Očkování seniorů proti pneumokokům získalo úhradu

Počátkem října proběhly v kongresovém centru Aldis tradiční Hradecké vakcinologické dny, v pořadí již jedenácté. Otevírací událostí bylo satelitní sympozium společnosti Pfizer, konkrétně přednáška prof. MUDr. Romana Chlíbka, Ph.D., vedoucího Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví UO v Hradci Králové. Leitmotivem jeho sdělení byla nová doporučení pro klinickou praxi, vycházející z výsledků stěžejní nizozemské klinické studie CAPiTA. Ta po pětiletém sledování více než 84 tisíc pacientů starších 65 let prokázala významnou účinnost a přijatelný bezpečnostní profil konjugované vakcíny Prevenar 13 i v prevenci komunitních pneumonií, jejichž původcem je Streptococcus pneumoniae. Právě této věkové skupině byla od 1. září přiznána úhrada ze zdravotního pojištění pro očkování proti pneumokokovým infekcím.

Historie boje proti pneumokokovým onemocněním je logicky spjata s objevením jejich původce Sternbergem a Pasteurem v roce 1881. Jistě zlomovým okamžikem bylo první nasazení penicilinu v klinické praxi těsně po skončení 2. světové války. V poválečném období sice začaly přicházet na trh první polyvalentní (tetra‑/hexa‑) očkovací látky, přes poměrně významné pokroky se ale v té době statistické údaje, týkající se epidemiologie a úmrtnosti, neměnily k lepšímu tak, jak bylo předpokládáno. Zkraje 80. let byla představena polysacharidová 23valentní vakcína (PPV23), která se používá dodnes. Pneumokokové infekce se ale vyskytují převážně u kojenců, dále u velmi mladých a naopak starších jedinců; v těchto věkových kategoriích ale není účinnost polysacharidové vakcíny optimální. Proto u výskytu invazivních (IPO) i neinvazivních pneumokokových onemocnění (a úmrtnosti na ně) stále nedocházelo k průlomu. „Zejména v dětské populaci stále nebylo dosaženo takového pokroku, jaký bychom si všichni přáli. Teprve příchod prvních konjugovaných přípravků znamenal opravdu výrazný posun v četnosti výskytu pneumokokových onemocnění (PO). Po 7valentní a 10valentní byla v roce 2009 licencována 13valentní konjugovaná vakcína (PCV13; Prevenar 13),“ vzpomíná R. Chlíbek a dále upřesňuje časovou souslednost klinického vývoje v rámci schvalování indikací pro jednotlivé věkové skupiny.

Konjugovaná vakcína už pokrývá celé věkové spektrum

Vůbec první schválení PCV13 bylo realizováno v roce 2009 Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro děti od 6 týdnů do 5 let věku, o rok později následovali Evropu i Američané (FDA). V roce 2011 přibyla na obou kontinentech kategorie starších 50 let, v roce následujícím se mohly z možnosti preventivního očkování proti pneumokokům těšit děti ve věku 6–17 let. V roce 2013 tuto indikaci schválil i FDA a EMA tak souběžně učinila pro věkové rozmezí 18–49 let. „V letošním roce se na našem kontinentu zásadně rozšířila indikace PCV13 pro prevenci vzniku komunitních pneumokokových pneumonií u dospělých. V tuto chvíli tak konjugovaná vakcína pokrývá celé věkové spektrum,“ zdůrazňuje R. Chlíbek s tím, že při celosvětovém náhledu na používání konjugovaných vakcín rozhodně nevidíme jednotný postup. Pneumokoková vakcinace je nicméně součástí národních dětských imunizačních programů (NIP) v řadě zemí, globálně přitom převažuje 13valentní přípravek. Některé státy, Českou republiku nevyjímaje, mají nastavený model, kdy si lze vybrat – na našem trhu jsou totiž obě konjugované očkovací látky (10valentní i 13valentní) a obě jsou také zařazeny do NIP.

Od dětí k dospělým (a dále)

V minulosti už byly popsány rizikové faktory důležité pro pneumokoková onemocnění. Jednoznačně to jsou dvě konkrétní věkové skupiny – začátek života (mladší dvou let s ještě nezralým imunitním systémem) a naopak lidé 65+ (s možnou imunosenescencí). V obou věkových kategoriích se vyskytuje oslabená kapacita imunitního systému a snížená schopnost odpovědět na polysacharidy pneumokoků, a to bez ohledu na to, zda se jedná o celkově zdravého, či nemocného jedince. „Je tu ještě další významná skupina nemocných (asplenici, lidé s chorobami plic, jater, ledvin a s hematologickými malignitami), kteří jsou v několikanásobně vyšším riziku IPO (např. diabetes šestinásobně). Aktuální trendem je právě těmto pacientům doporučovat, zavádět a postupně také hradit některé vakcíny. Od dětí se tedy přesouváme nejen k dospělým, ale také – a to bez ohledu na věk – k chronicky nemocným, kteří očkování rovněž velmi nutně potřebují. Zásadní roli hraje i zdravý životní styl,“ zamýšlí se R. Chlíbek.

Kdy se nejčastěji umírá?

Analýza křivky incidence IPO v ČR v letech 2000–2014 jednoznačně potvrzuje rychlý pokles jejich výskytu po zavedení očkování malých dětí proti invazivním formám pneumokoků v roce 2010, zejména u jedinců do jednoho roku a v předškolním věku. Kvůli pneumokokové infekci se ale nejvíce umírá v jiné věkové kategorii. Data týkající se věkově specifické smrtnosti na IPO v České republice jasně ukazují na skupinu 65+, kam spadala téměř polovina všech případů v roce 2014. Loňské statistiky jsou v tomto ohledu nemilosrdné – 94 procent úmrtí bylo mezi dospělými, z toho 58 procent ve skupině 65+, a více než třem čtvrtinám případů by se bývalo dalo zabránit vakcinací (!).

Navzdory tomu, že jsou (dnes už většinou proočkované) malé děti pro dospělé nejčastějším zdrojem infekcí, nebyl u nás, na rozdíl od některých jiných zemí, dosud v rizikové skupině 65+ zaznamenán tzv. nepřímý efekt vakcinace. Nedošlo zde tedy zatím k poklesu výskytu IPO ani ke zlepšení nepříznivé epidemiologické situace. „Pokud analyzujeme nejčastější choroby způsobené pneumokoky, pak děti nejvíce trápí IPO – meningitidy, akutní otitidy a bakteriémie. Naopak u dospělých jsou nejčastějším klinickým projevem pneumonie – nejen bakteriemické, ale hlavně neinvazivní, non‑bakteriemické komunitní pneumonie (CAP). Ty jsou doslova ‚strašákem‘ dospělé populace co do četnosti a frekvence, nikoli úmrtnosti. Opět nejohroženější jsou v tomto smyslu lidé starší 65 let, protože jejich incidence CAP je asi 14× vyšší než celková incidence osob starších 15 let v Evropě (1,07/1 000 osob/rok) a je dokonce vyšší než u HIV pozitivních (12,0),“ vypočítává R. Chlíbek.

Průlomová studie CAPiTA

Pneumokokové konjugované očkovací látky tedy jednoznačně potvrdily svoji účinnost a bezpečnost u dětí, jak v prevenci IPO, tak pneumonií. Jaká je ale jejich efektivita u dospělých? V roce 2008 byla zahájena studie CAPiTA (Community‑Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), která dlouhodobě sledovala účinnost PCV13 u populace starší 65 let. Její výsledky publikované po sedmi letech umožňují podle R. Chlíbka zásadní posun – zavedení nové indikace této očkovací látky (původně vyvinuté pro prevenci IPO u dětí do pěti let) i k prevenci významně frekventnějších neinvazivních onemocnění, jejichž původcem je S. pneumoniae, aktuálně CAP u dospělých: „Klinických sledování s dospělými je v našem oboru málo a se seniory ještě méně. CAPiTA je naprosto unikátní studie, která sledovala téměř 85 tisíc ‚starých dobrovolníků‘ a probíhala v Nizozemsku, kde se do té doby proti pneumokokům příliš neočkovalo. Průměrný věk nemocných ve studii byl téměř 73 let a jednalo se skutečně o reálné pacienty (nikoli do studií běžně nabírané zdravé dobrovolníky!), kteří byli zařazováni tak, jak přicházeli do ambulancí praktických lékařů.“ Sledovaní tedy odpovídali běžnému populačnímu rozložení, 40 procent z nich trpělo komorbiditami (astma, diabetes, nemoci srdce a plic). V průběhu studie došlo k 75% redukci výskytu prvních epizod invazivních onemocnění způsobených vakcinačními typy pneumokoků (VT‑IPO), dále k 46% poklesu prvních epizod pneumokokových komunitních pneumonií způsobených vakcinačními typy (VT‑CAP) a konečně k 45% redukci prvních epizod non‑bakteriemických/ neinvazivních pneumonií způsobených vakcinačními typy (NB/NI VT‑CAP).

„Účinnost PCV13 lze hodnotit jako vysokou, protože se jednalo o seniory s ovlivněnou imunitní odpovědí v negativním smyslu. Frekvence CAP je v běžné populaci obecně velmi vysoká a její redukce (například o 45 % u neinvazivních CAP) znamená ohromné úspory pro veřejné rozpočty. Efektivita vakcíny s postupujícím časem navíc neklesá – střední doba sledování každého pacienta ve studii byla téměř čtyři roky a ‚nůžky‘ mezi PCV13 a placebem se během této doby stále více rozevíraly, protože v neočkované skupině postupně stoupal výskyt CAP. Bezpečnostní profil vakcíny byl plně konzistentní s výsledky předchozích studií s vakcínou Prevenar 13 u dospělých,“ hodnotí R. Chlíbek a upozorňuje, že s účinností od 1. září již byl schválen návrh novelizace zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který zavádí dobrovolné hrazené očkování populace seniorů starších 65 let: „Jeho zavádění provázejí nemalé ‚porodní bolesti‘. Problém je, že úhrada byla k prvnímu září připuštěna ‚dle schváleného očkovacího schématu‘, otázkou je, co toto schválené schéma vlastně znamená. Za vakcinologickou společnost mohu tlumočit názor, že očkovací schéma je strategie vycházející z národního doporučení expertů a posvěcená Národní imunizační komisí, nikoli to, co je uváděno v SPC. Zájmem pojišťoven je poskytovat úhradu ve variantě ‚nejméně ekonomicky náročné‘. My tvrdíme, že stávající očkovací látky minimálně z imunologického hlediska zaměnitelné nejsou. Zájemci o vakcinaci by měli dosáhnout na obě vakcíny (viz rámeček) se stejnou úhradou. Hledáme variantu, která je odborně zdůvodnitelná a přináší nejvyšší možný benefit. V tomto smyslu jsme také jménem naší odborné společnosti rozeslali apelující dopis všem zainteresovaným autoritám. Uvidíme, jak složitá jednání mezi regulátory, odbornými společnostmi a plátci nakonec dopadnou,“ uzavírá.

Bude novelizována i vyhláška?

K prvnímu lednu by měla být novelizována i vyhláška č. 537/2006 Sb. pro vyjmenované kategorie imunokompromitovaných. Ti by proti pneumokokům měli být očkováni povinně (pravidelně) a bez ohledu na věk. Týká se to zejména aspleniků, jedinců po transplantacích hematopoetických buněk a se závažným imunodeficitem, s poruchou komplementu a po prodělané IPO/IMO. Očkování proti pneumokokům by mělo být dále primárně nabízeno i kuřákům a jedincům se závažnými komorbiditami (diabetes a chronická onemocnění ledvin, jater, srdce a plic). Ožehavým problémem je ale podle R. Chlíbka především nově navrhované zavedení vakcinační povinnosti, kterému současné společenské klima příliš nenahrává. Do nového roku už zbývá jen pár týdnů a diskuse probíhají. Počkejme si tedy na výsledek.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

| Imunokompromitovaní jedinci a lidé proti pneumokokům dosud neočkovaní by měli být po dosažení 65 let věku přeočkováni 13valentní konjugovanou vakcínou (PCV13) a s odstupem 2–6 měsíců i 23valentní polysacharidovou očkovací látkou (PPV23) k rozšíření spektra pokrytých sérotypů a navýšení imunitní odpovědi.

| Osoby starší 60 let, které byly v minulosti očkovány PPV23, by měly s odstupem více než jednoho roku, ale maximálně do pěti let, dostat PCV13.

| Ti, kteří byli před 65. rokem věku očkováni PPV23, by po dosažení 65 let měli být s odstupem nejméně jednoho roku přeočkováni PCV13 a následně, opět s odstupem 2–6 měsíců, i PPV23. Celková doba od původního očkování PPV23 (před 65. narozeninami) až do opětovné vakcinace pomocí PPV23 by měla být nejméně pět let (kvůli snížení rizika hyporesponzibility při opětovném podání polysacharidové očkovací látky).

Zdroj: