Očkování rizikových pacientů v primární péči

V rámci nedávných IX. hradeckých vakcinologických dnů se v samostatné sekci vůbec poprvé představilo Sympozium všeobecných praktických lékařů. To nejzajímavější jsme se tentokrát pokusili vybrat z bloku „Očkování rizikových pacientů“. Se zajímavými a prakticky zaměřenými sděleními zde vystoupilo několik renomovaných odborníků – specialistů napříč lékařskými obory, jejichž doménou sice není vakcinace, velmi často se ale starají o rizikové pacienty. A právě očkování těchto nemocných je jedním z nejdůležitějších styčných bodů mezi specialistou a lékařem primární péče.

Pacienti se zánětlivým autoimunitním revmatologickým onemocněním (AIRD) vykazují zvýšené riziko infekce, především vinou vlastního imunosupresivního vlivu konkrétní choroby (revmatoidní artritida, spondylartritidy, systémový lupus erythematodes apod.), dále na základě vzniku locus minoris resistentiae v místě zánětu a samozřejmě vzhledem k imunomodulačnímu/ imunosupresivnímu efektu používaných léčiv (kortikoidy, chorobu modifikující léky, biologické přípravky). Většina infekcí souvisejících s moderní biologickou léčbou je lokalizována především do oblasti respiračního systému a močových cest. „Velké epidemiologické studie nepotvrdily, že by vakcinace mohla negativně ovlivňovat vznik či průběh revmatologického onemocnění. O očkování revmatiků se nicméně v ordinacích primární péče příliš nehovoří. Praktičtí lékaři se při diskusích, zda a jak revmatiky přeočkovávat, především ptají, jestli může očkování AIRD vyvolávat, zhoršovat a zda je při léčbě účinné,“ připomíná na úvod prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu a přednosta Revmatologické kliniky 1. LF UK v Praze, a dodává, že Evropská liga proti revmatismu (EULAR), která sdružuje vědecké organizace členských zemí, vyprodukovala v posledních letech kolem 50 doporučení, jak v konkrétních případech postupovat – vždy je zároveň udávána síla doporučení a evidence. EULAR obecně doporučuje pacienty s AIRD před zahájením biologické léčby očkovat, K. Pavelka některé klíčové závěry připomíná: „Každý revmatologicky nemocný by měl být bezpochyby v rámci nabírání základní anamnézy aktivně dotazován na proběhlá očkování, vakcinace u pacientů s AIRD by měla být ideálně aplikována během stabilního onemocnění. Nejsou doporučovány žádné živé oslabené vakcíny, s výjimkou spalniček, příušnic, zarděnek, neštovic a herpes zoster u nemocných s nízkým stupněm imunosuprese, který však není definován. Je silně doporučována vakcinace inaktivovanou očkovací látkou proti chřipce, rovněž je doporučováno očkování proti pneumokokům, což je podloženo klinickými studiemi.“

Obecně platí, že proočkovanost proti pneumokokům a chřipce je u revmatologicky nemocných velmi nízká, pacienti ani nejsou svými terénními lékaři v tomto smyslu příliš aktivně dotazováni. Česká revmatologická společnost ČLS JEP se jednoznačně postavila za oficiální doporučení k očkování proti pneumokokům u dospělých, k rukám náměstka ministerstva zdravotnictví už byl podán návrh na plné hrazení této vakcinace u imunosuprimovaných nemocných. „U těchto pacientů je optimální nejprve očkovat jednou dávkou 13valentní konjugované očkovací látky (PCV 13) a po pěti letech následně přeočkovat 0,5 ml polysacharidové vakcíny (PPV 23). Tato očkování je možné kombinovat s vakcinací proti chřipce, nutná je ale aplikace na jiném místě na těle. Obecně doporučujeme všechny naše nemocné s AIRD očkovat proti pneumokokům, chřipce a rizikové jedince ještě navíc proti hepatitidám,“ uvádí K. Pavelka.

Očkovat pacienty s chronickým jaterním onemocněním?

„V současnosti nejsou dostupné obecně platné guidelines pro očkování nemocných s chorobami jater, jediným dohledatelným dokumentem je obecné doporučení amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC) z Atlanty z roku 2007,“ říká doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc., vedoucí lékař oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Dostupná klinická sledování uvádějí, že superinfekce virem hepatitidy A (HAV) u probíhající hepatitidy B má velmi pravděpodobně závažnější průběh a vyšší letalitu, než je tomu u infekční hepatitidy A u jinak zdravých jedinců. Rozdíly jsou odvislé od celkové epidemiologické situace, věku nemocných a průběhu základního onemocnění hepatitidou B (HBV). Superinfekce HAV u chronické hepatitidy typu C má velmi pravděpodobně zvýšené riziko závažnějšího průběhu a vyšší letalitu, randomizovanou klinickou studii na toto téma z etických důvodů pochopitelně nemůžeme očekávat. Nemocní s jiným jaterním nálezem mají zřejmě zvýšené riziko těžšího průběhu HAV, většina tvrzení týkajících se této problematiky ale trpí nedostatkem validních dat. „Doporučení zatím neexistují, všeobecně je však přijímán názor, že vakcinace proti hepatitidám A i B u chronických jaterních onemocnění smysl má. Otázkou zůstává, kdo ji vlastně potřebuje, zda je bezpečná a efektivní. U očkování proti HAV lze konstatovat, že jeho účinky jsou u rizikových nemocných také doživotní a vysoce efektivní. Já sám, pokud jsem schopen vystopovat rizikový faktor, obecně tyto vakcinace svým nemocným spíše doporučuji, jednoznačně pak doporučuji očkování při plánovaném vycestování do rizikových oblastí,“ sumarizuje P. Urbánek.

Praktické aspekty očkování aspleniků a diabetiků

Je zřejmé, že potřeba očkování diabetických pacientů bude nadále stoupat, jelikož jejich počty v populacích vyspělých zemí v posledních letech prudce rostou. „Akutní infekt zhoršuje kompenzaci diabetu. Tito nemocní jsou většinou polymorbidní, dochází u nich ke kumulaci rizikových faktorů, bývají opakovaně hospitalizováni a díky tomu i často kolonizováni multirezistentními kmeny. Nejen z těchto důvodů si zaslouží být očkováni. Infekcí je u nich nejčastěji postižen močový systém a parodont, dominantními agens bývají mykózy a stafylokoky,“ vypočítává MUDr. Šárka Rumlarová z Kliniky infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové. Jak a čím tyto nemocné očkovat? Infekcí HBV jsou diabetici postiženi 2× častěji, její průběh je zde většinou závažnější, s četnějším přechodem do chronicity a s vyšší letalitou. Dalším rizikovým faktorem pro akvizici infekce HBV je případné zařazení do dialyzačního programu. Vakcinace tyto nepříznivé faktory může eliminovat, je však nutné provést ji co nejdříve, protože s postupem onemocnění a s vyšším věkem se její účinnost snižuje. Dalším silně doporučovaným preventivním postupem u diabetiků je očkování proti pneumokokům. „Nemocní mladší 60 let by měli být očkováni polysacharidovou vakcínou s jediným přeočkováním po 5 letech. Po 60. roce věku je vhodnější konjugovaná očkovací látka, která má lepší imunogenicitu a vyvolává kvalitnější imunitní odpověď. Žádný diabetik by zároveň každoročně neměl vynechat očkování proti chřipce,“ doporučuje Š. Rumlarová.

Asplenici či hyposplenici (celiakie, autoimunitní stavy, pokročilá jaterní cirhóza, infekce HIV či vysokodávkovaná kortikoterapie) jsou ohroženi řadou infekčních onemocnění. Život ohrožující infekční komplikací u aspleniků je především OPSI syndrom, fulminantně probíhající sepse s vysokou letalitou (50–70 %) v prvních 24 hodinách. „Asi 30 % těchto infekcí se projeví v prvním roce po splenektomii a 50 % během prvních dvou let po operaci. Hlavními původci jsou opouzdřené bakterie, především pneumokoky. Každý takový nemocný by měl být bezpochyby očkován proti opouzdřeným bakteriím (pneumokok, meningokok, Haemophilus typu B) a také proti chřipce, která usnadňuje další invaze bakteriálních patogenů. Vakcinaci proti pneumokokům v tomto případě pokaždé zahajujeme konjugovanou vakcínou PCV 13, s odstupem 8 týdnů by mělo být spektrum bakteriálních agens rozšířeno pomocí PPV 23. Pokud byl už někdo v minulosti polysacharidovou vakcínou očkován, pak je možné pořadí očkovacích látek obrátit, ale s odstupem minimálně jednoho roku. Nemocný by měl být také vybaven zvláštním očkovacím průkazem a měl by mít permanentně po ruce speciální antibiotika,“ upozorňuje Š. Rumlarová a dodává, že splenektomovaní pacienti by měli dostávat s odstupem dvou měsíců dvě dávky tetravalentní konjugované očkovací látky proti meningokokům. U hemofilů je v tomto případě vakcinační schéma jednoduché – podává se jednorázově jedna dávka očkovací látky.

Vakcinace onkologicky nemocných

V zásadě platí, že u onkologických pacientů platí kontraindikace podávání živých vakcín, a to kvůli riziku diseminace. „U všech nemocných musejí být zvažována potenciální další rizika očkování oproti jejich benefitům, neméně důležitá je také nákladová efektivita. U jedinců s autoimunitními chorobami (a také před elektivní splenektomií) bychom měli ukončit základní vakcinační schéma nejméně 14 dnů před vlastní imunosupresivní léčbou. Za dva týdny se už stačí vytvořit protilátky a jedině tak u těchto nemocných účinně snížíme rizika budoucích závažných infekcí,“ upozorňuje v úvodu svého sdělení MUDr. Pavel Polák, který působí na Klinice infekčních chorob LF MU a FN Brno. Imunitní dysfunkce je nejmírnější u nemocných se solidními tumory, přesně naopak je tomu u mnohočetného myelomu (MM). Významný vliv na celkový průběh postvakcinační reakce má již ukončená nebo probíhající chemoterapie a samozřejmě rozvoj nemoci štěpu proti hostiteli (GvHD).

Základem optimální protekce onkologicky nemocných je opět vakcinace proti chřipce a pneumokokům. „Viry chřipky a parainfluenzy atakují sliznice respiračního traktu, množí se v epiteliích, které poškozují, a svým patogenním působením odhalují subepiteliální adhezivní molekuly, na něž snáze přilnou opouzdřená bakteriální agens. Jako nejpříznivější termín pro očkování těchto pacientů proti chřipce se jeví druhá polovina listopadu – protektivní titr postvakcinačních protilátek očekáváme v porovnání se zdravou populací se zpožděním (až 50 dnů), cílem však je ochrana především v prvních dvou měsících nového roku, kdy se již epidemie chřipky vyskytuje i ve střední Evropě. Očkování proti chřipce vykazuje statisticky signifikantní efekt a je velmi dobře tolerováno,“ uvádí P. Polák a dodává, že stále velkým problémem je mimořádně nízká proočkovanost nejbližších kontaktů těchto nemocných, a také zdravotníků(!).

V rámci velké prospektivní studie (n = 7 888) byla zaznamenána incidence invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) 300–700 případů na 100 000 onkologických pacientů, což je 100–200× více než u běžné populace (Youssef F et al. Streptococcus pneumoniae infections in 47 hematopoietic stem cell transplantation recipients. Medicine. 2007;86(2):69–77). Tito jedinci jsou tedy v závažném riziku, a pokud mají navíc neutropenii, pak je ohrožuje vysoká mortalita. Nezřídka (v 11 %) se u nich objevují i recidivy infekce, klinicky se zde nejčastěji (v 60 %) vyskytují pneumokokové pneumonie s následnou bakteriémií. „Klinické odpovědi na pneumokokovou vakcínu se mohou významně lišit. U pacientů s MM s dobrým imunologickým statusem (s dobrým profilem gamaglobulinů) a s kompletní odpovědí na léčbu dochází k sérokonverzi v jedné třetině. Naopak pacienty s MM bez odpovědi na onkologickou léčbu (non‑respondery) nemá smysl očkovat. Z těchto důvodů bychom měli proti pneumokokům preventivně chránit nemocné s MM s dostatečnou odpovědí na indukční chemoterapii a s dobrým profilem gamaglobulinů. Ostatním pacientům je zřejmě vhodnější opakovaně aplikovat polyklonální lidský imunoglobulin, a to především těm, kteří již prodělali IPO,“ uzavírá P. Polák s tím, že u podskupiny pacientů s leukémií je incidence IPO rovněž razantně vyšší ve srovnání s běžnou populací, odpověď na dosud používanou polysacharidovou vakcínu je zde ale velmi slabá. Stanovení titru postvakcinačních protilátek nemá adekvátní vypovídací hodnotu stran dosažené protekce – výše titru nekoreluje s funkcí protilátek (s jejich opsonofagocytární aktivitou), navíc protilátky se tvoří jen proti antigenům obsaženým ve vakcíně, a to v různých kvantech.

Podle současných platných doporučení by měli být nemocní s leukémií, lymfomy a generalizovanými tumory očkováni jednou dávkou PCV 13, po které by měla po 2–6 měsících následovat jedna dávka PPV 23.

V případě nemocných po transplantaci kmenových krevních buněk se po 3–4 měsících od zákroku (pokud se nerozvine GvHD) aplikují dvě dávky PCV 13 v odstupu dvou měsíců a jedna dávka PPV 23. Lékaři by neměli zapomínat, že i u adekvátně očkovaného jedince může dojít k rozvoji IPO způsobenému non‑vakcinačním sérotypem pneumokoků.

Zdroj: Medical Tribune