Očkování proti pneumokoku u starších lidí má určitě smysl

Pneumokokové nákazy nejsou bohužel pouze pediatrickou záležitostí. Evropská léková agentura (EMA) schválila indikaci léčivého přípravku Prevenar 13 pro prevenci invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých starších 50 let na konci roku 2011. Schválení této indikace předcházelo posouzení klinických dat týkajících se imunogenicity a bezpečnosti vakcíny, která zahrnovala více než 6 000 dospělých osob starších 50 let. Nedávno schválená indikace zahrnuje prevenci invazivních pneumokokových onemocnění způsobených 13 sérotypy obsaženými ve vakcíně a potvrzeným dávkováním u osob starších 50 let je jedna dávka vakcíny. Pneumokokové sérotypy obsažené v Prevenaru 13 (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F) jsou zodpovědné za významnou část invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých ve věku 50 let a starších.

Právě významu očkování proti pneumokoku u starších lidí se – v rámci satelitního sympozia společnosti Pfizer, pořádaného v průběhu 7. Kongresu primární péče v Top Hotelu Praha – věnoval prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., ředitel FN Hradec Králové a předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP, jehož recentní doporučení na sympoziu představil.

Mezi staršími umírá až polovina nemocných

Díky imunizačním programům u dětí je nyní mnoho infekčních onemocnění jako tetanus, záškrt nebo dětská obrna eliminováno v takové míře, že jejich výskyt je na úrovní historického minima. U dospělé populace je však zavedení plošných vakcinačních programů svízelné. „Zde bych rád apeloval především na praktické lékaře pro dospělé, protože míra proočkovanosti leží do jisté míry v jejich rukách. Přitom relativní riziko je pro starší osoby vyšší. V USA umírá 350× více dospělých než dětí na vakcínami preventabilní onemocnění. Důvodem takto vysokého čísla je obecně stárnutí populace a nižší odolnost, ale i fenomén nazvaný imunosenescence – vyvanutí imunity. Například očkování proti klíšťové encefalitidě se u běžné populace opakuje vždy po pěti letech, ale po 65. roce života se, i přes podávání booster dávky po třech letech, často nedaří navodit adekvátní koncentrace protilátek. V případě pneumokoků je pak vhodné i u jinak zdravých osob nad 65 let použít konjugovanou pneumokokovou vakcínu, která působí i na věkem oslabený imunitní systém,“ uvádí R. Prymula.

Pneumokok je kauzálním původcem řady onemocnění, z nichž nejzávažnější jsou pneumonie a meningitidy, od 50 let věku dominuje bakteriemická pneumonie. Celková smrtnost u bakteriémie je 20 %, u starších osob až 60 %, u meningitidy pak 30 %, u starších osob dokonce až 80 procent. Ve skupině starších pacientů tak umírá více než polovina postižených. Navíc křivka závislosti úmrtnosti na invazivní pneumonii na věku má exponenciální průběh a stoupat začíná už od 45 let věku. Neopomíjení této věkové kategorie, ať už z hlediska prevence nebo terapie, je tedy zásadní. „Podle dat Státního zdravotního ústavu od roku 2008 díky očkování nemocnost dětí pneumokokovými onemocněními dlouhodobě klesá. Bohužel u dospělých je situace spíše opačná. Tím, že je dostatečně neočkujeme, se připravujeme nejen o ochranu konkrétního pacienta, ale i o benefit kolektivní imunity. V tom má význam i očkování dětí. Pozitivně se zde jeví výsledky z USA, kde se určité míry kolektivní imunity podařilo dosáhnout vakcinací dětí, a snižuje se tak výskyt onemocnění způsobených pneumokoky i mezi dospělými,“ podotýká R. Prymula.

R. Prymula se zamýšlí rovněž nad tím, proč je u nás nízká míra proočkovanosti dospělé populace. Důvodů je podle něj celá řada, v České republice například neexistuje žádná plošná státem řízená kampaň, jak je to naprosto běžné v jiných evropských zemích: „Lidé nemají dostatek informací ohledně bezpečnosti vakcín a často se k pacientům dostávají informace zkreslené, především z neověřených internetových stránek. Svou roli samozřejmě také hraje cena vakcín a obavy pacientů z injekčního podání. Vyřešení těchto problémů je dle mého názoru klíčové, už jenom proto, že osob nad 65 let věku je u nás kolem 15 procent.“

