Obezita je nemoc jako jakákoli jiná a zaslouží si pozornost

Obezita je celosvětově považována za nejrozšířenější metabolické onemocnění a dosahuje v rozvinutých i rozvojových zemích epidemických rozměrů. Odborníci dlouhodobě varují před celospolečenskými i finančními následky této globální epidemie a upozorňují na nezbytnost přijetí preventivních a intervenčních strategií, které by pomohly zvrátit současný nepříznivý vývoj. O tom, jaké jsou současné léčebné možnosti, Medical Tribune hovořila s prof. MUDr. Martinem Haluzíkem, DrSc., předsedou České obezitologické společnosti ČLS JEP.

| Světová obezitologická federace vyhlásila 11. říjen Světovým dnem obezity s cílem zvýšit povědomí o této chorobě a aktivizovat politickou reprezentaci, plátce zdravotní péče i širokou veřejnost. Mohl byste úvodem připomenout, jak se vyvíjí prevalence obezity ve světě a u nás?

Není náhodou, že iniciativa pro vyhlášení Světového dne obezity pochází ze Spojených států. Na severoamerickém kontinentě jsou trvale nejhorší trendy výskytu obezity a prevalence je zde velmi vysoká. Vinou westernalizace životního stylu celosvětově obezita bohužel narůstá, protože roste počet obézních také v zemích s velkým počtem obyvatel, jako jsou Čína a Indie, kde problém s obezitou dosud nebyl.

V České republice má vyšší než normální hmotnost polovina dospělých (cca 23 procent trpí obezitou a 34 procent nadváhou) a tento podíl se příliš nedaří snižovat. I když celkově prevalence obezity spíše stagnuje, velmi nepříznivým trendem je růst dětské obezity. Dochází k postupnému zvyšování prevalence nadváhy a obezity od celkem nízkých hodnot u dětí raného školního věku po vyšší hodnoty objevující se v adolescenci.

| Pomineme‑li doporučení dietních a pohybových aktivit, jaké další reálné terapeutické možnosti mohou lékaři svým pacientům nabídnout?

Obezitologové to vskutku v dnešní době nemají jednoduché, protože farmakoterapie, která je základem léčby většiny nemocí, v obezitologii příliš mnoho nenabízí. Určité možnosti v lékové oblasti máme u obézních diabetiků, ale protože v Evropě nebyly schváleny některé léky, které jsou dostupné v USA, obézním pacientům bez diabetu nemáme prakticky co nabídnout. Proto základem léčby obezity zůstávají režimová opatření, pohybové aktivity a dieta a je dobré jejich význam pacientům stále připomínat, případně jim dle možností nabídnout pomoc nutričních terapeutek. U pacientů s obezitou druhého stupně, tedy s BMI nad 35 a více, popř. ještě s metabolickými komplikacemi, bychom vždy měli zvažovat možnost chirurgické intervence v podobě bariatrického výkonu. Existují data, že u obézního dekompenzovaného diabetika je tato chirurgická intervence nejúčinnějším způsobem léčby diabetu, a to u některých operací i nezávisle na váhové redukci. Zajímavé jsou i další novější léčebné možnosti, které na principy fungování bariatrické chirurgie navazují.

| Co konkrétně máte na mysli?

V posledních letech se objevují snahy vyvinout nové metody, které by sice vycházely z principů, které byly objeveny díky bariatrické chirurgii, ale nevyžadovaly by chirurgické řešení spojené s celkovou anestezií. Jednou z těchto metod, která se zkoušela také v České republice, je endoskopicky zavedený duodenální „rukáv“ (pozn. red.: duodenal‑jejunal bypass sleeve – EndoBarrier Gastrointestinal Liner). Zavedením tohoto „rukávu“ do duodena a proximální části jejuna se oddělí střevní stěna od styku s natrávenou potravou, což vyvolá endokrinní změny, které vedou k významnému zlepšení diabetu a také snížení hmotnosti. Tato metoda zatím u nás není hrazena ze zdravotního pojištění a provádí se pouze v rámci grantových projektů. Na III. interní klinice 1. LF UK v Praze jsme prováděli studii s touto metodou u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou a zjistili jsme, že dosáhli snížení hmotnosti o cca 10 kg během šesti měsíců a přibližně o dva procentní body u nich také klesá glykovaný hemoglobin. Tyto výsledky naznačují, že by se mohlo jednat o zajímavou léčebnou alternativu, například pro pacienty, u nichž víme, že bariatrický výkon u nich bude kontraindikovaný. Nevýhodou je, že se duodenální rukáv musí po šesti měsících endoskopicky vyjmout, i když už existují i dlouhodobější bezpečnostní data. Protože je to poměrně nová metoda, není zatím dostatek dlouhodobých dat a také ještě není stanovena její úhrada z veřejného pojištění. I v zahraničí je tato léčba k dispozici většinou pouze pro samoplátce, v přepočtu se náklady pohybují kolem 150 000 korun. Nejedná se tedy zatím o rutinní metodu, ale počet takto léčených pacientů postupně narůstá, což do budoucna umožní sledovat i dlouhodobější účinnost a bezpečnost této terapie.

Další metodou, která je také za úhradu k dispozici v České republice, je zjednodušeně řečeno odsávání žaludku. Jedná se o metodu dočasnou, která je určena pacientům s těžkou obezitou s BMI nad 50, u nichž již nemáme mnoho jiných terapeutických možností. Nabízejí ji kolegové v ostravské fakultní nemocnici a její princip spočívá v tom, že do žaludku se zavede uzavíratelný port, který je vyveden na břišní stěnu. Po jídle si na tento port sám pacient nasadí odsávačku, kterou si odsaje jednu třetinu žaludečního obsahu. Jeden port umožňuje zopakovat tuto proceduru stokrát, což při dvou hlavních jídlech denně pacientovi vydrží na 50 dní. Prozatímní výsledky, které prezentovali ostravští kolegové, zatím vypadají poměrně povzbudivě, u pacientů během šesti měsíců došlo k váhové redukci o přibližně patnáct i více kilogramů, navíc měla tato metoda u pacientů určitý edukační efekt. Poté, co nemocní na vlastní oči viděli obsah svého žaludku, dařilo se u nich dosáhnout i změny stravovacích návyků.

Není to sice metoda, kterou bychom doporučovali významnému počtu pacientů, ale u vybraných nemocných by snad mohla v budoucnu najít uplatnění.

Další slibnou alternativou, určenou primárně pro obézní diabetiky, která využívá podobných principů jako duodenální rukáv, je přemostění části tenkého střeva. Toho lze dosáhnout bariatrickým výkonem, nicméně dnes se již v experimentech testuje i endoskopický přístup. Spočívá v tom, že se fibroskopem do proximální části tenkého střeva a kolonoskopem do distálnějších partií jejuna zavedou magnety, které se spojí. V místě spojení časem dojde k rozmělnění střevní sliznice a vzniku otvoru, jakéhosi bypassu mezi oběma částmi střeva. Magnety se následně vyloučí. Vzniklé střevní přemostění vyvolá podobné endokrinní změny jako v případě duodenálního rukávu.

Jinou experimentální metodou, která stojí za pozornost a která vychází z podobných principů, je katetrizační ablace části sliznice tenkého střeva. V tomto případě se speciálním katetrem provede ablace větší části povrchové sliznice duodena s cílem vyřadit tuto část tenkého střeva z kontaktu s nutrienty. První pilotní výsledky po třech měsících ukazují, že i tato intervence vede k výrazným váhovým úbytkům a zlepšuje kompenzaci diabetu.

Většina uvedených metod, jakkoli se mohou zdát drastické, naznačují, že intervence na proximální části tenkého střeva, které by tuto část vyřadily ze styku s potravou, mohou být do budoucna cestou, kudy se bude vývoj ubírat. Většího rozšíření se ale nejspíše dočkají až metody, které budou šetrnější, nenáročné na provedení a s minimem žádoucích účinků.

| Nebylo by účinnější a správnější soustředit se na ovlivnění příjmu potravy ve smyslu snížení jejího množství a úpravy jejího složení?

