Očima lékaře: V éře biologické léčby je úspěšných případů více

Byla psoriáza v tomto případě něčím výjimečná?

Psoriáza ve smyslu kožních projevů v tomto případě nijak výjimečná nebyla. Objevila se ve 30 letech v predilekčních lokalizacích a byla léčena lokálními prostředky s poměrně dobrým efektem. Pokrývala přibližně 10 až 20 % povrchu těla a nehty nebyly postiženy, což odpovídá lehké formě. O určité výjimečnosti se dá hovořit z hlediska kloubní manifestace. Kloubní obtíže začaly po pěti letech trvání kožního výsevu, což je celkem běžné, ale aktivita zánětu v kloubech byla poměrně vysoká, polyartikulární, doprovázená elevací reaktantů akutní fáze (hodnota CRP od 20 do 30 mg/l), což u psoriatické artritidy (PsA) nepozorujeme tak často, jako například u revmatoidní artritidy (RA). Podobně neobvyklá byla poměrně rychlá progrese rentgenového kloubního poškození. Již při prvním kontaktu u nás – pět let po prvních kloubních projevech – byly na RTG známky osteoprodukce typické pro tuto chorobu. Určitá zvláštnost by se dala popsat z hlediska distribuce artritidy: pacient měl významně postiženy distální interfalangeální klouby, aniž by bylo přítomno postižení nehtů psoriázou. Dále zde byla přítomna i sakroiliitida s usuracemi, pacient je totiž HLA B27 pozitivní.

Proč u lupenky dochází ke kloubním projevům? Hrozí všem, nebo jen některým nemocným, a kterým?

Psoriáza je onemocnění, u něhož dochází v kůži i kloubech k podobným zánětlivým procesům (např. při biopsii kloubů i kůže nacházíme podobný vzorec cytokinů). Nejde tedy o to, že by při lupénce docházelo ke kloubním projevům, ale spíše o to, že psoriáza je komplexní choroba, postihující nejen kůži a klouby, ale i enteze nebo páteř. Hovoří se proto nyní spíše o psoriatické nemoci než o psoriáze a tento pojem zahrnuje právě všechny možné projevy tohoto onemocnění. Artritida se objevuje až u 40 % pacientů se závažným kožním postižením, ale případy jako náš, kdy těžkou artritidou trpí pacient s malým kožním rozsevem, nejsou výjimečné. Tam, kde jsou postiženy nehty, je pak pravděpodobnost výskytu artritidy v DIP kloubech velmi vysoká. Naopak v některých případech je artritida klasifikována jako psoriatická, i když pacient sám nemá projevy na kůži či nehtech. To je případ, kdy klinický a rentgenový obraz např. odpovídá PsA a psoriáza se vyskytla jen u rodinných příslušníků.

Hraje zde tedy roli dědičnost, bylo možné dohledat dědičný podklad?

O genetické predispozici se u psoriáz a PsA rozhodně dá hovořit. Napovídá tomu vysoká konkordance výskytu u dvojčat (u monozygotních 62 až 72 %, u dizygotních 15 až 30 %). Výskyt onemocnění u prvostupňových příbuzných pacientů s PsA je okolo 35 % a pravděpodobnost výskytu PsA u příbuzných s PsA je až 48násobně vyšší než u běžné populace bez rodinné zátěže. Nejpravděpodobnější alely hrající roli při dědičnosti PsA jsou HLA Cw6, HLA B39, HLA DQ3 atd. Při axiálním postižení hraje důležitou roli antigen HLA B27, podobně jako u ankylozující spondylitidy.

Co všechno nemocný vyzkoušel před nasazením biologické léčby a s jakým výsledkem?

Pacient byl léčen zpočátku salazopyrinem, což je skutečně lék první volby u PsA s mírným kožním postižením, později již u nás methotrexatem a leflunomidem. Všechny tyto léky byly jen přechodně a částečně účinné. Zdálo se tedy od počátku, že se jedná o poměrně refrakterní chorobu. Bohužel nebylo možné využít plných dávek methotrexatu (až 25 mg týdně) pro jaterní lézi.

Jak vypadaly důležité laboratorní hodnoty před, v průběhu léčby a po dosažení remise?

Jak jsem už zmínila, pacient měl středně zvýšené reaktanty akutní fáze, především hodnoty CRP, které se pohybovaly od 20 do 30 mg/l. Jiné patologie jsme nepozorovali. Při biologické léčbě se hodnoty CRP normalizovaly.

Co je to remise PsA?

Remise u PsA nebyla zatím jednoznačně definována, jak tomu je např. u RA. Obecně za remisi považujeme absenci veškerých známek onemocnění, což je u psoriatické choroby vzhledem k jejím rozmanitým projevům málo pravděpodobné. V jedné studii s 514 pacienty publikované v Kanadě dosáhlo takto striktně definované remise jen 17 % pacientů.

Jak často vídáte podobně úspěšnou terapii?

Tak trochu jsem na to odpověděla při minulé otázce. V éře biologické léčby je úspěšných případů více. Záleží ovšem na tom, zda je terapie nasazena včas, než dojde k ireparabilním změnám, které jsou podkladem disability v pozdějších fázích nemoci.

A jak vypadá standardní (průměrná) léčebná odpověď na etanercept u PsA?

Na tuto otázku nelze statisticky přesně odpovídat. Ve všech studiích s biologickou léčbou se dosahuje odpovědi dle ACR 20 (snížení všech hodnocených parametrů zhruba o 20 %) v 60 až 80 %, dle ACR 50 ve 40 až 60 %, a dle ACR 70, což znamená téměř vymizení příznaků, u 20 až 30 % léčených.

Prognóza bude asi dobrá?

Předpokládám, že ano. Někdy dochází v průběhu léčby ke vzniku protilátek, které omezují účinnost biologického přípravku. Při léčbě etanerceptem je jejich výskyt spíše výjimečný a adherence k terapii velmi vysoká.

Bude muset pacient užívat léčivo permanentně/ doživotně nebo je bude možné na čas vysadit, a pak se k němu v případě relapsu opět vrátit?

To je těžká otázka, na niž se snaží v současné době odpovědět řada projektů, včetně jednoho v Revmatologickém ústavu. Ve většině případů dochází při vysazení léku v krátké době k relapsu. Ze zkušenosti víme, že čím dříve se v průběhu choroby začne s intenzivní léčbou, tím je větší pravděpodobnost, že bude možné léčbu následně přerušit. Při relapsu ji lze většinou pak opět nasadit. Po znovunasazení etanerceptu zpravidla nedochází k reakci z opožděné přecitlivělosti a léčba bývá stejně úspěšná.

Jedná se o mladého nemocného – jak je to s biologickou léčbou v případě, kdy by plánoval rodinu?

To je velmi důležitá otázka. Dosavadní zkušenosti s biologickou léčbou jsou z tohoto hlediska zatím nedostatečné, a tak je nutné před plánováním těhotenství nebo oplodnění přípravek vysadit. Otázka „kdy“ je také nevyřešena. Obecně se doporučuje vysadit terapii na dobu 5 poločasů biologického léku před koncepcí. Pak je výhodou velmi krátký biologický poločas etanerceptu (3 dny). Nesmíme ale, a to zvláště v tomto případě, zapomenout, že náš pacient používá nejen blokátor TNF alfa, ale i methotrexat, který je prokazatelně teratogenní. Ten se musí vysadit minimálně 3 měsíce před plánovaným oplodněním. Pokud dojde po zastavení léčby k relapsu, lze situaci vyřešit pomocí spermobanky a asistovaného těhotenství. Horší to je u pacientek ženského pohlaví. Většinou po vynechání methotrexatu zastavíme včas i biologickou léčbu a vracíme se k ní po porodu.

                                                                                                     red

Zdroj: