O syndromu diabetické nohy z různých úhlů pohledu
V listopadu 2015 se uskutečnilo již 15. mezioborové sympozium s mezinárodní účastí Syndrom diabetické nohy, které pořádalo Centrum diabetologie IKEM pod záštitou České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) a její podiatrické sekce a České chirurgické společnosti ČLS JEP. Jak už sám název napovídá, tato konference byla v pravém slova smyslu mezioborová. Přednášeli zde diabetologové, internisté, všeobecní chirurgové, cévní chirurgové, ortopedi, rehabilitační lékaři, protetici, dermatologové a v neposlední řadě i zkušené sestry a sociální pracovníci. Kromě českých specialistů přednesl své zkušenosti s autologní buněčnou terapií syndromu diabetické nohy i jeden z nejlepších odborníků v této oblasti doktor B. Amann z Německa.
V úvodu sympozia prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., z Centra diabetologie pražského IKEM upozornila na nové vydání Mezinárodního konsensu pro syndrom diabetické nohy (SDN), který opakovaně aktualizuje Mezinárodní pracovní skupina pro diabetickou nohu (dostupné na http://iwgdf.org). Tato doporučení mají být adaptována podle lokálních podmínek a mají být základem pro vytvoření národních „standardů“, což odpovídá našim doporučeným postupům na webových stránkách ČDS. Podle aktualizace Konsensu z roku 2015 zůstává SDN stále jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu – zhojí se pouze u dvou třetin pacientů a 28 procent skončí nějakou formou amputace. Syndrom diabetické nohy je podle Konsensu definován jako „infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohy asociovaná s neuropatií anebo ischemickou chorobou dolních končetin u osob s diabetem“. Alterace tkání se nejčastěji projevuje ve formě ulcerace, ale i gangrény, osteomyelitidy, flegmony, Charcotovy osteoartropatie či jako stavy po amputacích. Podle Konsensu je klíčové určení pacientů rizikových pro SDN a jejich dispenzarizace na odborných pracovištích (podiatrických ambulancích), speciální edukace pacientů a jejich rodin a také vzdělávání zdravotníků v podiatrii, rutinní používání vhodné obuvi a léčba preulcerózních lézí. V České republice byly v minulém roce schváleny nové výkony v sazebníku VZP – a to „Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy“ a „Ošetření hyperkeratóz a preulcerózních lézí u diabetiků“. Doufejme, že se v brzké době podaří příslušným odborníkům tyto nové výkony nasmlouvat, aby je mohli v dostatečné míře provádět v praxi.
Všichni, kdo se podiatrií intenzivně zabýváme, víme, jak je péče o konkrétního pacienta individuální a kolik faktorů může např. vést k amputaci. Konkrétně to bylo zřejmé např. ze sdělení M. Pirkla o významu revaskularizace při syndromu diabetické nohy, a to „standardními“ metodami, jako jsou cévněchirurgické a intervenční endovaskulární metody. K obdobným závěrům dospěl i M. Dubský při dlouhodobém hodnocení revaskularizace pomocí buněčné léčby. Pokud se nám podaří zlepšit ischémii na končetině, dosáhli jsme požadovaného efektu, protože ischémie je jedním z hlavních faktorů, který rozhoduje o hojení ulcerací a o indikaci amputace. Ale zdaleka to není faktor jediný. Na amputace má vliv také infekce, zejména přetrvávající osteomyelitida, vhodné odlehčení, lokální léčba a v neposlední řadě např. i psychosociální situace pacienta.
Velice zaujaly přednášky o operacích Charcotovy osteoartropatie, které jsou jedním z největších „oříšků“ podiatrie, a o významu kostních biopsií pro racionální vedení antimikrobiální terapie u osteomyelitid. Za velmi podnětný pokládám příspěvek M. Součkové o biomechanice syndromu diabetické nohy, v němž připomněla, že v praxi často podceňujeme objektivní hodnocení speciální obuvi či jiných odlehčovacích pomůcek a nezabýváme se měřením lokálních tlaků na plosce nohy ve statice i dynamice apod. První vlaštovkou pro zlepšení této situace by mohlo být navázání užší spolupráce příslušných odborných společností a vzájemné předávání informací a školení.
Můžeme jen závidět program, který dala dohromady paní primářka Nedvědová v jejich rehabilitačním zařízení pro polymorbidní pacienty po amputaci, k nimž naši diabetici patří. Z jejího příspěvku ze sborníku přednášek si dovolím citovat: „Představa některých kolegů z chirurgických oborů, prezentovaná pacientům, že dostanou po amputaci protézu a budou zcela bez obtíží mobilní, je zavádějící a staví nás do nepříznivého postavení, kdy se pacient po amputaci setká s tvrdou realitou obtížnosti zvládnutí mobility na protéze. Pracujeme s polymorbidními pacienty, kteří jsou na hraně fyzických schopností a často až při rehabilitaci dochází k depresivnímu zjištění nemožnosti tuto zátěž zvládnout.“ Ve svém přehledu zajímavostí bych nechtěla zapomenout na další podnětné odborné přednášky i na kasuistická sdělení, z nichž některá jsou i v tomto čísle Medical Tribune. Dalo by se shrnout, že nám ukazují nové i osvědčené postupy, jak pečovat o pacienty se SDN v praxi, jak organizovat týmovou spolupráci odborníků, využívat moderní metody léčby a nezapomínat na pečlivé lokální ošetření rány i na správnou diagnostiku příčin defektu a psychosociální faktory.
Zdroj: