Očkování předčasně narozených dětí

Předčasně narozené děti jsou velmi specifickou skupinou pacientů ohroženou různými komplikacemi nedonošenosti a její léčby, včetně komplikací infekčních. Tyto děti mají z více důvodů zvýšené riziko získání a těžkého průběhu infekčních onemocnění. Jejich imunitní systém je nevyzrálý v různých složkách.

Například ve srovnání s termínovými novorozenci mají menší celkové množství lymfocytů, menší množství B‑lymfocytů a Th‑lymfocytů. Další příčinou zvýšeného rizika respiračních infekcí jsou plicní následky mechanické plicní ventilace. K transplacentárnímu přenosu mateřských IgG protilátek dochází až v posledních týdnech gravidity, a u nedonošených dětí jsou tedy koncentrace těchto protilátek nízké a poskytují nedostatečnou, krátkodobou, nebo dokonce žádnou ochranu.

Na druhou stranu i nezralý imunitní systém je schopen reagovat na antigenní stimulaci a maturace imunitních reakcí s expozicí antigenům prostředí včetně antigenů vakcinačních je stejná jako u dětí donošených. Při aplikaci nedonošeným dětem jsou sice vakcíny o něco méně imunogenní, bývá dosahováno nižších geometrických středních titrů a nižšího procenta protekce pro některé antigeny, ale převážná většina nedonošených dětí dosahuje protektivního titru protilátek proti většině vakcinačních antigenů. Nežádoucí účinky jsou pro termínové a nezralé děti srovnatelné a jedinými specifickými nežádoucími účinky pro kojence s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností jsou kardiorespirační příhody prokazované v některých studiích. Z výše uvedených důvodů by všechny nedonošené děti měly být řádně a včas očkovány podle jejich chronologického věku bez jakékoli korekce na gestační věk či porodní hmotnost. Specificky se jedná o vakcíny DTPa‑HepB‑IPV/Hib (Infanrix Hexa), pneumokokové konjugované vakcíny (PCV13 = Prevenar 13, PHiPD‑CV = Synflorix), rotavirové vakcíny (RV1 = Rotarix, RV5 = Rotateq) a od 6 měsíců věku inaktivované chřipkové vakcíny. Některé nedonošené děti jsou indikované k pasivní RSV imunizaci palivizumabem (Synagis). Tyto monoklonální protilátky nijak neinterferují s vakcinací a očkovat je možné v jakémkoli intervalu od aplikace palivizumabu.

Nedonošené děti mají být též včas očkované dalšími vakcínami, které se podávají po 12 měsících věku (MMR, varicellová vakcína, HepA, vakcína proti klíšťové encefalitidě) a současně je nutné zajistit včasnou aplikaci booster dávek vakcín aplikovaných v kojeneckém věku. Jako příklad dobré imunogenity vakcín u nedonošených dětí je možné předložit studii s hexavakcínou Infanrix Hexa prezentovanou v roce 2005 (Omeñaca F, et al. Pediatrics 2005;116:1292–1298). Ve studii byla srovnávána imunogenita vakcín podaných 94 nezralým dětem s imunogenitou u podobně velké skupiny dětí donošených. Ve skupině nedonošených byly děti s porodní hmotností 1420 ± 600 g s gestačním věkem 24 až 36 týdnů. Děti byly očkované v klasickém schématu 2–4–6 měsíců a imunogenita byla zjišťována čtyři týdny po 3. dávce. Pro všechny vakcinační antigeny bylo dosaženo vysokého procenta protekce v obou skupinách. Maximální rozdíl protekce byl 10 % (76 % vs. 86 %) pro anti‑PRP ≥ 1,0 μg/ml. Ve skupině nedonošených dětí bylo pro některé antigeny dosaženo nižších geometrických středních titrů (GMT). Velmi důležitý je výsledek očkování proti pertussi, která zůstává reálnou hrozbou pro kojence a u níž je riziko pro nedonošené děti zvýšeno téměř dvojnásobně. Pro všechny pertussové antigeny bylo dosaženo protektivních titrů protilátek u všech dětí v obou skupinách. Podobné údaje by bylo možné předložit pro vakcinaci pneumokokovými konjugovanými vakcínami. Riziko získání pneumokokového invazivního onemocnění je pro nedonošené relativně zvýšeno více než 2,5×. K dispozici máme data o protekci a bezpečnosti pro 7valentní a 10valentní konjugovanou pneumokokovou vakcínu. Pro zvýšení důrazu na nutnost očkování pneumokokovými vakcínami bylo poukázáno na případ kojence prezentovaný autorem na Hradeckých vakcinologických dnech v roce 2010. Tento chlapec narozený ve 30. gestačním týdnu s porodní hmotností 1 370 g zemřel v šesti měsících věku na pneumokokovou meningitidu. První dávka pneumokokové vakcíny mu byla chybně podána až v půlroce věku, tři dny před úmrtím, a tato jedna dávka neměla šanci chlapci poskytnout jakoukoli protekci. Přitom očkování nedonošených dětí s porodní hmotností pod 1 500 g je v České republice podle vyhlášky povinné. Vyhláška bohužel nestanovuje, kdy je potřeba toto očkování provést.

Pro nedonošené děti je též zvýšené riziko rotavirových infekcí a obě rotavirové vakcíny jsou pro ně bezpečné a účinné, a tedy jednoznačně indikované. Další velmi důležitou vakcínou pro nedonošené děti je trivalentní inaktivovaná chřipková vakcína (TIV). Tyto děti mají zvýšené riziko komplikací chřipky, které je dále vystupňováno dalšími komorbiditami, jakými jsou kardiovaskulární, respirační, neurologické a další komplikace nedonošenosti. TIV se očkuje ve standardním schématu jako u dětí donošených, tedy nejdříve v šesti měsících (chronologického) věku, v poloviční dávce (0,25 ml) a v případě první sezony očkování proti chřipce se podají dvě dávky v minimálním intervalu čtyř týdnů. (Aplikace dvou dávek platí pro všechny dříve neočkované děti mladší devíti let, přičemž děti starší tří let dostávají vždy plnou dávku 0,5 ml).

Vzhledem k vysokému riziku infekcí a možné nižší imunogenitě vakcín je třeba dbát i na nepřímou ochranu imunizací blízkých kontaktů nedonošených dětí, tedy zejména rodiny a dalších členů domácnosti a zdravotníků. Všechny tyto kontakty by měly být očkovány proti chřipce, včetně matek ještě během gravidity. Očkování těhotné ženy přináší řadu pozitivních dopadů jednak pro samotnou ženu, která má vyšší riziko komplikací chřipky včetně úmrtí, jednak pro výsledek porodu i pro budoucího kojence do jeho šesti měsíců věku (tedy ve věku, kdy ještě sám nemůže být očkován). Podobně by se blízké kontakty kojenců měly očkovat proti pertussi (vakcína Tdap). V USA se v důsledku velkých epidemií pertusse v posledních letech, při kterých dochází i k úmrtím kojenců, očkují Tdap vakcínou již těhotné ženy. Všechny kontakty nedonošených dětí by též měly mít jasný průkaz imunity proti varicelle a při jeho absenci by měly být očkovány.

Očkování podle chronologického věku je doporučováno ve všech vyspělých zemích. Americký ACIP (Porodní výbor pro imunizační postupy při CDC) doporučoval očkovat nedonošené děti podle chronologického věku již v roce 1985, tedy před 27 lety. Oficiální doporučení vznikají na základě dostupných dat evidence. Též je možné doporučení přizpůsobit různým nadnárodním či národním doporučením z jiných zemí, doporučením odborných společností či institucí veřejného zdraví. Názory respektovaných odborníků sice nemohou být podkladem pro vznik oficiálního doporučení, mohou ale správný postup podpořit. U příležitosti Hradeckých vakcinologických dnů 2012 bylo osloveno několik celosvětově uznávaných odborníků na vakcíny s prosbou o vyjádření k očkování nedonošených dětí. Tyto odborníky není možné na malém prostoru jednotlivě představit. Jedná se o profesory v oborech pediatrie, vakcinologie, imunologie, virologie ad. Všichni se podílejí na výzkumu a vývoji očkovacích látek a jsou členy různých národních imunizačních výborů a autory nepočitatelného množství publikací v renomovaných odborných časopisech.

Adam Finn (Velká Británie): „I když si myslím, že děti by neměly být zbaveny prospěchu poskytnutého imunizací proto, že jsou předčasně narozené, domnívám se, že důvodem očkování těchto dětí podle chronologického věku jsou mj. obavy z pertusse…“

Paul Offit (USA): „Volba neočkovat není volbou bez rizika. Je to volba jiného a mnohem nebezpečnějšího rizika.“ Susanna Esposito (Itálie): „Infekce jsou častější a všeobecně těžší u novorozenců a malých dětí ve srovnání se staršími dětmi a dospělými zejména z důvodu funkčního deficitu imunitního systému v raném věku. Dostupná data ukazují, že nedonošené děti by měly být očkované podle schématu používaného u dětí donošených, bez korekce na nezralost a bez ohledu na porodní hmotnost…“

Claire‑Anne Siegrist (Švýcarsko): „V roce 2012 je odbornou chybou neposkytnout imunizaci ve věku 60 dní všem kojencům bez korekce na gestační věk. Předčasně narozené děti ztrácejí mateřské protilátky během několika týdnů po narození, a proto k ochraně potřebují časnou vakcinaci.“

Paul Heath (Velká Británie, Austrálie): „Nedonošené děti mají zvýšené riziko vakcínami preventabilních infekcí. Měly by proto dostat všechny rutinní vakcíny podle kalendářního věku, bez korekce na gestaci nebo porodní hmotnost a s obzvláštní pozorností věnovanou časování booster dávky.“

České odborné autority by měly vydat závazné doporučení k řádné vakcinaci nedonošených dětí v souladu se současnými poznatky medicíny a s doporučeními v ostatních odborně vyspělých zemích a tato doporučení by měla být implementována do praxe. Dnešní stav současným moderním poznatkům neodpovídá a vystavuje vysoce ohrožené kojence zbytečnému riziku preventabilních infekčních onemocnění.

Text vznikl na základě přednášky prezentované na Hradeckých vakcinologických dnech 2012

Zdroj: Medical Tribune