Obrovskobuněčná arteriitida – nové poznatky o diagnostice a léčbě

SOUHRN

Obrovskobuněčná arteriitida je systémová vaskulitida charakterizovaná granulomatózním zánětem velkých a středně velkých arterií odstupujících z aorty s predilekčním postižením větví arteria carotis externa. Ke stanovení diagnózy mohou nově přispět některé zobrazovací metody – ultrasonografie, MR a CT angiografie. Méně často je již nutná biopsie postižené tepny. Při podezření na tuto nemoc je rozhodující okamžité zahájení terapie vysokými dávkami kortikosteroidů. Z konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků se nejčastěji používá metotrexát, méně azathioprin, cyklosporin A a cyklofosfamid s různými výsledky. Při neúčinnosti nebo kontraindikaci těchto léků je vhodná biologická léčba. Použití blokátorů faktoru nekrózy tumorů alfa se nedoporučuje, nadějně se jeví léčba pomocí monoklonálních protilátek proti receptoru pro interleukin 6 a inhibitorů interleukinu 12/23.

Klíčová slova: obrovskobuněčná arteriitida, ultrasonografie, kortikosteroidy, biologika

SUMMARY

Giant cell arteritis is a systemic vasculitis is characterized by the granulomatous involvement of large and medium‑sized blood vessels of the aorta with predilection for the extracranial branches of the external carotid artery. It is essential when the disease is suspected immediate treatment with high doses of corticosteroids must be started. From the conventional synthetic disease modifying drugs methotrexate is widely used, less then azathioprine, cyclosporine A and cyclophosphamide with controversial results. In case of inefficacy or contraindication of these drugs biologicals are recommended. Tumour necrosis factor antagonists are not recommended, thus monoclonal antibodies to interleukin‑6 receptor and interleukin‑12/23 seem to be promising.

Key words: giant cell arteritis, ultrasonography, corticosteroids, biologicals

DEFINICE A VÝSKYT

Obrovskobuněčná (temporální, Hortonova) arteriitida (GCA) je vaskulitida neznámého původu postihující větve zevní i vnitřní karotidy u osob středního a vyššího věku. GCA postihuje téměř výhradně jedince bílé rasy starší 50 let s převahou žen.¹ Jsou značné rozdíly v incidenci podle geografických oblastí. Nejvyšší počty byly zjištěny na severu Spojených států amerických a v severní Evropě.² U poloviny neléčených dochází k oslepnutí bez rozdílu rasy.³

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Příčina vzniku GCA je dosud nejasná. Výskyt omezený na osoby starší 50 let by ukazoval na souvislost s procesem stárnutí. Při senescenci imunitního systému v arteriích vznikají terciární lymfoidní orgány, které představují germinální centra, v nichž může vzniknout autoimunitní zánět. Stále se uvažuje o genetické predispozici, u těchto nemocných byla zjištěna zvýšená incidence antigenu HLA‑DR4 a zejména alel DRB1.^4,5 Uvažuje se také o roli infekce. U části nemocných byly nalezeny zvýšené hodnoty protilátek proti viru parainfluenzy. Spouštěcím agens by mohla být infekce bakteriemi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae nebo parvovirem B19.^6,7

Imunologické procesy se nepochybně účastní patogeneze GCA. Zásadní význam mají změny buněčné imunity, zejména cirkulující aktivované monocyty, které secernují prozánětlivé cytokiny. V biopsiích arteria temporalis byly nalezeny CD4+ T lymfocyty a aktivované makrofágy,⁸ dále pak depozita imunoglobulinů a komplementu, která mohou představovat buď protilátky proti stěně tepny, nebo cirkulující imunitní komplexy.

KLINICKÝ OBRAZ

Subjektivní příznaky a objektivní nálezy je možné rozdělit do čtyř skupin (tab. 1), přičemž u nemocných GCA se může objevit libovolná kombinace těchto projevů.⁹ Začátek onemocnění je většinou postupný s rozvojem celkových příznaků – slabost, horečka, hubnutí, může mít však i akutní charakter. Někdy jsou tyto příznaky přičítány depresi, stárnutí nebo malignitě. Je třeba zdůraznit, že příznaky v průběhu doby značně kolísají i bez léčby.

Kraniofaciální příznaky

Bolest hlavy je častým příznakem a lokalizuje se do jedné nebo obou spánkových oblastí. Může být také celková nebo v týlní krajině. Intenzita často kolísá, může být trvalá nebo záchvatovitá. Za příčinu se obvykle považují zduřelé, uzlovité nebo jen ztluštělé větve spánkové tepny (obr 1).¹⁰ Citlivost vlasové pokožky je častá u nemocných s bolestí hlavy. Bolest jazyka nebo čelistí během žvýkání, která ustupuje v klidu (čelistní klaudikace), je poměrně častá. Může postihovat musculus masseter nebo temporální svaly a bývá oboustranná.

Neurologické a psychiatrické manifestace

Obrovskobuněčná arteriitida se může manifestovat různými neurologickými příznaky. Cerebrovaskulární příhody jsou málo časté. U starších jedinců je ale někdy obtížné rozlišit, zda jedná o projev vaskulitidy, nebo aterosklerózy mozkových tepen.¹¹ Vzácné není mozkové krvácení v povodí arteria carotis interna nebo arteria basilaris. Periferní postižení nervů není časté a bývá pod obrazem mononeuropatie nebo symetrické polyneuropatie. Vzácné neuropsychiatrické manifestace zahrnují demenci, psychotické projevy, halucinace a deprese a jsou zřejmě následkem mnohočetných mozkových infarktů.

Oční manifestace

Oční manifestace GCA jsou časté a mohou být příčinou oslepnutí. Ztráta zraku u GCA bývá náhlá. Nicméně výsledky několika studií ukázaly, že více než 50 % nemocných s ireverzibilní ztrátou zraku mělo varovné příznaky, jako jsou mlhavé vidění, přechodná slepota, halucinace nebo diplopie. Arteritická přední ischemická oční neuropatie (AION) je hlavní příčinou slepoty u GCA.¹² Může být i prvním projevem nemoci. Arteritická AION je následkem vaskulitidy krátkých zadních ciliárních arterií, větví arteria ophtalmica, které zásobují optický nerv a cévnatku. Obecně lze říci, že jen 5 % pacientů s AION má GCA.¹³ Vyšetření očního pozadí v akutní fázi nemusí rozlišit arteritickou od nearteritické formy AION, k rozlišení obvykle pomohou další příznaky a výsledky laboratorních vyšetření.

Polymyalgia rheumatica

Základním klinickým příznakem onemocnění polymyalgia rheumatica (PMR) je bolest a ztuhlost, kterou nemocní lokalizují do svalů. Onemocnění zpravidla začíná v oblasti ramenních kloubů a šíje, někdy s postižením celých pletenců ramenních a pánevních a proximálních svalových skupin. Symptomy jsou většinou symetrické. Někdy lze hovořit až o bolesti difuzní. Ztuhlost bývá výrazná po ránu, kdy nemocnému téměř zabraňuje vstát z postele.¹⁴ Noční bolesti jsou také obvyklé. Pohyb zvýrazňuje bolest. Aktivní hybnost je v ramenních kloubech omezena, ale příčinou je bolest, nikoliv strukturální změny. Pasivní hybnost bývá normální. Svalová síla nebývá snížena, i když vzhledem k bolesti je interpretace složitá. Celý kloub a přilehlé oblasti měkkých tkání bývají značně palpačně citlivé.

VYŠETŘOVACÍ METODY

Laboratorní vyšetření

Změny základních laboratorních testů u GCA významně přispívají ke stanovení diagnózy a sledování průběhu a efektu léčby. Jejich přehled s frekvencí je uveden v tabulce 2.¹⁵ Typická je zrychlená sedimentace erytrocytů (FW), změněné hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP) a dysproteinemie – nízké hodnoty sérového albuminu a zvýšení koncentrace alfa 2 globulinů. Většina nemocných GCA má hypochromní nebo normochromní anémii. Sérová koncentrace železa a saturace transferinu bývají snížené. Počet leukocytů je obvykle v normě, počet destiček vyšší. Některé práce ukazují, že rychlost FW a změny hodnot CRP nevystihují vždy dynamiku procesu a že spolehlivějším ukazatelem by se mohl stát interleukin 6 (IL‑6).¹⁶ Malá část nemocných GCA (5–10 %) může mít typické klinické příznaky bez zrychlení FW, ale u těchto nemocných byla zvýšená hodnota CRP zjištěna v 80–90 %.

Pomocná vyšetření

Segmentální oslabení pulzu spánkové tepny svědčí pro vaskulitidu, kdežto celkové oslabení pulzu proximální části karotidy bývá důsledkem aterosklerotického zúžení. Využití zobrazovacích metod v klinické praxi podporují nová doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR).¹⁷ Je třeba je využít při podezření na GCA a v nejčasnější fázi onemocnění. To však předpokládá jejich velmi dobrou dostupnost a zkušenost vyšetřujícího. Tato vyšetření nesmějí v žádném případě vést k opožděnému zahájení léčby. U nemocných s vysokým klinickým podezřením a pozitivním nálezem z vyšetření zobrazovací metodou je možno stanovit diagnózu bez doplňujícího vyšetření (biopsie nebo další zobrazovací metody). U jedinců s nízkým klinickým podezřením a negativním zobrazovacím nálezem je možno považovat diagnózu GCA za nepravděpodobnou. Jako první zobrazovací metoda se doporučuje provést ultrazvukové vyšetření temporálních a axilárních tepen u jedinců s podezřením na kraniální formu GCA.¹⁸ Nález nestlačitelné „halo“ je typický pro GCA. Pokud je ultrazvukové vyšetření nedostupné nebo s nejasným nálezem, je metodou volby magnetická rezonance (MR) s vysokým rozlišením, jež zobrazí zánětlivé změny stěny hlavových tepen. Dalšími používanými metodami jsou CT angiografie (vyšetření cév pomocí výpočetní tomografie) a MR angiografie, které se mohou kombinovat s pozitronovou emisní tomografií (PET).

Při nejasném nálezu z klinického vyšetření a z vyšetření zobrazovacími metodami může diagnózu potvrdit biopsie větve arteria temporalis, přičemž je třeba vyšetřit postižený úsek. V některých případech je možné bioptovat postiženou okcipitální nebo lícní tepnu. Pokud není tepna jasně makroskopicky postižena, je vhodné odebrat delší úsek (4–6 cm). Falešná negativita histopatologického nálezu dosahuje 15 %.¹⁹ Pokud se v prvním vzorku neprokáží patologické změny a trvá klinické podezření, je vhodné provést biopsii na druhé straně. V klasickém histopatologickém obraze dominuje infiltrace lymfocyty s fragmentací lamina elastica interna, dále granulomatózní zánět s histiocyty a mnohojadernými obrovskými buňkami. Nacházíme T lymfocyty typu CD4+ a příměs B lymfocytů.

DIAGNÓZA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Pro stanovení diagnózy GCA byla Americkou revmatologickou asociací (ACR) v roce 1990 vypracována klasifikační kritéria (tab. 3).²⁰ Ke stanovení definitivní diagnózy je nutná přítomnost alespoň tří kritérií.

V diferenciální diagnostice není obvykle obtížné odlišit GCA od jiných typů vaskulitid díky charakteristickému klinickému obrazu, morfologickým změnám zaznamenaným zobrazovacími metodami, typickému histopatologickému nálezu a orgánovému postižení. Jiné nekrotizující vaskulitidy jen zřídka postihují větve arteria carotis externa. Podobný morfologický obraz je možné pozorovat u Takayasuovy arteriitidy, avšak ta mívá jinou distribuci změn a je v Evropě mnohem vzácnější.

TERAPIE

Léčba kortikosteroidy

Při podezření na GCA je rozhodující okamžité zahájení terapie vysokými dávkami kortikosteroidů (KS) (až 1 mg/kg/den),²¹ obvykle do 60 mg/den.^22,23 Uvedená zahajovací dávka by měla být podávána jeden měsíc a poté postupně detrahována. V tabulce 4 je uvedeno srovnání doporučení EULAR a Britské revmatologické společnosti (BSR).²³ Detrakce by na rozdíl od PMR neměla probíhat formou alternativního denního podávání vzhledem k vyššímu riziku relapsu vaskulitidy. Celková doba podávání KS je variabilní, u některých pacientů může léčba trvat několik let, u jiných úplné ukončení léčby KS nebude možné vůbec kvůli opakujícím se relapsům či vzniku sekundární adrenální insuficience. BSR ve svém doporučení rozděluje terapeutický přístup ke GCA na případy komplikované (s přítomnými zrakovými symptomy, jako je např. amaurosis fugax), a nekomplikované (nejsou přítomny vizuální symptomy ani čelistní klaudikace). U nekomplikované GCA doporučuje zahájit terapii 40–60 mg prednisonu/den, u komplikované pak podáváním 500 mg až 1 g metylprednisolonu intravenózně po dobu tří dnů před zahájením perorální léčby. V případě již vzniklé ztráty vizu jednoho oka pak BSR doporučuje podávat iniciálně dávku 60 mg prednisonu/den per os jako prevenci postižení druhého oka. Počáteční dávka prednisonu by měla být podávána do úpravy klinického stavu i laboratorních abnormalit (nejméně 3–4 týdny), poté je započata pomalá detrakce (tab. 4).

V případě relapsu se zrakovými symptomy nebo s čelistními klaudikacemi je doporučeno vrátit se k dávce 60 mg prednisonu nebo k intravenóznímu podání metylprednisolonu. Při návratu bolestí hlavy se doporučuje léčba předešlou vyšší účinnou dávkou KS.²⁵ U všech pacientů bychom měli myslet na kontrolu glykemie, krevního tlaku a na prevenci vzniku osteoporózy.

Konvenční syntetické chorobu modifikující léky

Z konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (DMARD) byl nejčastěji zkoušen metotrexát (MTX). Několik klinických hodnocení (KH) ukázalo jeho mírný efekt v dávkách 10–15 mg týdně ve snížení počtu relapsů a celkové kumulativní dávky KS.²⁶ Zahájení léčby MTX u GCA je individuální a mělo by být zváženo u pacientů s vysokým rizikem nežádoucích účinků KS, u relabující choroby či prolongované terapie KS. Léčebný algoritmus s použitím KS a následně MTX je uveden v grafu 1.²⁷

Systematický rozbor dat o účincích cyklofosfamidu v léčbě GCA doložil, že když byl podáván ve formě infuzí u refrakterních forem dříve léčených DMARD a při výrazné toxicitě KS, došlo k navození remise. Přesto se ukázalo, že je určitou léčebnou možností jen u vybraných jedinců.²⁸

Biologická léčba U infliximabu a adalimumabu nebyl prokázán efekt ve dvou multicentrických, dvojitě slepých, randomizovaných KH.^29,30 V jiném randomizovaném KH byla zjištěna nižší celková kumulativní dávka KS u pacientů léčených etanerceptem oproti skupině s placebem.³¹ A tak vzhledem k nedostatku validních důkazů o efektu blokátorů faktoru nekrózy tumorů alfa se jejich užití v léčbě GCA nedoporučuje. O pozitivních účincích abataceptu a rituximabu bylo dosud publikováno jen několik kazuistických sdělení.