Antibiotická rezistence je vážný problém

R. Prymula se dále věnoval problematice antibiotické rezistence. Podle zásadního dokumentu („position paper“) WHO z roku 2008 je rezistence pneumokoků na běžně používaná antibiotika vážný a narůstající problém na celém světě, který komplikuje specifickou léčbu a podtrhuje potřebu účinného očkování proti pneumokokovým onemocněním. „U pneumokokového onemocnění je nutné postupovat především racionálně. To, že pneumokok nasedne na sliznici, ještě nemusí znamenat vůbec nic, protože očkováním vytvořená imunita nebývá tak silná, aby zlikvidovala patogen ihned, jakmile se na sliznici dostane. Musíme si tedy dát pozor na to, abychom neléčili bakterii, ale pacienta – s ohledem na jeho klinický stav. Zbytečnou léčbou může kromě sekundárních komplikací dojít právě k rozvoji antibiotické rezistence,“ upozorňuje R. Prymula a ve druhé části svého sdělení představil konkrétní doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP týkající se dospělých. Do 50 let věku se podle nich proti pneumokokům u zdravé populace neočkuje. Od 50 do 60 let je ještě možné využít 23valentní pneumokokovou polysacharidovou vakcínu (PPV23), od 60 let se očkuje buď PPV23, nebo 13valentní pneumokokovou konjugovanou vakcínou (PCV13) a nad 65 let se obě vakcíny kombinují.

Jiná je situace u pacientů s chronickými onemocněními (srdce, plic, jater atd.), kde je PCV13 výhradně doporučována už od 60 let věku. V případě úniku mozkomíšní tekutiny a u pacientů s kochleárním implantátem se doporučuje obě vakcíny kombinovat. I zde se začíná očkování vakcínou konjugovanou a mezi jednotlivými dávkami se čeká alespoň dva měsíce v případě nutnosti rychlého navození pokrytí celého spektra. Pokud je pacientovo riziko nižší, tak se čeká déle. Kombinace obou vakcín se používá také u imunosuprimovaných pacientů s funkční či anatomickou hyposplenii a u imunokompromitovaných osob, kde je vhodné zahájit konjugovanou vakcínou PCV13 již od 50 let. Po transplantaci kmenových buněk se doporučuje dokonce dvoudávkové schéma konjugovanou vakcínou následované jednou dávkou PPV23.

Výhody konjugovaných vakcín

Rizikové faktory pro pneumokokové onemocnění jsou především nízký věk pod dva roky a vysoký věk nad 65 let, vliv má ale i životní styl, riziko zvyšují například alkoholismus a kouření, nedostatečná funkce některých orgánů, jako je funkční nebo anatomická asplenie nebo chronické onemocnění srdce (10× vyšší riziko), plic (7×), jater a ledvin. Zvažovat je třeba také únik mozkomíšního moku, stav po orgánové transplantaci, imunosupresivní stavy, diabetes mellitus (6× vyšší riziko), vrozenou nebo získanou imunodeficienci (včetně HIV), hematologické malignity, stav po transplantaci hematopoetických buněk, imunosupresivní terapii, včetně systémových kortikoidů, nebo třeba přítomnost kochleárních implantátů. Takto ohroženým osobám by mělo být nabízeno očkování proti pneumokokům primárně.

Konjugované vakcíny mají obecně výhodu zejména v tom, že jsou schopné navodit imunologickou paměť, a poskytují tak poměrně dlouhotrvající ochranu. „Klasická polysacharidová vakcína je na thymu independentní, a musíme tak přeočkovávat častěji. Problém je, že zatím nemáme k dispozici klinické studie, které by ukazovaly přímou účinnost, ty budou pro Prevenar 13 dostupné pravděpodobně až příští rok. Řadu vakcín tak zatím hodnotíme jenom na bázi imunologických parametrů. Přesto hovoří srovnání poměrně přesvědčivě. Podle studie 004 vykazuje v kategorii od 60 do 64 let věku konjugovaná vakcína superiorní parametry u 8 z 12 sérotypů oproti vakcíně polysacharidové, u ostatních sérotypů byl účinek srovnatelný. Nad 70 let věku ukázala studie 3005 lepší protilátkovou odpovídavost dokonce u 10 z 12 sérotypů,“ upozorňuje R. Prymula.

Nespornou limitací vakcinace polysacharidovými vakcínami je vznik hyporesponzivity, kdy po opakovaném očkování se aktuální odpověď dramaticky snižuje. „Určitou výhodou pak zůstává její pokrytí 23 sérotypů. Ty, které jsou v ní oproti vakcíně třináctivalentní navíc, jsou nicméně poměrně vzácné, a tak doporučujeme kombinaci obou vakcín pouze u rizikových pacientů. Očkovat se i tak začíná vždy vakcínou konjugovanou,“ doporučuje R. Prymula.

Vysoce rizikovým nemocným by podle R. Prymuly mělo být očkování výhledově hrazeno: „Očkování proti pneumokokům bohužel zatím není hrazené u dospělých s výrazným základním onemocněním postihujícím imunitní systém, jako jsou malignity, asplenie nebo imunosuprese. Právě zde se snažíme vyvolat debatu napříč odbornými společnostmi a zjednat nápravu, protože se jedná o skupinu pacientů, která z této vakcinace evidentně profituje,“ říká na závěr.

Zdroj: Medical Tribune