Obecné problémy farmakoterapie ve stáří
SOUHRN
Tato přehledová práce upozorňuje na některé lékové problémy, které se vyskytují u starých lidí. Rizika farmakoterapie ve stáří zvyšují multimorbidita, vysoký počet předepsaných léků a fakt, že u seniorů se nežádoucí účinky vyskytují ve vyšší míře. Zvláště ohroženi jsou senioři s chatrným zdravím (frail elderly). Práce popisuje specifické rysy farmakokinetiky i farmakodynamiky léčiv ve stáří, které mají být lékaři zohledňovány. Rizika vzniku nežádoucích účinků bývají v běžné lékařské praxi vyšší, než prokazují klinické studie, například výskyt hyperkalémie způsobené kombinací spironolaktonu a inhibitoru ACE. Kombinace furosemidu, inhibitorů ACE a NSA může vyvolat renální selhání. Práce dále pojednává o metodách, jakými lze zlepšovat kvalitu preskripce ve stáří. Některé zdravotní pojišťovny v ČR v pilotních projektech zkoumají, jak nejlépe lékaře informovat o potenciálních lékových interakcích i o polypragmazii. Interpretace nálezů potenciálně rizikové preskripce u konkrétních pacientů dosud není systematicky řešena, předpokládá se, že lékaři ve sporných případech požádají odborníky o konzultaci. (Kap Kardiol 2012; 4: 2–8)
KLÍČOVÁ SLOVA
lékové problémy u seniorů léky nevhodné ve stáří polypragmazie potenciální lékové interakce podpora racionální farmakoterapie
Úvod
Předepisování léků starým lidem vyžaduje individuální přístup s přihlédnutím k řadě faktorů, které farmakoterapii komplikují. Běžně doporučované postupy a dávkovací schémata klasické interní medicíny v geriatrii mnohdy neplatí a při volbě léčiva, dávky a lékových kombinací by měly být brány v úvahu znalosti aplikované farmakologie a farmakoepidemiologie. Tento článek upozorňuje na závažnost lékové problematiky ve stáří, popisuje změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří a nabízí způsoby, jak zvyšovat bezpečnost farmakoterapie u starých osob.
Ve většině vyspělých zemí stoupá podíl lidí ve věku nad 65 let (seniorů). Na konci roku 2010 činil podíl takových osob v ČR podle Českého statistického úřadu 15,5 %, tedy 1,6 milionu lidí, a podíl osob ve věku 80 let a více činil 3,7 %, tedy 387 000 lidí. Obrázek 1 ukazuje narůstající trend podílu seniorů na populaci v ČR. Z údajů je zřejmé, že podíl populace ve věku 80 let a více se během osmi let zvýšil o 40 %, což se nepochybně promítá i do složení klientely lékařů.
Zatímco u osob středního věku bez zřejmého postižení můžeme předpokládat standardní reakci na zátěž včetně medikace, u seniorů existuje značná různorodost fyzická, psychická, sociální i funkční. Na jedné straně stojí fyzicky aktivní člověk bez medicínských problémů s plnou funkcí všech orgánových systémů a na opačném pólu člověk s chatrným zdravím trpící několika chronickými nemocemi, které omezují funkce různých orgánových systémů. Mezi tyto krajnosti můžeme zařadit většinu seniorů, kteří prostě „normálně stárnou“. Chatrnost (křehkost) zdraví („frailty“) můžeme definovat jako sklonek života charakterizovaný slabostí a neschopností prospívat za běžných podmínek, což vede ke zvýšenému riziku nežádoucích příhod, které doprovázejí léčebné zákroky včetně podávání léčiv. Chatrnost je způsobena sníženou fyziologickou rezervou a multisystémovou dysregulací, což má za následek omezenou kapacitu k udržení homeostázy a nedostatečnou odpověď na stres. Pokles fyziologických rezerv jednotlivých orgánových systémů vede k tomu, že i drobný zdravotní problém může porušit křehkou rovnováhu v organismu a vést k závažné komplikaci, např. mírná gastroenteritida může vyvolat dehydrataci, nevelké zvýšení teploty zmatenost, pád a frakturu krčku femuru apod. K destabilizaci homeostázy mohou přispět i některé běžně podávané léky nebo jiný léčebný zákrok, proto je důležité rizikové osoby včas rozpoznat. Freid a spol. stanovili, že taková osoba musí splňovat alespoň tři z následujících kritérií: nezamýšlený pokles hmotnosti v posledním roce o 5 kg a více, subjektivní pocit vyčerpání, slabý stisk rukou, neschopnost rychlé chůze a nízká fyzická aktivita v každodenním životě. V populaci seniorů ve věku 65 let a více byla prevalence takových osob 6,9 % a u seniorů ve věku 80 let a více 30 %, můžeme tedy předpokládat, že počet rizikových seniorů s chatrným zdravím v ČR činí více než 100 000. Dalším faktorem zátěže pacientů, a tedy i rizikovosti zákroků, je multimorbidita, jejíž incidence též stoupá s věkem.
Tabulka 1, vytvořená podle práce Schmadera a spol., uvádí nejčastější poruchy zdraví, které se u seniorů vyskytují. Při preskripci léčiv takovým pacientům bychom měli mít na paměti, že dotyční mohou nemocemi uvedenými v tabulce trpět nyní či v blízké budoucnosti a že současně mohou užívat léky na tyto nemoci včetně volně prodejných přípravků. Poruchy zraku, sluchu a samozřejmě i demence zvyšují možnost omylu v užívání léčiv příslušnými pacienty.
Pacient užívající deset a více léčiv není nijak vzácným jevem. Johnell a spol. ve Švédsku zjistili, že takových pacientů je mezi seniory 12,2 %. S rostoucím počtem užívaných léčiv se zvyšuje riziko poškození pacienta. Rizikovou populací z hlediska vysoké prevalence polypragmazie jsou především institucionalizovaní senioři, polymorbidní nemocní a senioři užívající psychofarmaka.1 Z uvedeného vyplývá, že problém farmakoterapie ve stáří existuje a že je vhodné se jím zabývat.
Specifické rysy farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří
Martínková a spol. upozorňují, že pro farmakoterapii ve stáří jsou důležité tyto faktory: multimorbidita, polypragmazie a vyšší výskyt nežádoucích účinků. I u zdravých seniorů dochází v průběhu stárnutí k řadě změn, které mají vliv na kinetiku a terapeutický účinek podávaných léčiv. Přehled změn ovlivňujících farmakokinetiku léků uvádí tabulka 2 vytvořená podle V. Eybla.2 Podrobnější informace čtenář nalezne též v článku Fialové a spol.
Změny absorpce léčiv
U seniorů bývá negativně ovlivněna absorpce z gastrointestinálního traktu hypoaciditou žaludeční šťávy (ke které přispívají často užívaná antacida ze skupiny anta gonistů H2-receptorů a inhibitorů protonové pumpy) a poklesem žaludeční sekrece. Důsledkem je pokles vstřebávání železa a slabě kyselých látek, jako jsou např. salicyláty. Prodlužuje se doba vyprázdnění žaludku a zpomaluje se motilita střev, což může zpomalit nástup účinku léčiv. Mezi 40. a 80. rokem věku klesá prokrvení splanchnické oblasti o 20–50 %. V důsledku atrofi e slizničního povrchu se snižuje absorpční plocha pro pasivní transport léčiv až o jednu třetinu a klinicky významně klesá i počet přenašečů pro aktivní transport. To je významné například pro vstřebávání vápníku. Se vstřebávanými léky mohou interagovat léky s anticholinergním účinkem a léky s velkým absorpčním povrchem (antacida, carbo medicinalis, kaolin, vláknina aj.).
Změny distribuce léčiv v organismu
S rostoucím věkem se zvyšuje podíl tukové tkáně a klesá objem tělesné tekutiny intracelulární i extracelulární zhruba o 15 %. Tím se snižuje distribuční prostor pro hydrofi lní léčiva, což je důležité např. u digoxinu a lithia, kde hrozí předávkování. Naopak u lipofi lních léčiv se distribuční prostor zvyšuje, taková léčiva se v tukové tkáni mohou kumulovat, čímž se prodlužuje jejich biologický poločas. Platí to zejména u diazepamu a chlordiazepoxidu, kde se na kumulaci podílí i snižování jejich renální clearance.
S věkem se snižuje procentuální zastoupení svalové tkáně, zejména u osob s nízkou fyzickou aktivitou. Srdeční výdej po 30. roce života klesá průměrně o 1 % za rok, u některých nemocných se zvyšuje periferní cévní odpor. U některých seniorů klesá sérový albumin. Pokles plazmatického albuminu není způsoben fyziologickým stárnutím, ale je důsledkem patologických stavů souvisejících s malnutricí u chronicky nemocných a u institucionalizovaných seniorů. To má vliv na účinek těch léčiv, která se váží na plazmatické bílkoviny, jako je např. warfarin, nesteroidní antifl ogistika (NSA), digoxin a teofylin. Podíl jejich volné frakce v krvi stoupá a (dočasně) stoupá i jejich účinek, avšak zároveň bývá zvýšena jejich biotransformace a eliminace z organismu.
Změny biotransformace léčiv
Změny biotransformace ve stáří jsou především způsobeny atrofi í jaterní tkáně, snížením průtoku krve venou portae a poklesem aktivity některých biotranformačních enzymů, a to zejména cytochromů P450 (izoenzymy CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 aj.). Hepatální clearance klesá zejména u léčiv s výrazným fi rst-pass efektem (některé beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, morfi n, zolpidem aj.), biologická dostupnost pak může být u seniorů vyšší o 20–40 %. Proto se doporučuje u takových léků respektovat u seniorů geriatrické pravidlo „start low, go slow“, tedy „začínej nízkou dávkou a navyšuj ji pomalu“.
Změny renální eliminace léčiv
S rostoucím věkem klesá počet funkčních glomerulů. Od 30. roku života dochází k lineárnímu poklesu glomerulární filtrace průměrně o 0,75 ml/min za rok, která v 80 letech dosahuje 35–50% hodnoty obvyklé u mladých zdravých lidí. Klesá též aktivní tubulární sekrece a reabsorpce, snižuje se renální produkce aldosteronu a schopnost renálních buněk zajišťovat retenci sodíku. Typickými léčivy, jejichž biologická dostupnost stoupá s poklesem renální clearance, jsou digoxin, metformin, aminoglykosidová antibiotika, lithium a methotrexát. Zajímavý je případ atypického antipsychotika risperidonu, které se v organismu biotransformuje na 9-hydroxymetabolit risperidonu. Ten působí jako antagonista dopaminu a při porušené funkci ledvin může jeho kumulace vést k extrapyramidovým reakcím, ačkoli jinak je risperidon bezpečným a účinným atypickým antipsychotikem.
Je třeba si uvědomit, že i léky „v zásadě zaměnitelné“, jako jsou například inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (tab. 3), beta-blokátory, mají různé farmakokinetické vlastnosti, a tedy i jejich bezpečnost a snášenlivost může být za změněných podmínek (např. ve stáří) různá.
Farmakodynamické změny ve stáří
Vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv ve stáří může být způsoben i změněnou farmakodynamikou léčiv. Příkladem může být vyšší výskyt ortostatické hypotenze při užívání antihypertenziv ve stáří, neboť funkce baroreceptorů je snížena a snížena je i schopnost kompenzovat přílišný pokles TK tachykardií z důvodů snížené citlivosti beta-receptorů myokardu na účinek katecholaminu. K tomu může přistoupit zhoršení návratu krve z periferie v důsledku žilní insufi cience a hypoxie CNS způsobená atero sklerózou mozkových tepen. Projevy ortostatické hypotenze kromě antihypertenziv potencuje řada dalších léčiv, jako jsou léky s vazodilatačními vlastnostmi (nitráty, alkohol, periferní vazodilatancia, teofylin), neuroleptika a tricyklická antidepresiva. Hypotenzi může zhoršovat i hypovolémie navozená diuretiky. Je třeba si uvědomit, že oslabení určitého orgánu chorobou činí tento orgán citlivým vůči ostatním vlivům, jako jsou např. nežádoucí účinky léčiv. Účinek hypnotik, anxiolytik a jiných centrálně působících léčiv může být změněn chronickou hypoxií mozku při ateroskleróze mozkových tepen, kdy tlumivý účinek uvedených léčiv může být zvýrazněn nebo dojde ke stavům zmatenosti nebo může dojít ke snížení kognitivních funkcí pacientů. Zvláštní kapitolou jsou nežádoucí účinky léčiv s anticholinergním působením, které zvláště u seniorů mohou vyvolat zmatenost, retenci moči, zpomalení pasáže gastrointestinálním traktem až subileus. Prakticky všechny mechanismy uvedené v tomto odstavci mohou vést k pádu seniora s následkem fraktury femuru, která může být v konečném důsledku fatální.
Příklady lékových problémů projevujících se zejména u seniorů
Vyšší zranitelnost některých seniorů způsobuje, že lékové interakce se klinicky projeví častěji než v jiných věkových kategoriích. Jako příklad uvádíme dvě lékové interakce, a to hyperkalémii vyvolanou kombinací inhibitorů ACE a spironolaktonu a selhání ledvin způsobené současným podáním furosemidu, inhibitorů ACE a nesteroidních antifl ogistik.
Hyperkalémie při kombinaci inhibitoru ACE a spironolaktonu
V roce 1999 byly publikovány výsledky klinické studie RALES, která u pacientů se srdečním selháním prokázala, že podávání spironolaktonu, inhibitorů ACE a diuretik snižuje mortalitu o 30 % a hospitalizovanost o 35 % (p < 0,001). Incidence závažné hyperkalémie byla dle autorů studie minimální. Na základě tohoto zjištění lékaři v běžné klinické praxi zvýšili předepisování uvedené lékové kombinace čtyřnásobně, záhy se však začaly objevovat závažné případy hyperkalémie. V následně provedené studii z reálné klinické praxe autorů Juurlinka a spol. byl prokázán významný nárůst hospitalizací pro hyperkalémii a nemocniční mortality pro hyperkalémii.
Autoři odhadli, že jen v provincii Ontario došlo u osob starších 65 let během dvou let od publikace studie RALES k 73 úmrtím (95% interval spolehlivosti 27–120) na hyper kalémii v nemocnicích navíc (úmrtí mimo nemocnice nebyla sledována). Na 1 000 předpisů na spironolakton a inhibitor ACE u seniorů připadlo 50 případů hospitalizace pro hyperkalémii. Na rozdíl od studie RALES nebyl zjištěn pokles rehospitalizací pacientů pro srdeční slabost. V jiné retrospektivní studii pacientů ve věku 75 let a více bylo zjištěno, že kombinace spironolaktonu a inhibitoru ACE vedla k hyperkalémii u 23 z 64 pacientů. Další odborné práce potvrzují rizikovost kombinace spironolaktonu jak s inhibitory ACE, tak i blokátory receptorů AT1 pro angio tensin II.
Co mohlo být příčinou tak velkých rozdílů výsledků léčby v klinické studii a v reálné klinické praxi?
Složení pacientů: Průměrný věk pacientů byl v klinické studii 65 ± 12 let a v reálné klinické praxi 78 ± 7,2 let. Podíl diabetiků nebyl v klinické studii uveden, v reálné klinické praxi byl 40 %. V reálné praxi bylo 10 % pacientů hospitalizováno v lůžkovém zařízení dlouhodobé péče, lze předpokládat, že do klinické studie žádní takoví pacienti nebyli zařazeni.
Zacházení s pacienty: Do klinické studie nebyli zařazeni pacienti s hyperkalémií > 5,0 mmol/l a s kreatininémií > 221 μmol/l. Plazmatické koncentrace kalia byly měřeny po aplikaci léčiv každé čtyři týdny po dobu 12 týdnů, poté jednou za tři měsíce po dobu jednoho roku a poté dvakrát ročně, dávky léčiv byly včas upravovány. Přesto došlo k závažné hyperkalémii ve skupině se samotným inhibitorem ACE u 10 z 841 pacientů a u pacientů s kombinací inhibitoru ACE a spironolaktonu u 14 z 822 pacientů, toto zjištění však bylo bagatelizováno. Lze předpokládat, že v reálné klinické praxi byl spironolakton s inhibitorem ACE podáván i pacientům s hyperkalémií nebo s renální insufi ciencí a že kalémie nebyla sledována tak pečlivě jako v klinické studii. Na první pohled by se totiž zdálo logické, že při současném podávání kličkových diuretik (která vedou k hypokalémii) nemůže k hyperkalémii dojít.
Chování pacientů: Pacienti poučení z příbalových letáčků kličkových diuretik mohli současně užívat potraviny nebo potravinové doplňky obsahující kalium.
Jak mají lékaři v běžné klinické praxi postupovat u pacientů se srdečním selháním, kde by současné podávání inhibitorů ACE (nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II) se spironolaktonem mohlo přinést užitek? Respektovat kontraindikaci podávání spironolaktonu u pacientů s hyperkalémií a u pacientů se závažným renálním selháním. U pacientů užívajících spironolakton a inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II je třeba pravidelně sledovat kalémii i v případě, že jsou současně podávána kličková diuretika nebo thiazidy, dávky léčiv je třeba s ohledem na kalémii upravovat a v případě nutnosti léky včas vysadit. Zároveň je třeba pátrat po známkách poklesu renálních funkcí.
Renální selhání při kombinaci furosemidu, inhibitorů ACE a nesteroidních antiflogistik
Existuje řada pacientů, kteří současně trpí hypertenzí, renálním selháním a bolestivou artrózou, kteří zmíněnou trojkombinaci léčiv užívají. Přitom existují důkazy, že taková kombinace léků zvyšuje pravděpodobnost vzniku renálního selhání. Současné podávání NSA a diuretik vede u seniorů k dvojnásobnému vzestupu hospitalizací v porovnání se samotným diuretikem. Inhibitory ACE, NSA a diuretika (samotná nebo v kombinaci) vyvolávají polovinu všech iatrogenně způsobených renálních selhání. V roce 2002 bylo v Austrálii z celkem 129 hlášení polékového renálního selhání v systému ADRAC 28 z nich způsobeno zmíněnou kombinací léčiv, přičemž fatalita byla 10%. Pro kombinaci furosemid + inhibitor ACE (či blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II) + furosemid se v anglosaské literatuře vžilo označení „triple whammy“, což lze přeložit jako „trojitý nářez“.
Jak mají lékaři postupovat? U pacientů léčených furosemidem je třeba před aplikací inhibitoru ACE vyrovnat vodní i elektrolytovou rovnováhu. Při podávání trojkombinace je třeba sledovat renální funkce, hydrataci a TK a průběžně hodnotit, zda u konkrétního pacienta stále ještě převažují výhody takové léčby nad riziky. NSA je třeba podávat jen v nezbytném případě a po co nejkratší dobu, pacienty je třeba poučit o riziku jeho podávání.
Z uvedených příkladů vyplývá, že běžně užívané léčebné postupy, které většině pacientů přináší užitek, nejsou zcela bez rizika a že výsledky klinických studií mohou riziko podávání léku v běžné klinické praxi podhodnocovat. Podhodnocení rizika se týká zejména seniorů, neboť ti nebývají do klinických studií zařazováni v takovém počtu, který by odpovídal běžné klinické praxi. Lee a spol. v analýze studií zkoumajících léčbu akutních koronárních syndromů zjistili, že v klinických studiích byl podíl osob starších 75 let v letech 1996–1990 pouze 2% a v letech 1991–2000 pouze 9%, i když podíl takových osob je v reálné klinické praxi 37 %. Podobná situace je v onkologii, u terapie neuropatické bolesti a v dalších oblastech. Teoreticky by bylo možno očekávat, že výrobci léčiv budou více dbát na zjišťování lékových rizik a informování lékařů o takových problémech. Pokud totiž bude v běžné klinické praxi shledáno, že poměr rizika a prospěšnosti léčivého přípravku není příznivý, Státní ústav pro kontrolu léčiv dle zákona č. 378/2007 Sb. zruší jeho registraci, a užívání léku tak bude de facto zakázáno, tak jako se to stalo s desítkami dříve běžně užívaných léčiv, např. s cerivastatinem nebo s prokineticky působícím cisapridem (za který dodnes nemáme plnohodnotnou náhradu). V praxi však ve většině vyspělých zemí existuje systém podpory účelné (racionální) farmakoterapie fi nancovaný nezávisle na farmaceutických firmách, jehož důležitou součástí je poskytovat předepisujícím lékařům objektivní informace o bezpečnosti léčiv. V rámci takového systému jsou uskutečňovány jednotlivé projekty zvyšující bezpečnost preskripce léků, jako jsou například projekty potenciálně nevhodných léčiv ve stáří, projekty lékových interakcí nebo varování před polypragmazií.
Zvyšování bezpečnosti farmakoterapie
Níže zmíněné projekty lékařům ve vyspělých zemích připomínají možná rizika preskripce a nabízejí další informace, které lékař může v konkrétních případech potřebovat k rozhodování. Kromě toho existují i projekty cílené na samotné seniory, informace o nich však přesahují rozsah naší práce.
Potenciálně nevhodná preskripce ve stáří
Od počátku 90. let minulého století je patrný trend předepisovat seniorům léky, které jim přinášejí maximální prospěch a mají v této věkové skupině co nejmenší rizika polékových reakcí. Taková preskripce je označována termínem „vhodná preskripce“, příslušná léčiva jsou označována jako „vhodná léčiva ve stáří“. Jako nevhodná preskripce je označováno předepsání léčiva, kde:
není jasná indikace nebo neexistuje dostatek vědeckých důkazů o jeho účinnosti a bezpečnosti (ovšem důkazy někdy chybějí – viz výše);
je upřednostňováno léčivo s vyšším potenciálním rizikem nežádoucích účinků;
není respektován interakční potenciál léčiva nebo nejsou dodrženy kontraindikace;
nejsou respektovány odlišnosti v dávkovacím schématu ve stáří;
léčivo je předepisováno bez provádění příslušných laboratorních vyšetření;
není sledován účinek (žádoucí i nežádoucí) a u dlouhodobě podávaných léčiv není revidována indikace k jeho dalšímu podávání;
nejsou podávána léčiva, která mohou být pro nemocného prospěšná.
Předepisování nevhodných léků ve stáří je v ČR zatím běžné (Fialová et al., 2005). Za účelem monitorovat preskripci a poskytnout lékařům zpětnou vazbu byl vypracován seznam léčiv, která jsou ve stáří potenciálně nevhodná, podrobnosti jsou uvedeny v práci Topinkové a spol.5 Další potřebné informace jsou uvedeny v publikacích SÚKL Farmakoterapeutické informace 2006/10 a 2006/11, volně dostupné na http://www.sukl.cz/sukl/ archiv-fi-2004-2006.
Potenciální lékové interakce
Souběžné předepsání léčiv, o nichž víme, že spolu interagují, se nazývá potenciální léková interakce (PLI). Podrobně se této problematice věnuje publikace SÚKL Farmakoterapeutické informace z listopadu a prosince 2011 a dále informace z ledna 2012 (http://www.sukl. cz/sukl/obsah-2011 a podobně http://www.sukl.cz/ sukl//obsah-2012). O potenciálních lékových interakcích existuje nesmírné množství informací, přičemž klinický význam má pouze část z nich; množství klinicky významných PLI je v ČR zhruba 15 000. Téměř 4 000 z nich jsou kontraindikované, u ostatních lékař musí individuálně zvážit pro a proti podání takové kombinace. K tomu potřebuje znát jednak charakteristiky dotyčného pacienta a jednak odborné informace týkající se příslušné kombinace léčiv. Vzhledem k rozsahu problematiky jsou optimálním pomocníkem počítačové programy, které na interakci upozorní a nabídnou dostatečnou odbornou informaci. Spolehlivost takových programů hodnotí v zahraničí např. Sweidan a spol. nebo u nás Prokeš a spol. Již řadu let některé zdravotní pojišťovny v ČR zkoumají, jakým nejlepším způsobem podávat lékařům zpětnou vazbu ve smyslu informace o potenciálně rizikových kombinacích léčiv v jejich preskripci.
Polypragmazie
Polypragmazie znamená podávání mnoha léků současně s podtextem, že takové počínání je škodlivé, exaktní defi nice polypragmazie použitelná v praxi však neexistuje. Aby bylo užití termínu oprávněné, mělo by být prokázáno, že některé léky byly předepsány zbytečně nebo že výsledná kombinace léčiv přináší více škody než užitku. Podrobněji jsme se této problematice věnovali již dříve. Nepochybnou polypragmazií je předpis dvou léčiv se stejnou účinnou látkou nebo s látkou s podobným účinkem (např. dva statiny, dva beta-blokátory apod.), z vlastní zkušenosti víme, že k takové preskripci nezřídka dochází.
V zahraničí se rizikové preskripci u seniorů věnuje řada autorů. Například ve Švédsku Bergman a spol. zjistili nepřiměřenou medikaci u 70 % osob. V Izraeli autoři Garfi nkel a spol. v domově s pečovatelskou péčí pro seniory zkoumali preskripci u 190 invalidních pacientů, přičemž u 119 z nich byla polypragmazie aktivně potlačována a 71 pacientů sloužilo jako kontrolní skupina. Vysazeno bylo 332 různých léčiv, přičemž pouze 18 % z nich pak bylo zapotřebí znovu podat. S odstupem 12 měsíců bylo zjištěno, že úmrtnost byla v kontrolní skupině 45 % a v aktivní skupině pouze 21 %. V další práci autorů Schmadera a spol. provedené v sektoru ambulantní péče poskytované na 11 klinikách pro seniory se podařilo snížit rizikovou preskripci o 35 %. Ve studii u 208 seniorů s polypragmazií bylo zjištěno, že intervence provedená klinickým farmaceutem u ambulantních pacientů v primární péči následně sníží frekvenci vzniku nežádoucích příhod. Další studie prokázala, že konzultace s klinickým farmaceutem je účinnou metodou revize dlouhodobě užívané medikace v primární péči, že vede k úsporám nákladů na léky a že spotřeba ostatní zdravotní péče nestoupá. Autoři Forsetlund a spol. na základě rozboru dvaceti randomizovaných studií zjistili, že speciální typy edukačních aktivit a audity preskripce prováděné u obyvatel domovů s pečovatelskou péčí mohou snížit potenciálně rizikovou preskripci.
Závěr
Správné předepisování léků seniorům je značně obtížné, lékaři musejí vynaložit značné úsilí, aby se k takovému cíli přiblížili. Kromě bohaté zahraniční literatury i v ČR existují návody, jak lékaři mohou svou preskripci zlepšovat. Zdravotní pojišťovny začínají na potenciálně nesprávnou preskripci i na podobné lékové problémy upozorňovat. Například Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v rámci podpory účelné farmakoterapie lékaře upozorňuje na lékové interakce a na polypragmazii, kterou defi nují jako předpis dvanácti či více léčivých přípravků najednou. Interpretace nálezů u konkrétních pacientů přitom běžně nebývá poskytována, předpokládá se, že lékař problém vyřeší buď sám, nebo že bude konzultovat kolegu nebo specialistu. To představuje výzvu pro předepisující lékaře, aby pacienty s podezřením na lékový problém včas odesílali ke konzultaci specialistům (například internistům, geriatrům, ale též i klinickým farmakologům) a aby se specialisté interních oborů při běžné konziliární činnosti zaměřili i na lékové problémy konzultovaných pacientů. Zřejmě by bylo vhodné určitým způsobem takovou činnost facilitovat, např. ze strany profesních organizací lékařů, odborných společností i ze strany zdravotních pojišťoven.
LITERATURA
1. Topinková E. Psychiatrická nemocnost ve stáří a léčba psychofarmaky. Forum Medicinae 2000:2:10–17.
2. Eybl V. Farmakoterapie ve stáří. In: Eybl V. Vybrané kapitoly z obecné farma kologie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2010.
3. Fialová D, Topinková E. Specifické rysy geriatrické farmakoterapie z pohledu farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří. Remedia 2002;12:434–440.
4. Topinková E, Ficková D. Účinná a bezpečná farmakoterapie ve stáří. Postgrad Med 2002;5:477–482.
5. Topinková E, Mádlová P, Fialová D, et al. Nová evidence-based kritéria pro posouzení vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Vnitř Lék 2008;54:1161–1169.
6. Prokeš M, Suchopár J. Spolehlivost počítačových programů poskytujících elektronickou podporu preskripce v oblasti lékových interakcí. Klin Farmakol Farm 2010;24:190–196, http://www.klinickafarmakologie. cz/pdfs/far/2010/04/07.pdf
7. http://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/interakce-leku
8. Suchopár J, Prokeš M. Polypragmazie a lékové interakce. Vnitř Lék 2011;57: 755–759.
Další literatura je k dispozici u autorů.
MUDr. Michal Prokeš
Po promoci na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze v roce 1979 nastoupil na interní oddělení nemocnice v Prachaticích, následně pracoval jako obvodní – závodní lékař v okrese Prachatice a poté na Praze 5. Od roku 1992 pracoval postupně ve třech zdravotních pojišťovnách a přechodně též na Ministerstvu zdravotnictví ČR, od roku 2003 působí v soukromé lékové agentuře INFOPHARM. Lékové problematice se věnuje od konce 80. let minulého století, je autorem či spoluautorem řady odborných publikací, přednáší na téma léková politika, farmakoekonomie a podpora účelné farmakoterapie. Je spoluautorem elektronické publikace Kompendium lékových interakcí INFOPHARM.
PharmDr. Josef Suchopár, INFOPHARM a.s., Praha
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s., Hvožďanská 2053/3, 148 01 Praha 4, e-mail: prokes@drugagency.cz
JE LAPAROSKOPICKÁ BANDÁŽ ŽALUDKU SKUTEČNĚ ZDRAVÍ PROSPĚŠNÁ?
Na univerzitě v Bruselu zjišťovali, jak působí laparoskopická bandáž dlouhodobě nejen na obezitu, ale také na celkový zdravotní stav. Ke studii pozvali 151 pacientů, kteří byli nejméně 12 let po bandáži. Jejich průměrný věk byl 50 let (28–73 let). Operační úmrtnost byla nulová, ale dlouhodobá úmrtnost z nejrůznějších příčin byla 3,7 %. Nezávažné komplikace mělo 22 % pacientů. U 39 % byly komplikace závažné, z nich u 28 % se objevila po bandáži eroze. U 17 % bylo třeba změnit laparoskopickou bandáž na laparoskopický žaludeční bypass. Celkem 51,4 % pacientů mělo stále ještě bandáž žaludku. Průměrný pokles hmotnosti byl 48 % (38–58 %). Celkový index spokojenosti u všech pacientů byl u 60,3 % dobrý.
Závěr: Protože téměř u každého třetího pacienta se vyvinula eroze bandáže a u téměř poloviny musela být bandáž sundána, domnívají se autoři, že laparoskopická bandáž žaludku má při dlouhodobém sledování špatné výsledky.
Himpens J, Cadière G-B, Bazi M. Long-term Outcomes of Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Arch Surg (online březen 2011). MŠ
Zdroj: Kapitoly z kardiologie