Ano, zdá se, jako bychom v současnosti rezignovali na kauzalitu a soustředili se až na důsledky nevhodného stravování. Bohužel je to tak, že většina z nás zdědila geny, které podporují ukládání energetických zásob do tukové tkáně, což našim předkům v minulosti umožnilo přežít dobu, kdy měli nedostatek potravy. Navíc regulační dráhy, které kontrolují příjem potravy, jsou velmi složité s množstvím kompenzačních mechanismů, a proto se zatím nedaří je farmakologicky ovlivnit.

Bohužel jídlo je dnes pro mnoho lidí nejdostupnější druh antidepresiva, kterého se jen velmi neradi vzdávají a těžko je něčím nahrazují. Proto mají psychologické a další postupy, které se soustředí na ovlivnění chování lidí ve vztahu k příjmu potravy, své limitace, které se s narůstající hmotností pacienta ještě dále snižují. Z toho důvodu se snažíme s plátci domluvit na větší podpoře psychologické intervence v kombinaci s nutričním poradenstvím v časnějších stadiích, což považujeme z dlouhodobého hlediska za nejefektivnější přístup. Bohužel zatím nedisponujeme daty, která by prokázala nákladovou efektivitu těchto nefarmakologických intervencí. Taková data máme jen pro bariatrické výkony u obézních diabetiků, kde se náklady na chirurgickou intervenci plátcům vracejí již po dvou až třech letech v důsledku poklesu výdajů na léčbu diabetu a jeho komplikací.

| Dá se říci, jakým směrem se bude léčba v obezitologii ubírat?

Z pohledu farmakoterapie se zdá, že budoucnost léčby obezity spočívá v kombinovaných přípravcích, jejichž každá složka bude působit jiným mechanismem účinku. Již dnes je v USA k dispozici lék, který kombinuje dvě účinné látky. Obě jsou sice centrálně působící, ale každá s odlišným mechanismem účinku. V budoucnu budou kombinované přípravky nejspíše kromě centrálního působení také ovlivňovat hormony trávicího traktu a možná i další mechanismy. Vývoj úspěšných léků na poli obezitologie by byl nejen nadějí pro mnoho pacientů, ale i akcelerátorem zájmu o celý náš obor. V nejbližších letech však žádné takovéto pomyslné světlo na konci tunelu nevidím.

| Hodně se diskutuje také o tzv. genetickém vypínači, který by ovlivnil spalování či ukládání tuku v organismu. Nebude se vývoj ubírat cestou ovlivnění genů?

V tomto případě se obávám, že přání je otcem myšlenky. Navzdory tomu, že vznik obezity je do značné míry podmíněn geneticky, celá regulace energetické homeostázy je velmi složitá a komplexní a vedle genetiky se na ní podílí i množství dalších faktorů. O tělesné hmotnosti jednotlivce rozhoduje jak vzájemné působení jednotlivých genů a genových polymorfismů, tak hlavně jejich interakce s vnějšími vlivy, zejména stravovacími návyky a pohybovou aktivitou. I známý FTO gen, který je považován za nejúčinnější genetický regulátor, dokáže ovlivnit hmotnost pacienta nejvýše v řádu tří čtyř kilogramů v absolutních číslech.

| Výhled na léčebné možnosti zatím není příliš povzbudivý. Co za této situace vzkázat kolegům, kteří mají v péči obézní pacienty?

Myslím, že navzdory výše řečenému je potřeba zdůraznit, že obezita je těžká nemoc a ne všichni pacienti si to uvědomují. Proto by si to měli uvědomovat alespoň všichni lékaři, aby to mohli svým nemocným připomínat. Také by měli být schopni dát pacientům základní rady v oblasti režimových opatření, pohybových aktivit a nutričních doporučení, a pokud pacient projeví zájem se svou obezitou bojovat, měli by být schopni ho odeslat ke správnému odborníkovi. Praktický lékař, internista nebo diabetolog by měl vědět, kde je v jeho okolí nejbližší obezitologická ambulance nebo centrum. Kontakty na tato pracoviště lze dohledat na webových stránkách České obezitologické společnosti ČLS JEP. U pacientů s vyšším stupněm obezity je velkou chybou, když tomu jakýkoli lékař nevěnuje dostatečnou pozornost a nesnaží se mu pomoci. Obezita není vada charakteru, ale nemoc, podobně jako jakákoli jiná, a podle toho bychom měli k obézním přistupovat.

Zdroj: