékaři 7–14 dní od odstranění přisátého klíštěte.
Jak MUDr. Smíšková upozornila, klíšťová encefalitida je klinicky velmi variabilní onemocnění. Pacient může být zcela asymptomatický, nebo naopak mohou být pacienti s velmi těžkými až letálními komplikacemi. Navíc této infekce rozhodně neubývá. „V roce 2020 jsme na naší klinice pozorovali snížený výskyt celé řady infekcí. Měli jsme obrovské množství pacientů s covidem, ale minimum pacientů s neštovicemi, spálou, EBV nákazou atd. Všechny tyto nemoci potřebují mezilidský kontakt, který v době pandemie nebyl. Ale zdá se, že klíšťové encefalitidě to naopak svědčí, nestýkali jsme se mezi sebou, nejezdili do zahraničí, k moři, ale chodili do přírody v naší endemické oblasti, takže případy výskytu KE stoupaly,“ vysvětlila lékařka s tím, že porovnání dat z let 2015 a 2020 ukazuje nárůst KE ve všech krajích ČR. „Loňský rok byl téměř rekordní, za posledních 10 let přibylo nejvíce případů (854). Letos od ledna do července bylo zaznamenáno 204 případů, jsme však jen v polovině sezóny,“ dodala.
Klinické projevy klíšťové encefalitidy
Velmi variabilní projevy klíšťové encefalitidy popsala MUDr. Smíšková na několika kazuistikách různých věkových skupin pacientů, které nejlépe odlišovaly různé průběhy tohoto onemocnění:
Pacient dítě: Častý je asymptomatický průběh nebo flu‑like symptomy. Jestliže dojde k postižení CNS, nemoc naštěstí většinou probíhá jako aseptická meningitida. „Nemůžeme se však na to spolehnout, řada dětí má i meningoencefalitidu a v posledních pěti letech jsem se setkala i s jedním 14letým chlapcem, který měl vyjádřenou těžkou parézu pažního pletence při KE,“ uvedla MUDr. Smíšková. Obtíže jsou u dětí typické jako pro jakoukoli jinou neuroinfekci, tedy horečka, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, spavost, fotofobie, fonofobie. Klinický nález vykazuje pozitivní meningeální příznaky, ale ne často bývají příznaky postižení mozkového parenchymu.
Zdravý dospělý (relativně mladý bez vážnějších komorbidit): Nejčastěji se tito pacienti potýkají s meningoencefalitidou a často je zde typický dvoufázový průběh onemocnění. Krátce po přisátí klíštěte se objeví chřipkové příznaky, které sice na několik dní vymizejí, ale po dvou až pěti dnech se nemoc vrací s postižením nervového systému. Časté je vertigo, porucha paměti a zmatenost. Klinický nález vykazuje nápadné třesy, ataxie, titubace ve stoji. V akutní fázi při meningoencefalitidě se mohou objevovat parézy hlavových nervů, zmatenost a dysartie, v těžších případech může vzhledem k možnému edému mozku docházet k poruchám vědomí.
Senior, osoba s imunodeficitem nebo závažným chronickým onemocněním: Jedná se o problematické pacienty, kteří téměř nikdy nemají „pouze“ aseptickou meningitidu, ale téměř vždy se jedná o meningoencefalitidu. Relativně časté je i postižení míchy, tedy encefalomyelitida, což většinou znamená končetinové parézy. Dojít může i k nejvážnější komplikaci meningoencefalitidy, kterou je bulbární syndrom.
Jak MUDr. Smíšková vysvětlila, při encefalomyelitidě je postižena mícha. V případě klíšťové encefalitidy to obvykle bývá krční část, což znamená, že pacient má parézu pažního pletence. Parézy se mohou objevit ještě týden po odeznění horečky. Nejvážnější komplikací je bulbární syndrom, kdy se hlavní zánět odehrává v prodloužené míše a může napadat životně důležitá centra i jádra hlavových nervů postranního smíšeného systému, což vede k těžkým poruchám polykání, řeči i dýchání. K dalším komplikacím meningoencefalitidy patří postencefalitický syndrom, pro který jsou typické poruchy paměti, zhoršené soustředění, časté bolesti hlavy při práci s PC atd. Trvá několik týdnů až řadu měsíců. K dalším komplikacím patří parézy, zejména horních končetin, porucha sluchu a těžká invalidita.
Podle MUDr. Smíškové pacienti, když mají klíště, řeší především borreliózu, méně pak myslí na nebezpečí klíšťové encefalitidy. Realita je ale jiná, jen ve FN Bulovka bylo v období 2006–2016 hospitalizováno 582 pacientů s klíšťovou encefalitidou a 241 s neuroborreliózou. Zatímco pohlaví, průměrný věk nebo věkové rozmezí pacientů byly obdobné, zásadně se lišila úmrtnost. Na neuroboreliózu nezemřel nikdo, zato na klíšťovou meningoencefalitidu zemřelo sedm pacientů.
Terapeutické možnosti jsou bohužel mizivé, kauzální léčba neexistuje a pro léčbu symptomů je doporučen přísný klidový režim, manitol, kortikoidy, UPV a v indikovaných případech velmi časná rehabilitace. „Bohužel nemáme nic víc, co bychom pacientům mohli nabídnout. O to víc bychom se měli snažit o prevenci tohoto onemocnění. A tou nejspolehlivější je očkování,“ zdůraznila MUDr. Smíšková s tím, že přestože ČR je vysoce endemická oblast, v proočkovanosti proti KE za okolními zeměmi výrazně pokulhává. Proočkovanost v ČR se podle posledních dat (2020) pohybuje jen kolem 33 procent, a i proto máme nejvíce případů tohoto onemocnění v Evropě.
Zdroj: MT