Očkování mění globální epidemiologii pneumokoků
Invazivní onemocnění mezi pneumokokovými infekcemi představují jen špičku pyramidy. Reálně však ohrožují dítě na životě. Lékař v terénu se s nimi nemusí za celý rok setkat, a tak je pro něj možná někdy obtížné spojit si účel vakcinace s konkrétním klinickým obrazem.
Součástí symposia proto byly videokasuistiky dětských pacientů s pneumokokovým onemocněním. Jejich autorem byl MUDr. Jan Pajerek z Dětské kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem.
První se týkala chlapce s pleuropneumonií komplikovanou empyémem. MUDr. Pajerek na videu zdokumentoval zdlouhavé endoskopické ošetření, při němž byly zánětlivé plaky postupně odstraňovány. "Dnes už takový výkon v praxi vidět asi nemůžeme, protože se k rozpuštění této struktury používá alteplázy," komentoval videoprojekci. Druhý případ bohužel skončil letálně - čtyřměsíční dítě zemřelo na meningitidu a nepomohl mu ani neurochirurgický zákrok, při kterém bylo odstraněno empyémové ložisko.
Na toto působivé sdělení navázal předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D. V úvodu se zaměřil na význam co nejširšího pokrytí cílové populace pro dosažení kolektivní ochrany. "Odpůrci očkování často tvrdí, že vakcinace musí být založena na individuálním rozhodnutí. To však není cesta, jíž bychom mohli onemocnění bránit na populační úrovni. Nikdy nemůžeme dosáhnout stoprocentního proočkování, vždy jsou jedinci, kteří z nějakého důvodu očkováni být nemohou. Ty je možné chránit jen tak, že vakcinujeme osoby v jejich okolí," popsal stav věcí.
Poté se věnoval některým farmakoekonomickým otázkám. Upozornil, že diskuse o schématu očkování je také diskusí o nákladech. "Česká republika zvolila, podobně jako třeba Německo, schéma 3 plus 1. Některé země, například Velká Británie, očkují ve schématu 2 plus 1. Je to o něco levnější, ale znamená to také nižší účinnost - je zde riziko vyššího procenta průlomových infekcí," uvedl prof. Prymula.
Důkazy, že očkování proti pneumokokům je účinné, jsou dnes již zcela průkazné. "Po zavedení plošné vakcinace pneumokoková onemocnění způsobená sérotypem obsaženým ve vakcíně v některých zemích prakticky mizí," uvedl prof. Prymula. Otevřeným problémem zůstává tzv. náhrada, kdy následně dochází k nárůstu invazivních onemocnění způsobených sérotypy, jež vakcína nepokrývá.
"Vidíme, že se globální epidemiologie pneumokoků mění. Přes tzv. capsular switch dochází i ke vzniku nových sérotypů, v USA se například nově objevil sérotyp 6C. Čím je ve vakcíně více sérotypů, tím spíše je tento fenomén minimalizován. V tomto směru znamená třináctivalentní vakcína nesporně přínos. Její hlavní benefit spatřuji především u sérotypu 19A, který je poměrně invazivní, vykazuje častou antibiotickou rezistenci a často se u něj setkáváme s nosičstvím. Sedmivalentní vakcína jej přitom neobsahuje," řekl.
Klíčový je systém surveillance
Očkování je však podle prof. Prymuly jen jedním z faktorů ovlivňujících zastoupení jednotlivých sérotypů, dalším významným prvkem je například rozvíjející se rezistence vůči antibiotikům. Zmínil také některé trendy v klinické manifestaci invazivních infekcí. "Zdá se, že i zde dochází ke změnám. Ve vzájemném poměru ubývá meningitid a přibývá komplikovaných pneumonií s empyémem." Pro efektivní kontrolu závažných pneumokokových infekci je klíčovým nástrojem systém surveillance, v České republice funguje od roku 2008.
"Podle mého názoru je nyní nastaven dobře. Zatím však v terénu není dostatečná motivace do něj hlásit vše, co by se hlásit mělo, proto je jeho výpovědní schopnost omezená. Poměrné zastoupení jednotlivých sérotypů známe relativně přesně, bude zde ale podhlášenost v absolutních číslech. Úmrtí však více nebude, i meningitidy pravděpodobně máme podchyceny poměrně slušně," řekl prof. Prymula.
V základně symbolické pyramidy pneumokokových onemocnění se pak nalézají záněty středního ucha. Ty většinou nepředstavují pro dítě mimořádné riziko, systém ale zatěžují svou četností. Pokud jde o prevalenci otitid, jsou k dispozici více či méně kvalifikované odhady.
"Frekvence zánětů středního ucha se u nás udává 125 na 1 000 dětí a rok. To je v mezinárodním srovnání málo. V USA zde dokonce vykazují dvě návštěvy u lékaře na dítě a rok. Na druhou stranu se u nás relativně častěji uplatňuje pneumokok jako původce onemocnění."
V následné diskusi došlo na praktické problémy spojené s tímto očkováním. Jedním z nich je, že třináctivalentní vakcína Prevenar 13 je sice již na trhu dostupná a má stanovenou maximální cenu, dosud však není uzavřeno jednání o její úhradě. "Ze zákona mají nyní rodiče nárok na plnou úhradu vakcíny proti pneumokokovým nákazám a tuto podmínku dnes splňuje sedmi- a desetivalentní vakcína. Není tedy možné, aby platili doplatek za třináctivalentní vakcínu, před tím kolegy varujeme. Dle informace výrobce jednání o ceně se zdravotními pojišťovnami dále probíhají," řekla předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP MUDr. Hana Cabrnochová.
"Máme zde však kategorii dětí, které nesplňují kritéria pro plošné očkování, protože jsou starší. Tam si rodiče mohou Prevenar 13 zaplatit již nyní, případně s ním v kterékoli fázi navázat," dodala. Je podle ní zatím těžké odhadnout, jak velkou část cílové populace se podaří proočkovat. Brzy by v tom ale mělo být jasněji. "Díky tomu, že výkony za očkování proti pneumokokovým nákazám hrazené ze zdravotního pojištění budou vykazovány velmi precizně, poprvé budeme mít představu, kolik dětí skutečně bylo očkováno. Dosud jsme měli jen nepřímá data. Požádali jsme zdravotní pojišťovny o tyto informace po měsících, abychom co nejdříve znali data o proočkovanosti dětí proti pneumokokovým nákazám."
Zdroj: MEDICAL TRIBUNE