Tocilizumab (TCZ) je monoklonální humanizovaná protilátka proti receptoru pro IL‑6. Na základě průkazu zvýšených koncentrací cirkulujícího IL‑6 u pacientů s aktivním onemocněním se soudí na jeho zásadní roli v patogenezi GCA a PMR. Velmi slibná jsou data z randomizovaného, dvojitě slepého, placebem kontrolovaného klinického hodnocení GiACTA, kdy byl sledován účinek TCZ u pacientů s ověřenou aktivní GCA.^32,33 Výsledky tohoto KH ukázaly na velmi silný KS šetřící efekt TCZ v léčbě GCA. Je třeba vzít v úvahu, že k častým nežádoucím účinkům této léčby patří zvýšená vnímavost k různým infekcím.³⁴

Dalším vhodným léčivem by se mohl stát ustekinumab, blokátor IL‑12 a IL‑23. Bylo prokázáno, že tyto cytokiny stimulují odpověď lymfocytů Th1 a Th7, a tím zřejmě hrají významnou roli v patogenezi GCA. Otevřené KH s ustekinumabem prokázalo, že je možné významně snížit dávku KS a u 24 % pacientů léčbu KS zcela ukončit.³⁵ Přitom nebyl zaznamenán žádný relaps. Došlo k významnému poklesu hodnoty CRP a u všech nemocných ke zlepšení nálezu na CT angiografii velkých tepen. Autoři tedy dospěli k závěru, že ustekinumab by se mohl stát další volbou v léčbě GCA, ale je třeba tato data ověřit kontrolovaným KH.

Antiagregační léčba

Jedno z retrospektivních KH pacientů s GCA prokázalo menší výskyt ischemických příhod u těch pacientů, kteří současně užívali kyselinu acetylsalicylovou z jiné indikace. Proto má EULAR ve svém doporučení z roku 2008²² dlouhodobé podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (75–150 mg/den) u všech pacientů s GCA, u nichž neexistuje kontraindikace této léčby. Současně se zahájením této terapie by měl být podáván inhibitor protonové pumpy.

ZÁVĚR

Ke stanovení diagnózy GCA mohou nově přispět některé moderní zobrazovací metody – ultrasonografie, MR a CT angiografie. Méně často je dnes nutná biopsie postižené tepny.

Kortikosteroidy jsou stále lékem volby, a to u všech forem nemoci. Rozhodující je strategie jejich podávání – okamžité zahájení a individualizovaná pomalá detrakce. Z běžných DMARD má stále svou významnou roli metotrexát. Při neúčinnosti nebo kontraindikaci KS a DMARD je vhodná terapie biologickými léčivy, ale jejich indikace pro tuto diagnózu není v České republice zatím schválena. Léčbu blokátory faktoru nekrózy tumorů alfa nelze na základě dostupných dat doporučit. Nadějně se jeví léčba monoklonálními protilátkami proti receptoru pro IL‑6 a v budoucnu možná i léčba inhibitory IL‑12/23.

Podpořeno subkatedrou revmatologie IPVZ

LITERATURA

1. Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, et al. The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford) 2017;56:506–515.

2. Salvarani C, Crowson CS, O’Fallon WM, et al. Reappraisal of the epidemiology og giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota, over fifty‑year period. Arthritis Rheum 2004;51:264–268.

3. Yates M, Graham K, Watts RA, MacGregor AJ. The prevalence of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica in a UK primary care population. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:285.

4. Weyand CM, Hicok KC, Hunder GG, Goronzy JJ. The HLA‑DRB1 locus as a genetic component in giant cell arteritis. J Clin Invest 1992;90:2355–2361.

5. Gonzales‑Gay MA, Amoli MM, García‑Porrua C, Ollier WE. Genetic markers of disease susceptibility and severity in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Sem Arthritis Rheum 2003;33:38–48.

6. Elling P, Olsson AT, Elling H. Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark; association with epidemics of Mycoplasma infection. J Rheumatol 1996;23:112–119.

7. Alvarez‑Lafuente R, Fernandez‑Gutierrez B, Jover JA, et al. Human parvovirus B1Q9, varicella zoster virus, and human herpes virus6 in temporal artery biopsy specimens of patients with giant cell ateritis. Ann Rheum Dis 2005;64:780–782.

8. Wagner AD, Goronzy JJ, Weyand CM. Functional profile of tissue infiltrating and circulating CB68+ cells in giant cell arteritis. J Clin Invest 1994;94:1134–1140.

9. Nesher G, Nesher R. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. In: Ball GB, Bridges SL Jr eds. Vasculitis. Oxford University Press, Second Edition, Oxford 2008: 307–322.

10. Brack A, Martinez‑Taboada V, Stanson V, et al. Disease pattern in cranial and large‑vessel giant‑cell arteritis. Arthritis Rheum 1999;42:311–317.

11. Save‑Soderbergh J, Malmwall BE, Andersson R, Bengtsson BA. Giant cell arteritis as a cause of death. J Am Med Assoc 1986;255:493–496.

12. Gonzales‑Gay MA, García‑Porrua C, Liorca J, et al. Visual manifestations of giant cell arteritis. Medicine 2000;79:283–292.

13. Miller NR. Visual manifestations of temporal arteritis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:781–797.

14. Salvarani C, Macchioni P, Boiardi L. Polymyalgia rheumatica. Lancet 1997;350:43–47.

15. Hayareh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. J Ophtalmol 1997;123:285–296.

16. Dasgupta B, Panayi GS. Interleukin‑6 in serum of patients with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Br J Rheumatol 1990;29:456–458.

17. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice Ann Rheum Dis 2018;77:636–643.

18. Romera‑Villegas A, Villa‑Coll R, Poca‑Dias V, Cairols‑Castellote MA. The role of color duplex sonography in the diagnosis of giant cell arteritis. J Ultrasound Med 2004;23: 1493–1498.

19. Taylor‑Gjevre R, Vo M, Shukla D, Resch L. Temporal artery biopsy for giant cell arteritis. J Rheumatol 2005;32:1279–1282.

20. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122–1228.

21. Hernández‑Rodríguez J, García‑Martínez A, Casademont J, et al. A strong initial systemic inflammatory response is associated with higher corticosteroid requirements and longer duration of therapy in patients with giant‑cell arteritis. Arthritis Rheum 2002;47:29–35.

22. Mukhtyar C, Guillevin, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318–323.

23. Bečvář R. Základní terapeutické přístupy. In: Bečvář R, Tesař V, Rychlík I. Vaskulitidy v klinické praxi – diagnostika a terapie. 1. vydání. Praha: Medprint, 1994: 42–47.

24. Dasgupta B, Borg A, Hasan H, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1594–1597.

25. Langford CA. Management of systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheum 2001;15:281–297.

26. Settas L, Dimitriades G, Sfetsios T, et al. Methotrexate versus azathioprine in polymyalgia rheumatica – giant cell arteritis: a double‑blind, crossover trial. Arthritis Rheum 1991;34(Suppl):72.

27. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: A systematic review. JAMA 2016;315:2442–2458.

28. De Boysson H, Boutemy J, Creveuil C, et al. Is there a place for cyclophosphamide in the treatment of giant‑cell arteritis? A case series and systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013;43:105–112.

29. Hoffman GS, Cid MC, Rendt‑Zagar KE. Infliximab‑GCA Study Group. Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid‑induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:621–630.

30. Seror R, Baron G, Hachulla E, et al. Adalimumab for steroid sparing in patients with giant‑cell arteritis: results of a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2014;73:2074–2081.

31. Martínez‑Taboada VM, Rodríguez‑Valverde V, Carreño L, et al. A double‑blind placebo controlled trial of etanercept in patients with giant cell arteritis and corticosteroid side effects. Ann Rheum Dis 2008;67:625–630.

32. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant cell arteritis. N Engl J Med 2017;377:317–328.

33. Tuckwell K, Collinson N, Dimonaco S, et al. Newly diagnosed vs. relapsing giant cell arteritis: baseline data from the GiACTA trial. Semin Arthritis Rheum 2017;46:657–664.

34. Schmidt J, Smail A, Roche B, et al. Incidence of severe infections and infection‑related mortality during the course of giant cell arteritis: a multicenter, prospective, double‑cohort study. Arthritis Rheum 2016;68:1477–1482.

35. Conway R, O’Neill L, Gallagher P, et al. Ustekinumab for refractory giant cell arteritis: A prospective 52‑week trial. Semin Arthritis Rheum 2018;48:523–528.

Zdroj: MT