Očkování dětí proti pneumokokům – na pokrytí sérotypů záleží

Se zavedením očkování proti pneumokokům zcela zásadně klesla incidence těchto infekcí včetně invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) u dětí. Zároveň ale kvůli fenoménu replacementu narůstá podíl sérotypů, proti kterým desetivalentní vakcína nechrání. „Vývoj nových konjugovaných vakcín s rozšířeným spektrem pokrytých sérotypů je tak zcela zásadní. Aktuálně se jedná především o zařazení sérotypů 3 a 19A, které se v České republice nyní frekventně vyskytují a které pokrývá třináctivalentní vakcína Prevenar 13. Očkování desetivalentní vakcínou již příliš neodpovídá současné epidemiologické situaci IPO u dětí,“ uvedl na letošních Hradeckých vakcinologických dnech prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Tuto část programu podpořila společnost Pfizer.

Streptococcus pneumoniae je grampozitivní diplokok, který běžně v neopouzdřené formě kolonizuje sliznice horních cest dýchacích. S nabytím polysacharidového pouzdra ale jeho virulence narůstá a může způsobit až velmi těžké lokalizované infekce, včetně sinusitid, otitid a pneumonií. Nejzávažnější jsou potom invazivní pneumokokové nákazy s rozvojem bakteriemické pneumonie, sepse a meningitid. Největší nemocnost IPO je zaznamenána u dětí do jednoho roku věku a u seniorů nad 65 let. Očkování dětí by proto mělo být zahájeno co nejdříve, ideálně už v šesti týdnech věku, od kdy je vakcína schválena. „Právě malí kojenci jsou k infekci pneumokokem nejnáchylnější a je správné zahájit očkování už v útlém věku. To se v České republice docela daří, naprostá většina proočkovaných dětí dostane první dávku v druhém, třetím nebo čtvrtém měsíci života. Do doporučeného sedmého měsíce se v období 2010–2021 povedlo naočkovat 99 procent proočkovaných dětí ve věku do dvou let. Typ infekce závisí na sérotypu pneumokoka. V posledních pěti letech bylo nejvíce IPO u dětí vyvoláno sérotypy 3, 19A a 10A. Sérotypy 3 a 19A jsou pokryty 13valentní i 15valentní vakcínou, nicméně vakcína PCV10 sérotyp 3 neobsahuje (proti sérotypu 19A SPC této vakcíny deklaruje zkříženou ochranu). Vakcinační sérotypy 19A a 6A, obsažené v novějších vakcínách s rozšířeným spektrem (PCV13 a PCV15), jsou také jedněmi z nejčastějších, které jsou rezistentní k antibiotické léčbě. Vakcinace proti pneumokokům prokazatelně vede k poklesu incidence IPO, pneumonií a otitid, ale také ke snížení míry nazofaryngeálního nosičství a při dostatečné proočkovanosti také k nepřímé kolektivní imunitě,“ vyjmenoval prof. Chlíbek.

V současné době jsou v České republice registrovány tři konjugované vakcíny určené pro pacienty v kojeneckém věku. Jedná se o desetivalentní vakcínu PCV10, třináctivalentní vakcínu PCV13 a patnáctivalentní vakcínu PCV15. PCV13 chrání nad rámec původního spektra před sérotypy 3, 6A a 19A. Právě sérotyp 19A byl dominantním sérotypem fenoménu replacementu v USA a následně podle epidemických dat i v Evropě. PCV15 přidává u nás (z hlediska IPO) méně časté sérotypy 22F a 33F. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje u donošených, imunokompetentních kojenců schéma 2 + 1 se zahájením od druhého měsíce věku, první dvě dávky podat s odstupem nejméně dvou měsíců a aplikovat nejpozději do sedmi měsíců věku. Pro děti narozené před 37. týdnem těhotenství se doporučuje schéma 3 + 1. Očkování je hrazeno, pokud jsou všechny úvodní dávky podány do 7. měsíce věku a přeočkování se provede do 15. měsíce věku, respektive bylo odložení dávky provedeno ze zdravotních důvodů. Teoretické pokrytí používanými vakcínami je podle prof. Chlíbka třeba vztáhnout na současnou českou epidemickou situaci IPO. „V tuto chvíli by u nás vakcína PCV10 mohla pokrývat jen asi 6,54 procenta IPO, a je tak zřejmě nedostatečná, a to i přes to, že vykazuje určitou zkříženou účinnost i proti nezahrnutému sérotypu 19A. Sérotyp 19A tvoří v současnosti 17,8 procenta cirkulujících pneumokoků způsobujících IPO, dalších 25 procent tvoří sérotyp 3. Vakcína PCV13 by v součtu mohla pomoct chránit proti 49,53 procenta cirkulujících pneumokoků způsobujících IPO, PCV15 proti téměř srovnatelným 52,34 procenta. Nutné si je nicméně uvědomit, že nejde jen o procentuální zastoupení, jednotlivé sérotypy nejsou stejně virulentní a podpořená imunita proti sérotypům 19A a 3 je klíčová proto, že se jedná o časté původce IPO, respektive sérotyp spojený s vysokou mortalitou.“

Jak dosáhnout proočkovanosti u dětí

Očkování dětí proti pneumokokovým nákazám je naléhavě potřebné. Právě pneumokokové nákazy vynikají mezi vakcinačně preventabilními nákazami největší mortalitou, ročně celosvětově zemře téměř 400 000 dětí do pěti let věku, v této smutné statistice jsou na druhém místě až s velkým odstupem rotaviry s necelými 150 000 dětmi ročně. Také letalita invazivních pneumokokových nákaz je vysoká, u dětí do jednoho roku se u nás v roce 2022 pohybovala až kolem 25 procent. Zavedení původní sedmivalentní konjugované vakcíny do klinické praxe přineslo dramatické snížení výskytu vakcinačních sérotypů, které ale bylo záhy následováno pomalejším nárůstem nevakcinačních sérotypů v rámci fenoménu replacementu. Původně nevakcinační sérotypy 19A a 3 se dokonce v roce 2022 staly nejčastějšími zachycenými sérotypy u dětí. Vývoj vícevalentních konjugovaných vakcín je tak nutností. Proočkovanost se v běžné dětské populaci zpravidla uvádí proporcí pojištěnců, kteří se v popisovaném roce narodili a naočkováni byli alespoň jednou dávkou do sedmi měsíců věku. Zatímco mezi narozenými v roce 2012 se povedlo naočkovat 77,7 procenta, v roce 2016 to bylo jen 65 procent. Bohužel největší podíl dětí v indikovaném věku se povedlo naočkovat právě v roce 2012, od roku 2013 proočkovanost setrvale klesala. Tento trend se sice v roce 2016 povedlo mírně otočit, situace ale stále ještě nedosahuje kvalit roku 2012. Kromě celkových rezerv v proočkovanosti dětské populace existují v rámci České republiky také podstatné regionální rozdíly, které nejsou nutně dány obecnou socioekonomickou situací. Nejlépe si vedou v Ústeckém kraji s téměř 82 procenty proočkovaných dětí, Praha je podprůměrná s 72 procenty a nejhůře je na tom Zlínský kraj s 63,5 procenta.

Velmi alarmující je také nízká proočkovanost rizikových dětí všech věkových skupin, mezi které patří nemocní s imunodeficitem, asplenici, pacienti po transplantaci kostní dřeně nebo ti, kteří již závažné onemocnění způsobené bakteriemi s polysacharidovým obalem prodělali, a jejich imunitní systém se tak s podobnými patogeny neumí dostatečně vyrovnat. Mezi další indikace patří chronická onemocnění srdce, plic nebo jater, diabetes, astma, únik mozkomíšního moku, přítomnost kochleárního implantátu nebo některé malignity. „V roce 2022 bylo naočkováno jen necelých 70 procent pacientů se zaniklou funkcí sleziny, 84 procent po transplantaci kmenových buněk a jen kolem poloviny těch, kteří už v minulosti prodělali invazivní meningokokovou nebo pneumokokovou infekci. Podle České vakcinologické společnosti je u rizikových dětí doporučeno do dvou let věku postupovat stejně jako u zdravých dětí, do 71 měsíců věku podat vakcinační schéma 2 + 0 a do 17 let věku schéma 1 + 0,“ komentoval prof. Chlíbek.

Naopak určitým povzbuzením je podle prof. Chlíbka fakt, že přestože vakcíny PCV13 a PCV15 zatím pojišťovna plně nehradí a z epidemiologického hlediska IPO již zřejmě nedostatečná vakcína PCV10 je hrazena plně, více než 80 procent rodičů je si ochotných doplatit rozdíl a děti naočkovat třináctivalentní vakcínou Prevenar 13. Preference vícevalentních vakcín byla přitom podpořena v národním imunizačním schématu. „Bohužel českou populaci zatím kvůli nízké proočkovanosti nechrání ani kolektivní imunita. Přitom v zemích, jako je Velká Británie, kde se jí podařilo dostáhnout, klesá díky očkování dětí incidence IPO i u neočkovaných dospělých, především seniorů. Epidemická situace byla v letech 2020 a 2021 díky bariérovým opatřením spojeným s pandemií covidu‑19 klidnější, nyní se ale pneumokoky vracejí k výskytu běžnému v prepandemických letech.“

Více sérotypů – méně IPO

Rozšíření valentnosti vakcíny o sérotypy 3, 6A a 19A je spojeno s poklesem incidence IPO. Vakcína Prevenar 13 je ověřená očkovací látka, která disponuje daty z třináctileté zkušenosti z reálné klinické praxe. Podle britských epidemických dat klesla incidence IPO způsobených sérotypem 3 v období 2013/2014 ve srovnání s obdobím 2009/2010 o 68 procent, sérotypem 19A o 91 procent, IPO způsobená sérotypem 6A se dokonce v těchto letech po zavedení PCV13 nevyskytla vůbec. Vakcína Prevenar 13 funguje i u dětí, které jsou tzv. nosiči pneumokoka. Podle francouzské studie autorů Cohen et al. z roku 2012 se po zavedení třináctivalentní vakcíny snížil výskyt nosičství těch sérotypů, které jsou v PCV13 navíc oproti původní sedmivalentní vakcíně. Studie sledovala děti do dvou let s akutní otitis media. „Tento úspěch je fenomenální, je si nicméně třeba uvědomit, že ve Velké Británii se povedlo dosáhnout proočkovanosti 94 procent, což samozřejmě efekt vakcín posiluje. Vakcína Prevenar 13 od svého představení v roce 2010 prokázala v běžné praxi mimo kontrolované prostředí klinických studií celosvětově významný vliv na snížení počtu případů IPO (60–82% snížení u dětí do dvou nebo pěti let v závislosti na sledujícím státu), hospitalizací z důvodu pneumonie jakéhokoli původu (snížení o 27–59 %) a otitis media jakéhokoli původu (snížení o 41–60 %). Kromě toho došlo i k výraznému snížení nosičství sérotypu 19A. Celá řada zemí v podstatě na všech kontinentech tak zařadila PCV13 do svých národních imunizačních programů,“ upozornil prof. Chlíbek a shrnul: „Pneumokoková onemocnění mohou stále mít velmi závažný průběh a vakcíny sice existují, jejich využití ale není dostatečné. Vakcína PCV10 chrání před méně než deseti procenty cirkulujících pneumokoků, její používání tak již příliš neodpovídá epidemické situaci, kdy mezi tři nejčastější sérotypy způsobující IPO patří dva, které desetivalentní vakcína neobsahuje (3 a 19A). Proočkovanost ale bohužel ovlivňuje také výše úhrady a zavedení plné úhrady vícevalentních vakcín je naléhavý úkol pro Národní imunizační komisi (NIKO), Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny. Z odborného hlediska se jedná o velmi rozumný krok postavený na principech medicíny založené na důkazech, který si zaslouží podporu.“