Obézní pacient v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Obezita je jednou z nejčastějších diagnóz v ordinaci praktického lékaře. Praktický lékař by měl edukovat nemocné k redukci hmotnosti dietou a fyzickou aktivitou a měl se pokusit hmotnost snížit i za použití antiobezitika. Rozhodující je však dispenzarizace obézních a léčba komorbidit obezity (hypertenze, dyslipidémie, prediabetu a diabetu) a nejdůležitější z hlediska rizika jsou opatření k prevenci diabetu.

Klíčová slova: léčba obezity / dispenzarizace obézních / dyslipidémie / hypertenze / diabetes mellitus / prediabetes / prevence diabetu

Summary

Obesity is one of the diagnoses most frequently encountered by a general practitioner. Such a physician should educate obese patients to reduce their weight through diet and physical activity and s/he should also try to offer them an antiobesitic if necessary. The most important aspect of the care is, however, dispensarisation of obese patients and treatment of their comorbidities (hypertension, dyslipidemia, prediabetes and diabetes). Maximum risk reduction can be achieved through measures aimed at diabetes prevention.

Key words: treatment of obesity / dispensarisation of obese patients / dyslipidemia / hypertension / diabetes /prediabetes / diabetes prevention

ÚVOD

Praktický lékař běžně provádí diagnostiku a léčbu velké většiny onemocnění. Obezita je jednou z nejčastějších diagnóz v ordinaci praktického lékaře. Lékař obvykle neléčí onemocnění vzácná, kde může mít nedostatek zkušeností, nebo onemocnění, kde je léčba vázána na technologické postupy, kterými nedisponuje. V minulém roce byly kompetence praktického lékaře rozšířeny o dispenzarizaci diabetiků. Je nepochybné, že většině nemocných může poskytnout stejnou péči jako diabetolog a navíc může léčit i nemocné s prediabetickými poruchami – zvýšenou glykémií na lačno a porušenou glukózovou tolerancí, které zachytí snáze než diabetolog. Také obezita patří k onemocněním, jejichž diagnostika a léčba ve většině případů patří do kompetence praktického lékaře.

VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ OBÉZNÍHO PACIENTA

U obézního pacienta by měl praktický lékař odebrat základní obezitologickou anamnézu, která může být zcela stručná a měla by zahrnovat:

/ výskyt obezity, diabetu a jejich komplikací v rodině,

/ údaj, zda současná hmotnost je maximální, informace o tom, kolikrát se podařila redukce hmotnosti a o kolik,

/ údaj, kdy nemocný nejvíce přibral a co pokládá za hlavní faktor vzestupu hmotnosti včetně podílu farmak,

/ stručné frekvenční otázky na dietní zvyklosti, např. příjem zeleniny, ovoce, tučných jídel, vysokoenergetických nápojů,

/ údaje o obvyklé fyzické aktivitě a anamnéza sportování,

/ posouzení psychického stavu nemocného – pracovní stres, problémy se zaměstnáním, partnerské vztahy apod.

V objektivním vyšetření je důležitý výpočet BMI a klasifikace stupně obezity, změření obvodu pasu a krevního tlaku. Normy uvádí celá řada monografií o obezitě či metabolických onemocněních nebo doporučený postup „Obezita pro praktické lékaře“.

Z laboratorních vyšetření je důležité komplexní posouzení rizik, což vyžaduje stanovení glykémie, cholesterolu včetně frakcí LDL a HDL cholesterolu a triglyceridů. Běžně dostupné je i vyšetření lipoproteinu apoB, jeho koncentrace je korelátem přítomnosti malých denzních LDL částic typických pro dyslipidémii metabolického syndromu. Podrobnější hormonální vyšetřování je zbytečné, pokud není výrazná suspekce na endokrinopatii z jiných důvodů, než je obezita. Naopak je dnes vhodné doplnit vyšetření glykovaného hemoglobinu A1c, který začínáme používat v diagnostickém vyšetření. Normální hodnoty HbA1c jsou dle IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) cca 3,8 %, u prediabetu zjišťujeme hodnoty do 4,7 % a u diabetes mellitus ≥ 4,8 %.

DISPENZARIZACE OBÉZNÍHO PACIENTA

Ještě důležitější než léčba obézního pacienta je jeho dispenzarizace. Je třeba počítat s tím, že se velmi často nepodaří onemocnění vyléčit jednorázovou edukací či léčbou. I po úspěšné léčbě nemocný téměř vždy zvýší svou hmotnost na původní hodnotu.

Je třeba počítat s tím, že máme před sebou jedince s velmi vysokým rizikem jak mortality, tak morbidity. Na kartě by si měl praktický lékař toto riziko označit a k problematice obezity se při dalších příležitostech stále vracet s vědomím, že významná redukce rizik nastává již při trvalé redukci hmotnosti o 5–10 %.

Nemocné s 2. a 3. stupněm obezity, zejména s komorbiditami, by měl praktický lékař odeslat do specializovaného centra. I ty by měl dispenzarizovat, protože je běžné, že do centra přestanou chodit, a k léčbě mohou být nejlépe motivováni právě praktickým lékařem. To je například běžné u pacientů, kteří podstoupili bariatrický chirurgický výkon a byli upozorněni na potřebu trvalé dispenzarice v centru, a přesto z evidence často mizí.

LÉČBA OBÉZNÍHO PACIENTA

Léčba obezity dnes zahrnuje pět postupů – dietoterapii, fyzickou aktivitu, psychoterapii, farmakaoterapii a chirurgickou léčbu. Je třeba počítat s tím, že kromě chirurgické léčby byla v minulosti veškerá léčba obezity u většiny pacientů neúčinná. Po intervenci byla hmotnost příznivá obvykle po půl roce a po několika letech měl průměrný pacient obvykle hmotnost vyšší než na počátku. Léčiva užívaná v minulosti nebylo možné podávat dlouhodobě.

Léčba obezity tedy není boj s hmotností vyjádřenou v kilogramech. Je to komplexní postup, kde je třeba vždy hodnotit celkový účinek. Strategie mírného úbytku hmotnosti o 5–10 % je reálná pro každého pacienta. Důležitý je vždy pravidelný zápis hmotnosti, BMI a obvodu pasu. Konfrontací s dříve naměřenými hodnotami je vhodné pacienta motivovat.

Léčba dietou v ordinaci praktického lékaře

Při úvodní edukaci by měl pacient dostat vhodný edukační materiál o dietě nebo odkaz na nějakou publikaci. Je velmi vhodné vracet se k problémům zjištěným během úvodních frekvenčních dotazů, např. k malému příjmu ovoce a zeleniny, velkému přijmu uzenin, pití vysokoenergetických nápojů apod.

Léčba obezity fyzickou aktivitou musí být provázena zápisem o realizovaných změnách. Vhodnou motivační pomůckou je zdůraznění většího významu pohybu pro prognózu než pro redukci hmotnosti. Využíváme obvykle tvrzení podle kanadské studie, že ten, kdo je fyzicky zdatný a obézní má dokonce lepší kardiovaskulární prognózu než štíhlý nesportovec (být „fi t fat“ je lepší než „unfit unfat“). Nemocný by měl dosáhnout fyzické aktivity alespoň 30 minut třikrát týdně do opocení a aktivity na úrovni např. jízdy na kole či rotopedu nebo alespoň ostré chůze.

Problematiku diety a fyzické aktivity řeší obvykle komplexně tzv. rekondiční centra (např. www.medispo.net) nebo kluby STOB (www.stob.cz). Praktický lékař by měl vědět, kde jsou podobné možnosti v jeho okolí.

Dopad poklesu hmotnosti alespoň o 5 % a pravidelné fyzické aktivity je velmi významný. Po redukci hmotnosti klesá výskyt diabetes mellitus o 50 %, výskyt onkologických onemocnění o 40 %. Pokles celkové mortality a kardiovaskulárních příhod je 20 %. I to je pokles značný, a proto by měl být vývoj hmotnosti sledován. Léčba obezity je dostupná každému lékaři a komplikovanější pacienty, zejména s obezitou 2. a 3. stupně s komplikacemi je možné odesílat do tzv. obezitologických center. U nemocných, kteří nedokážou zhubnout nebo se jejichž hmotnost vrací k původním hodnotám, je vhodné požádat o pomoc psychologa. Praktický lékař by měl vědět, kde v jeho okolí takto orientovaný psycholog působí.

Jak již bylo uvedeno, lékař by měl nemocné, kteří splňují kritéria pro bariatrickou chirurgii dle evropských doporučení, odeslat do specializovaného centra ke zvážení vhodného chirurgického výkonu. Praktický lékař by měl vědět, kde v okolí podobné léčebné možnosti jsou.

Bariatrické výkony jsou u nás hrazeny veřejným zdravotním pojištěním a jejich indikací jsou:

1. Obezita s hodnotou BMI > 40 či > 35 při závažných komplikacích nebo i < 35, pokud někdy dříve pacient dosáhl hodnoty BMI > 35 a vyskytly se u něj komplikace.

2. Selhání jiných léčebných postupů.

Nemocný musí být před výkonem obezitologicky a psychologicky vyšetřen lékařem, který má s indikací výkonu zkušenost.

Farmakoterapie

Dnes je prakticky jediným dostupným antiobezitikem orlistat (Xenical). Je to tak bezpečná léčivá látka, že je od roku 2009 v Evropě dostupná také jako OTC (over-the-counter, tedy bez předpisu) v poloviční dávce pod názvem Alli. Účinek je asi 85% oproti plné dávce. Z léčiv tlumících chuť k jídlu je po stažení sibutraminu z trhu v roce 2010 k dispozici jen phentermin (Adipex). Ten může být podáván maximálně po dobu tří měsíců, což je léčba příliš krátká, a po vysazení dojde téměř vždy k návratu na původní hmotnost. Brzy by mohla být registrována další centrálně působící látka, studie s ní jsou nyní již více než dvouleté.

Orlistat se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuku a snižuje je asi o 30 %. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. Orlistat byl velmi zodpovědně zkoušen v řadě až čtyřletých studií u tisíců pacientů s velmi dobrým účinkem (podrobně citace 10). Lék se nevstřebává a nemá prakticky kontraindikace, kromě těžších forem onemocnění trávicího traktu s malabsorpcí. Mírným nežádoucím účinkem jsou průjmy, imperativní stolice a bolesti břicha, které většinou odeznívají po několika týdnech. Mají i určitý dietně edukační efekt. Pacienti, kterým byla doporučena dieta kolem 8 000 kJ, spontánně snížili energetický příjem na cca 5 000 kJ, pacienti s dietou kolem 5 000 kJ na těchto hodnotách setrvali. Touto studií byl edukační efekt dokumentován. Hlavní účinek je ovšem zprostředkován omezeným vstřebáváním tuku. Xenical v tabletách po 120 mg se podává třikrát denně k větším jídlům po dobu nejméně 2–3 měsíců, a pak se provede zhodnocení léčby. Dlouhodobá léčba by měla následovat po dobu měsíců i let u pacientů, kteří reagovali na počáteční dávku. Ve studiích byla prokázána nejen schopnost orlistatu snižovat hmotnost, ale i jeho pozitivní vliv na spektrum lipidů – snížení poměru LDL/HDL cholesterolu, zlepšení kompenzace diabetu podle glykémií i glykovaného hemoglobinu a poklesu inzulinémie, snížení dávek antidiabetik a zlepšení hypertenze. Lék je dále schopen po „uvolnění“ diety bránit relapsu hmotnosti.

Je rozhodně chybou vzdát léčbu orlistatem pro gastrointestinální obtíže. Tyto obtíže jsou důkazem, že pacient nedrží dobře dietu a pomocí této medikace může být k správné dietě i vhodně edukován.

LÉČBA KOMORBIDIT

Obezita je dávána do vztahu k mnoha dalším onemocněním, která bývají označována jako komplikace obezity. Právě tato onemocnění zvyšují mortalitu obézních.

Léčba komorbidit je nejdůležitějším opatřením v léčbě obézních pacientů v ordinaci praktického lékaře. Je logické, že obezita výrazně zkracuje život zejména pro vznik komplikujících onemocnění. Komplikace se navíc kumulují a konkrétní obézní jedinec má pak ve fi nálních fázích života obvykle mnoho závažných nemocnění, která limitují délku a kvalitu života.

U obézních pacientů by měla být důsledně léčena dyslipidémie s cílem dosáhnout koncentraci LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l a normalizaci triglyceridémie. Na místě je velmi důsledná léčba hypertenze.

Velmi důležité je pro nemocného nekouření. Pokud obézní pacient přestane kouřit, obvykle dochází k vzestupu hmotnosti. Pokud tento vzestup nepřesáhne 5 kg, převažuje přínos z ukončení kouření. I u těch, kteří zvýšili svou hmotnost více, lze docílit zlepšení prognózy jejím snížením na původní hodnoty.

Diabetes mellitus 2. typu je nejzávažnější komplikací obezity. Vyskytují-li se u nemocného s obezitou ve středním věku další aterogenní rizika, jako např. kouření, dyslipidémie či hypertenze, je jeho riziko asi dvakrát vyšší než v běžné populaci. Riziko diabetika je však dále více než čtyřnásobně vyšší, proto ještě důležitějším opatřením než všechna opatření výše uvedená, je u obézního prevence diabetu 2. typu.

PREVENCE DIABETU 2. TYPU

Prevence diabetu je ještě významnějším opatřením u obézních než redukce hmotnosti. Jak již bylo uvedeno, je kardiovaskulární riziko diabetika asi čtyřikrát vyšší než pacienta s obezitou, a proto může zabránění vzniku diabetu významně ovlivnit život obézního. Dnes existují účinné strategie, jak předcházet vzniku diabetu 2. typu. Velmi omezené jsou však možnosti prevence vzniku diabetu 1. typu.

U diabetes mellitus 2. typu jsou velmi významné preventivní strategie – snižují výskyt diabetu až o 30–50 %. K těmto opatřením patří:

/ vyšší fyzická aktivita,

/ redukce hmotnosti alespoň o 5–10 %,

/ omezení příjmu živočišných tuků,

/ omezení příjmu druhotně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso),

/ zvýšení příjmu rostlinných tuků, ořechů, ryb.

Riziko diabetu 2. typu významně snižuje i příjem kávy a malých dávek alkoholu. Významný je vliv farmakoterapie na snížení výskytu diabetu 2. typu – až o 30 % nižší je u hypertoniků léčených inhibitory ACE a o 10–25 % u hypertoniků léčených sartany.

U obézních nediabetiků byly provedeny preventivní lékové studie s podáním metforminu, akarbózy, orlistatu, rosiglitazonu a pioglitazonu (podrobně citace 13). Nejvýraznější účinek v prevenci diabetu měla nedávno uzavřená studie ACT NOW s pioglitazionem. Všechna léčiva výrazně snížila výskyt diabetu 2. typu. Nikde ve světě však zatím není jejich preventivní podávání hrazeno pojišťovnami.

Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, jemuž lze předcházet, pozornost je třeba věnovat všem obézním a zejména těm, u nichž se toto onemocnění vyskytuje v rodinné anamnéze.

V praxi by měl tedy praktický lékař podávat vhodná antihypertenziva, u pacientů s prediabetem by měl včas začít s užíváním metforminu a měl by dbát, aby byla co nejvíce omezena diabetogenní strava, především uzeniny a další druhotně zpracovaná masa.

LÉČBA OBÉZNÍHO DIABETIKA

Cílem léčby hyperglykémie je docílit hodnotu glykovaného hemoglobinu dlouhodobě pod 5 %. Dnes obvykle používáme Nathanovo schéma léčby diabetu 2. typu.14 Antidiabetika mohou mít určitý dopad i na další složky metabolického syndromu.

Lékem volby u diabetiků s nadváhou a obezitou je metformin až do dávky třikrát denně 850 mg. Deriváty sulfonylurey nejsou u obézních diabetiků primárně indikovány, hodí se zejména pro diabetiky s normální hmotností či nadváhou. Obnovují sice časnou fázi sekrece inzulinu, celkově však vedou k hyperinzulinémii. Redukce hmotnosti se za této léčby nedaří. V některých studiích s glimepiridem byla prokázána redukce hmotnosti. Inzulinové senzitizéry zvyšují mírně hmotnost v důsledku retence tekutin.

V posledních letech jsme začali používat i nové skupiny antidiabetik působících tzv. inkretinovým mechanismem. Tzv. blokátory dipeptidyl peptidázy- 4 (DPP4, gliptiny) jsou hmotnostně neutrální, a tzv. inkretinová analoga naopak hmotnost velmi výrazně snižují. Na rozdíl od blokátorů DPP4, které prodlužují účinek endogenního glukagon like peptidu-1, působí inkretiny přímo na receptory pro glukagon like peptid-1.

Z této skupiny je registrován exenatid a liraglutid. Obě látky výrazně snižují nejen koncentraci glykovaného hemoglobinu, ale i hmotnost. Asi patnáct dalších látek této skupiny je testováno v mnoha v studiích, některé bude možno aplikovat i 1–2krát týdně, řada studií ukazuje, že jsou velmi vhodné i pro léčbu obezity u nediabetiků, nevyvolávají totiž hypoglykémie. Zatím se však používají jen jako antidiabetika.

Pokud nebudou tyto léky uvolněny pro preskripci praktickým lékařům, jak je tomu v některých evropských zemích, je dnes jejich indikace jasným důvodem pro odeslání pacienta k diabetologovi. U pacientů s koncentrací HbA1c > 6 % (dle IFCC), BMI > 35 a selháním léčby třemi antidiabetiky je možná tzv. zvýšená úhrada, kdy pacient téměř nedoplácí.

Více než tříleté zkušenosti máme s podáváním exenatidu (Byetta). Byly provedeny studie srovnávající přímo liraglutid a exenatid a byl zjištěn srovnatelný účinek obou léčiv. Obě látky působí i na dyslipidémii a prokázaly rovněž významný vliv na pokles krevního tlaku.

Obě tyto látky se aplikují injekčně – exenatid 2× denně a liraglutid 1× denně.

Další novou skupinu antidiabetik představují tzv. glifloziny. Jsou to inhibitory SGLT2 (sodium-glucose transporter 2) a vyvíjí je téměř desítka firem. Mimo jiné jde o zajímavou možnost navození negativní energetické bilance. Je-li glykémie nad 50% renálním prahem dochází ke ztrátě až 150 g glukózy za den, tedy cca 2 500 kJ za den. Již probíhají studie fáze III, kdy navozený energetický defi cit cca 1 250 kJ je srovnatelný s antiobezitikem orlistatem.

ZÁVĚR

Obézní pacient by měl být u praktického lékaře přinejmenším dispenzarizován. K problematice obezity by se měl lékař vracet při každé kontrole. V pořadí důležitosti je u obézních zcela jistě na prvním místě důsledná léčba komorbidit a prevence diabetu. Jde o opatření snadněji realizovatelná než je redukce hmotnosti, která nebývá dlouhodobě úspěšná.

LITERATURA

1. Svačina Š, et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2010.

2. Mullerová D, et al. Obezita – prevence a léčba. Praha: Mladá Fronta, 2010.

3. Hlúbik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Obezita, doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 200. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství, Praha.

4. Svačina Š, Bretšnajdrová A. Jak na obezitu a její komplikace. Praha: Grada, 2008.

5. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008.

6. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69: 373–380.

7. Fried M, et al. Metabolická a chirurgická léčba obezity. Mladá Fronta, 2011, v tisku.

8. Anderson JW. Orlistat for the management of overweight individuals and obesity: a review of potential for the 60-mg, over-the-counter dosage. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1733–1742.

9. Smith SR, et al. Multicenter, placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med 2010;363: 245–256.

10. Svačina Š. Obezita diabetes. Praha: Maxdorf, 2000.

11. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;355:763–778.

12. Svačina Š, et al. Metabolický syndrom. Praha: Triton, 2006.

13. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.

14. Nathan DM, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193–203.

15. Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá Fronta, 2010.

16. Svačina Š. Potenciální nová antidibaetika v příštím desetiletí. Vnitr Lek 2009;55:429–433.

Zdroj: Medicína po promoci