Očkování - nejúčinnější zbraň proti pneumokokům
V poslední době se o pneumokokových onemocněních poměrně hodně hovoří v souvislosti s dostupnými pneumokokovými vakcínami i následky invazivních pneumokokových infekcí. Jak se pneumokoková onemocnění vyvíjejí, mění se i náhled na možnosti jejich prevence. O rozdílech mezi jednotlivými vakcínami, jejich výhodách i omezeních, hovořil nedávno na symposiu společnosti Pfizer věnovaném současným postupům v pediatrii, pořádaném v překrásných prostorách pražského Martinického paláce, doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP.
Streptococcus pneumoniae vyvolává celou škálu onemocnění. Mezi ty nejzávažnější patří meningitidy, endokarditidy, septické artritidy a peritonitidy. Přestože nejsou tak frekventní, jejich dopady na nemocného jsou velmi výrazné a právě jim lze preventivní aplikací očkovací látky předejít.
Ochrana očkovaného dítěte se však vztahuje i na mnohem početnější skupinu neinvazivních pneumokokových onemocnění, která sice nejsou tak závažná, ale jsou o to častější. Prevence těchto infekcí, kam patří sinusitidy, otitidy a pneumonie, může mít také významný dopad na populaci, a to v podobě snížené incidence stavů s nimi spojených. Třetí důvod očkování pneumokokovou vakcínou je ovlivňování nosičství.
"Ví se, že nasofaryngeální nosičství se objevuje až u 60 % zdravých dětí předškolního věku. Pokud nerozlišujeme podle věku, tak se dá nosičství pozorovat až u 30 % celé populace. Pokud by se toto číslo podařilo prostřednictvím očkování proti pneumokokovi snížit, znamenalo by to z populačního hlediska bezesporu velký přínos," říká doc. Chlíbek.
Dobrovolná a plně hrazená
Možnosti prevence se neustále rozšiřují. Od původní polysacharidové vakcíny se vývoj ubíral směrem ke konjugovaným vakcínám, které jsou dostatečně imunogenní i od raného věku. Zakoupit si první takovou vakcínu, Prevenar, měli rodiče možnost v roce 2005. Nejprve to bylo nad rámec pojišťovnou a státem hrazeného očkování, o dva roky později stát začal tuto vakcinaci hradit u rizikových skupin dětí do pěti let věku. V roce 2009 se pak na trhu objevily desetivalentní vakcína Synflorix a třináctivalentní Prevenar 13 a v loňském roce Česká republika přistoupila k očkování všech novorozenců s úhradou z veřejného zdravotního pojištění.
"Významné je také to, že se jedná o vůbec první dobrovolné očkování, které se stalo součástí očkovacího kalendáře. Myslím si, že trend dobrovolnosti a platby prostřednictvím zdravotního pojištění bude pravděpodobně pokračovat," uvažuje R. Chlíbek a dodává: "Onemocnění způsobená Streptococcus pneumoniae jsou nejčastější příčinou úmrtí dětí do pěti let věku, které se dá předejít očkováním. Jasně se prokázalo, že očkování snižuje výskyt invazivních pneumokokových onemocnění, u neinvazivních se snižuje incidence především otitid. Významným důsledkem očkování dětí je také fakt, že tím nepřímo chráníme i rodiče či prarodiče, s nimiž se dítě stýká. Existují důkazy, že i v této věkové kategorii blízkých kontaktů dochází k poklesu výskytu neinvazivních pneumokokových onemocnění."
Co říkají studie
S rozšiřováním očkování dochází na druhé straně k nárůstu výskytu nevakcinálních kmenů, zejména těch, jež nebyly obsaženy v sedmivalentní vakcíně. Na tuto skutečnost reagoval další vývoj vícevalentních vakcín. Klinická účinnost konjugovaných vakcín byla dokumentována v prelicenční studii se sedmivalentním Prevenarem. V ní bylo sledováno necelých 38 000 dětí a výsledkem byl průkaz 97,4% účinnosti proti invazivním pneumokokovým onemocněním vyvolaným těmi sérotypy, jež jsou obsaženy ve vakcíně.
Další metaanalýza, která hodnotila pět studií jak se sedmivalentní vakcínou, tak s vícevalentními (devíti- a jedenáctivalentními) kandidátními očkovacími látkami, také prokázala vysokou účinnost vakcín proti invazivním pneumokokovým onemocněním a pneumoniím klinicky a rentgenologicky ověřeným. Pro doplnění, uvedené studie sledovaly více než 113 000 dětí do dvou let věku. Vysoká bezpečnost sedmivalentní vakcíny Prevenar byla prokázána v celkem 42 preregistračních či postmarketingových studiích. "Nežádoucí reakce byly mírné a spontánně mizící, vysoká horečka po očkování se v těchto studiích vyskytovala u méně než 1 % očkovaných. V praxi je pak hlášeno 13 nežádoucích reakcí na 100 000 aplikovaných vakcín sedmivalentního Prevenaru," vypočítává R. Chlíbek.
V současnosti jsou na trhu k dispozici tři pneumokokové vakcíny - sedmivalentní Prevenar, který je pomalu vytlačován vícevalentními vakcínami, a dále desetivalentní Synflorix a třináctivalentní Prevenar 13. Vakcína Synflorix má v porovnání s Prevenarem přídavné zastoupení sérotypů 1, 5 a 7F, očkovací látka Prevenar 13 má navíc ještě zastoupení sérotypů 3, 6A a 19A. "Pokud bychom posuzovali výskyt jednotlivých pneumokokových sérotypů bez rozdílu věku, pak v našich podmínkách nejčastěji narazíme na sérotypy 1, 3, 7F, 14, 4, 23F a 9N. U dětí do pěti let věku jsou pak nejčastěji zjišťovány sérotypy 6B, 14 a 23F. V průběhu času dochází k fluktuaci ve výskytu jednotlivých sérotypů, nicméně platí, že po zavedení očkování výskyt vakcinálních sérotypů klesá a naopak pozorujeme nárůst zejména sérotypů nezastoupených v očkovací látce Prevenar," upozorňuje doc. Chlíbek.
Pozorování změn prevalence jednotlivých pneumokokových sérotypů ve světě vedlo k přidávání dalších sérotypů do novějších vakcín. Proto nepřekvapí, že v současnosti probíhají studie s patnáctia šestnáctivalentními pneumokokovými vakcínami.
Srovnání sérotypů sedmivalentní a třináctivalentní vakcíny
"Pokud bychom zvažovali původce těch nejzávažnějších pneumokokových infekcí, zjistíme, že v Prevenaru 13 je zastoupeno 12 až 13 sérotypů, jež se na těchto infekcích v Evropě podílejí. Také platí, že téměř až 90 % invazivních pneumokokových onemocnění u dětí do pěti let věku je vyvoláno sérotypy, které jsou v této vakcíně obsaženy. Dá se tak předpokládat, že aplikací očkovací látky Prevenar 13 lze předcházet závažným dopadům těch nejčastějších pneumokokových infekcí," říká vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP a následně blíže charakterizuje nově přidané sérotypy 1, 5, 7F, 3, 6A a 19A: "Sérotyp 1 je druhý nejčastější v Africe a na čtvrtém místě v četnosti mezi původci pneumokokových infekcí v Asii a Jižní Americe. Je často původcem pneumokokových epidemií a je nejčastější příčinou pneumonií s empyémem nejen ve světě, ale i u nás. Sérotyp 5 je třetí nejčastější v Africe a opět velmi častý v Jižní Americe a je rovněž schopen vyvolávat pneumokokové epidemie. Sérotyp 7 je celosvětově častou příčinou pneumokokových infekcí a jeho nárůst je v poslední době pozorován i v evropských zemích, z Německa je například hlášena vyšší mortalita invazivních infekcí vyvolaných právě tímto sérotypem."
Sérotyp 3 je naopak častou příčinou akutních otitid a také jeho výskyt v Evropě roste. Patří mezi nejčastější sérotyp vyvolávající pneumokokové pneumonie a invazivní pneumokokové onemocnění u dospělých. Nebezpečí sérotypu 6A spočívá v tom, že se u něj frekvenčně objevuje rezistence na antibiotika, z čehož plyne, že terapie tohoto onemocnění je komplikovanější. Zastoupení sérotypu 19A se v jednotlivých částech světa velmi mění. Hojný je např. v USA, Austrálii, Velké Británii, Španělsku, Portugalsku, Francii i řadě asijských zemí. Vykazuje vysoký podíl rezistence na antibiotika, hlavně penicilinová, a vyvolává nejen invazivní pneumokokové onemocnění, ale je také zodpovědný za nosičství a vznik akutních otitid. V USA je v současnosti 43 % případů invazivního pneumokokového onemocnění vyvoláno právě tímto sérotypem (v porovnání s 35 % v roce 2004).
Třebaže je u nás v tomto ohledu situace relativně dobrá (v roce 2009 se podařilo zachytit pouze osm izolátů sérotypu 19A), v posledních letech je pozorován mírný nárůst tohoto sérotypu u dětí mladších pěti let. "V souvislosti s pneumokokovými infekcemi je dobré připomenout, že jejich klinický obraz se v poslední době mění. Přibývá pneumokokových pneumonií komplikovaných empyémy. Ukazují to například data ze Španělska, kde od roku 1998 pozorují prudký nárůst pneumonií komplikovaných parapneumonickými empyémy. Ve více než polovině případů jsou způsobeny sérotypem 1, významné jsou také sérotypy 3, 5, 7F, 14 a 19A. Všechny jsou obsaženy ve vakcíně, která je dostupná na trhu," upozorňuje doc. Chlíbek.
Vysoká bezpečnost a imunogenicita
Z klinického pohledu je vedle zastoupení jednotlivých sérotypů ve vakcínách také důležité hodnocení jejich imunogenicity. "Lze konstatovat, že u sedmi sérotypů vyskytujících se jak v sedmivalentní, tak i ve třináctivalentní vakcíně je koncentrace protilátek po primovakcinaci shodná, u šesti nových sérotypů jsou koncentrace funkčních protilátek pochopitelně vysoké jen u dětí očkovaných třináctivalentní vakcínou. Výsledky studií také naznačují,
Dokončení na str. B4
že děti, které byly původně očkovány vakcínou Prevenar a poté dostaly jako booster třináctivalentní očkovací látku, jsou dostatečně chráněny i proti šesti nově přidaným sérotypům, což umožňuje plynulý přechod z očkování sedmivalentní vakcínou na Prevenar 13," říká doc. Chlíbek s tím, že vlastní výběr očkovací látky by měl provést rodič dítěte na základě informací a doporučení lékaře.
Ne ve všech vyspělých zemích má však rodič na výběr mezi očkovacími látkami. Existuji státy, které mají ve svém imunizačním programu pouze jednu pneumokokovou vakcínu. Prevenar 13 například upřednostňují Velká Británie, Francie, Itálie a Maďarsko, ale také USA, Irsko, Kanada či Izrael. Jiné státy preferují ve svém imunizačním programu pouze desetivalentní vakcínu.
Česká republika spolu s Německem, Slovenskem, Řeckem a Kyprem má k dispozici oba na trhu dostupné vakcinační přípravky. Jednota ve vyspělých zemích nepanuje ani v používaných očkovacích schématech. Většina, včetně České republiky, doporučuje schéma 3 + 1, ve Francii, Velké Británii a Španělsku ale lékaři očkují podle schématu 2 + 1.
Závěrem lze konstatovat, že množství dosud provedených klinických studií prokázalo, že bezpečnostní profil a imunogenicita vakcíny Prevenaru 13 je srovnatelná se sedmivalentní pneumokokovou vakcínou. Přidáním šesti nových sérotypů do třináctivalentní očkovací látky se rozšířila možnost ochrany před pneumokokovými infekcemi, zvláště prevence akutních otitid. "Na základě podrobných informací od lékaře se rodiče mohou rozhodnout, kterou vakcínu nechají dítěti aplikovat, a myslím, že i díky této možnosti je navzdory principu dobrovolnosti proočkovanost malých dětí hodně vysoká.
Tím nepřímo poskytujeme ochranu dospívajícím a dospělým, zejména starším 65 let. Desetivalentní vakcína má díky specifickému způsobu konjugace svá pozitiva, Prevenar 13 má zase širší sérotypové pokrytí. Lze diskutovat o současném významu zastoupení sérotypu 19A v České republice, těžko však odhadovat, jakou roli bude hrát za několik let. I podle nově vyvíjených vakcín se zdá, že současný trend v ochraně proti pneumokokovým infekcím směřuje spíše k vícevalentním očkovacím látkám," uzavírá doc. Chlíbek.
red
Zdroj: Medical Tribune