Observační studie pacientů léčených lercanidipinem v podmínkách běžné klinické praxe v České republice

SOUHRN

Lercanidipin je blokátor kalciových kanálů, který je v denních dávkách 10–20 mg využíván v léčbě mírné až středně těžké hypertenze. Autoři tohoto článku shrnují jeho využití v rámci observační studie realizované v České republice u 375 nemocných s esenciální arteriální hypertenzí. Poukazují především na dosažení primárního cíle, tj. snížení krevního tlaku, dále pak na nepříliš výrazné ovlivnění srdeční frekvence a příznivý bezpečnostní profil.

Klíčová slova: lercanidipin | hypertenze | otoky | blokátory vápníkových kanálů

SUMMARY

Lercanidipine is a calcium channel inhibitor that is used in the treatment of mild to moderate hypertension at daily doses of 10‑20 mg. The authors of this article summarize it’s use in an observational trial conducted in the Czech Republic in 375 patients with essential arterial hypertension. Achievement of the primary endpoint was demonstrated, i.e. significant decrease of blood pressure. This was accompanied by relatively small change of heart rate and positive safety profile.

Key words: lercanidipine | hypertension | ankle oedemas | calcium channel inhibitors

Hypertenze je v celoevropském měřítku onemocněním s vysokou prevalencí, postihuje 30–45 % obecné populace, s významným sociálně‑ekonomickým dopadem podmíněným především výskytem komplikací, mezi kterými dominuje cévní mozková příhoda, srdeční selhání a selhání ledvin. Léky první linie zahrnují látky blokující systém RAAS (tj. blokátory receptoru AT₁ pro angiotensin II, resp. sartany, či inhibitory ACE), blokátory kalciových kanálů, thiazidová a jim příbuzná diuretika a beta‑blokátory.

METODIKA A CÍLE STUDIE

V rámci recentní postmarketinkové studie (LERCAL06263) byla sledována antihypertenzní účinnost dihydropyridinového blokátoru kalciových kanálů lercanidipinu u pacientů již léčených nebo dosud neléčených jinou antihypertenzní terapií v podmínkách běžné klinické praxe. Sekundárně byla zjišťována četnost perimaleolárních otoků u osob léčených lercanidipinem a sledován byl rozdíl ve výskytu otoků kotníků u pacientů v minulosti léčených blokátory kalciových kanálů‚ u nichž byla léčba ukončena z důvodu tohoto nežádoucího účinku, a pacientů následně léčených lercanidipinem. Posledním bodem bylo zjištění farmakoterapie nemocných v případě, že léčba lercanidipinem byla ukončena z důvodu vzniku otoků kotníků. Studie byla koncipována jako multicentrická a retrospektivně‑prospektivní.

VÝSLEDKY

V období od konce dubna 2012 do poloviny října téhož roku se studie zúčastnilo 27 lékařů (9 praktických lékařů, 9 internistů a 9 kardiologů) s celkovým počtem 378 zařazených nemocných (3 pacienti byli z následující analýzy pro nesplnění vstupních kritérií vyřazeni ‒ 1× současné zařazení v jiné studii, 1× otoky kotníků z jiné příčiny a 1× kontraindikace užívání lercanidipinu). V analyzované populaci bylo 195 mužů (52 %) a 180 žen (48 %) průměrného věku 60,28 ± 12,89 roků (medián 61 let, rozptyl 22‒95 let).

Arteriální hypertenze byla u pacientů zařazených do sledování diagnostikována průměrně před 7,98 ± 7,26 roky (medián 6 let, rozptyl 1‒34 let). Nejčastěji se vyskytující komorbiditou byla jednoznačně obezita (42,4 %), metabolický syndrom (29,07 %) a diabetes mellitus 2. typu (26,13 %). V celkem 11 případech ze 17 sledovaných komorbidit nebyl rozdíl v jejich výskytu mezi oběma pohlavími statisticky významný. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny u ICHS s tím, že vyšší incidence byla u mužů, podle očekávání byl vyšší i výskyt infarktu myokardu (p < 0,001) a revaskularizace pro ICHS (p < 0,001). Četnější byla u mužů i obezita (p < 0,01) a metabolický syndrom (p < 0,001).

Před zařazením do studie pacienti užívali celkem 714 léků ze skupiny antihypertenziv a na každého pacienta připadalo průměrně 1,9 antihypertenziva. Nejčastěji komedikovány byly látky blokující systém RAAS (75,47 %, z čehož inhibitory ACE ve 48,8 % případech); diuretika užívalo 41,07 %, beta‑blokátory 37,6 %, blokátory kalciových kanálů jiné než lercanidipin 26,13 % a jiné antihypertenzivum 10,13 % osob. Celkem bylo používáno 41 léčivých látek či jejich fixních kombinací, přičemž jednoznačně nejčastěji byl indikován perindopril (19,47 %), následovaný ramiprilem a amlodipinem (shodně 18,93 %), hydrochlorothiazidem (14,93 %), metoprololem (14,13 %) a indapamidem (10,13 %); veškerá další léčiva byla podávána u méně než 10 % hodnocených subjektů.

Během sledování se léčba výrazně změnila ‒ nemocní užívali celkem 930 léků a na jednoho nemocného připadlo 2,48 antihypertenziva. Nejvíce užívanými antihypertenzivy (po lercanidipinu, jenž užívali všichni pacienti) byla opět léčiva blokující systém RAAS (63,20 %, z čehož inhibitory ACE činily 42,67 %), diuretika (39,2 %), beta‑blokátory (35,47 %) a jiná antihypertenziva (10,13 %). Nejčastěji užívanou léčivou látkou byl nyní ramipril (17,7 %) následovaný perindoprilem (16,53 %), metoprololem a hydrochlorothiazidem (shodně 13,6 %) a indapamidem (10,13 %).

ÚČINNOST ANTIHYPERTENZNÍ LÉČBY

Hodnoty krevního tlaku v době před zahájením terapie lercanidipinem činily průměrně 154,33 ± 13,83/93,46 ± 8,17 mm Hg s mediánem 150/95 mm Hg a hodnota tepové frekvence činila průměrně 74,63 ± 8,92 tepů/min s mediánem 76 tepů/min. V době, kdy nemocní již lercanidipin užívali alespoň jeden měsíc ± 2 týdny (první návštěva), byl zaznamenán výrazný pokles krevního tlaku, a sice v průměru na 137,79 ± 11,71/82,67 ± 7,60 mm Hg s mediánem 138/80 mm Hg. Uvedený pokles krevního tlaku by statisticky vysoce významný (p < 0,001). Dosažení cílové hodnoty krevního tlaku zachycuje tabulka 1.

I navzdory dosaženému poklesu hodnot systolického TK v průměru o 16,54 ± 3,22 mm Hg (p < 0,001) a diastolického TK o 10,79 ± 1,98 mm Hg (p < 0,001) bylo zapotřebí u přibližně jedné pětiny nemocných přistoupit ke zvýšení zvolené dávky lercanidipinu (19,73 %), a to prakticky shodnou měrou u mužů (19,49 %) i žen (20 %).

Druhá návštěva byla v souladu s protokolem studie plánována na období za 3 ± 1 měsíc od první návštěvy. Při druhé návštěvě došlo k dalšímu poklesu systolického TK v průměru o 5,87 ± 2,14 mm Hg (p < 0,001) i diastolického TK o 3,63 ± 0,97 mm Hg (p < 0,001) oproti první návštěvě. Zjištěné hodnoty TK zde odpovídaly v průměru hodnotám 131,92 ± 11,30/79,04 ± 6,83 mm Hg s mediánem 130/80 mm Hg.

Uvedený pokles krevního tlaku byl statisticky vysoce významný (p < 0,001). Ve srovnání s první návštěvou zde bylo dosaženo cílových hodnot u vyššího počtu nemocných, a sice v 85,95 % ‒ signifikantně častěji byly dosaženy u žen ‒ 88,7 vs. 83,42 % (p < 0,01).

Pokles hodnot krevního tlaku v době první i druhé návštěvy byl oproti výchozím hodnotám před zahájením podávání lercanidipinu statisticky i klinicky vysoce významný. Vývoj hodnot krevního tlaku zachycuje obrázek 1.

BEZPEČNOST ANTIHYPERTENZNÍ LÉČBY

Z hlediska sledované bezpečnosti je významné, že od předchozího užívání blokátorů kalciového kanálu bylo upuštěno nejčastěji kvůli výskytu otoků, výrazně méně šlo o palpitaci, bolesti hlavy či tinnitus.

V období od zahájení studie do první návštěvy bylo při užívání lercanidipinu zaznamenáno celkově 12 nežádoucích účinků u deseti nemocných (2,67 %). Ani v jednom případě však nešlo o nežádoucí účinek závažný nebo neočekávaný. Perimaleolární otoky se objevily pouze u čtyř nemocných; celkem 4× se také vyskytly návaly, 3× bolest hlavy a 1× myalgie až křeče v nohou. Četnost i spektrum těchto příhod byly v souladu s údaji v platném SPC přípravku Kapidin^®.

Mezi první a druhou návštěvou byl počet nežádoucích účinků ještě nižší ‒ celkově šest případů u pěti nemocných (1,35 %). Opět šlo pouze o nežádoucí účinky nezávažné a očekávané ‒ 2× bolest hlavy, 1× návaly, 1× symptomatická hypotenze, 1× myalgie až křeče v nohou a 1× slabost.

Uvedená pozorování jsou plně v souladu s dosud publikovanými daty, ve kterých je výskyt perimaleolárních otoků při léčbě lercanidipinem uváděn s četností 2‒12 %, tedy je nižší nebo srovnatelný s ostatními dihydropyridinovými zástupci druhé generace a jednoznačně nižší ve srovnání s prvogeneračním nifedipinem.

Z klinického hlediska je jistě zajímavý pohled na výskyt perimaleolárních otoků při léčbě lercanidipinem. Při zahájení terapie lercanidipinem uvádělo otoky 59 pacientů, z toho čtyři dosud neléčení, sedm léčených jinými antihypertenzivy než blokátory kalciových kanálů a 48 pacientů léčených v minulosti blokátory kalciových kanálů. Při hodnocení těchto 48 pacientů můžeme z odebrané anamnézy odhadnout, že u 20 pacientů mohla příčina otoků být kardiální (ICHS, stav po IM či revaskularizaci apod.). U zbývajících 28 pacientů lze předpokládat zvýšenou senzitivitu k výskytu perimaleolárních otoků při léčbě blokátory kalciových kanálů. Při léčbě lercanidipinem se u těchto pacientů otoky vyskytly pouze ve čtyřech případech. Pokud provedeme porovnání s nemocnými, kteří v anamnéze uvedli v minulosti užívané blokátory kalciových kanálů (98 osob/26,13 %) a u kterých perimaleolární otoky vedly k jejich vysazení (48), pak výskyt otoků při léčbě lercanidipinem byl významně nižší (p < 0,01). Podávání lercanidipinu pro výskyt perimaleolárních otoků v rámci celé studie bylo ukončeno pouze u dvou nemocných při první návštěvě (0,53 %). Ti byli následně převedeni na léčbu telmisartan + furosemid, respektive telmisartan + hydrochlorothiazid + moxonidin + atenolol.

Zjištěný příznivý bezpečnostní profil lercanidipinu koresponduje i s dříve publikovanými výsledky studie LAURA¹ či závěry studií IV. fáze klinického testování,² popř. metaanalýz.³ Uvedený příznivý profil účinnosti/bezpečnosti je významným předpokladem pro dobrou spolupráci nemocných,⁴ adherenci, kterážto nicméně nebyla v rámci této studie hodnocena.

Omezení studie: pacienti byli polymorbidní a neintervenční charakter studie neumožňuje přesně určit původ otoků dolních končetin.

ZÁVĚR

Lercanidipin podávaný již v minulosti léčeným i dosud neléčeným hypertonikům vedl k poklesu krevního tlaku v rozsahu obdobném v dosud publikovaných klinických studiích. Jeho podávání bylo nemocnými obecně dobře snášeno, o čemž svědčí nejenom nulová incidence závažných či neočekávaných nežádoucích účinků, ale současně i nízký výskyt očekávaných nežádoucích účinků, v čele s perimaleolárními otoky.

Literatura

1. Barrios V, Escobar C, Navarro A, et al. LAURA Investigators: Lercanidipine is an effective and well tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular risk profile: The LAURA study. Int J Clin Pract 2006;60:1364–1370.

2. Burnier M, Gasser UE. Efficacy and tolerability of lercanidipine in patients with hypertension: results of a phase IV study in general practice. Expert Opin Pharmacother 2007;8: 2215–2223.

3. Pruijm MT, Maillard MP, Burnier M. Patient adherence and the choice of antihypertensive drugs: focus on lercanidipine. Vasc Health Risk Manag 2008;4:1159–1166.

4. Makarounas‑Kirchmann K, Glover‑Koudounas S, Ferrari P. Results of a meta‑analysis comparing the tolerability of lercanidipine and other dihydropyridine calcium channel blockers. Clin Ther 2009;31:1652–1663.

Zdroj: Medicína po promoci