O rozšířený krevní obraz by se měli zajímat i klinici

Na trh s laboratorními přístroji pro in vitro diagnostiku (IVD) v současné době vstupují nové hematologické analyzátory firmy Sysmex – řada XN. Jedná se o analyzátory určené pro hematologická pracoviště a laboratoře s malým i velkým počtem vzorků. Mezi hlavní přínosy řady XN patří rozšířené parametry krevního obrazu, které pomáhají jak při diferenciální diagnostice, tak při monitoringu různých onemocnění. Společnost Sysmex u této příležitosti uspořádala sérii menších seminářů. Jejich cílem bylo ukázat, jaký kvalitativní posun může řešení, důsledně zaměřené na konečného uživatele, nabídnout jak pracovníkům v laboratoři, tak klinikům. V Praze toto setkání proběhlo 20. února 2013.

Systém nové řady XN vychází ze dvou základních principů – variabilita a modularita. Při konfiguraci přístroje XN může zákazník využít variability systému – pokud objem práce v laboratoři naroste, pak je možné zakoupenou XN konfiguraci bez problémů rozšířit, a vyhovět tak novým požadavkům v plném rozsahu. K analyzátoru lze připojit nátěrový a barvicí automat, přístroj pro sedimentaci či třídič vzorků a rozšířit konfiguraci až do úplné automatizace. Základ modularity systému tvoří moduly pro stanovení krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu bílých krvinek, na ty pak lze napojovat další moduly – například modul pro podrobné vyšetření retikulocytů, trombocytů nebo tělních tekutin, včetně mozkomíšního moku.

O svých zkušenostech s předchozím systémem XE‑5000 na sympoziu hovořila MUDr. Dana Mikulenková, vedoucí Morfologicko‑cytochemické laboratoře Ústavu hematologie a krevní transfuze. Analyzátor XE‑5000 byl na ÚHKT pracovišti instalován v červnu 2008 jako první zařízení tohoto druhu ve východní Evropě. „Naše laboratoř je zaměřena na hematologii a hematoonkologii. Devadesát procent nálezů, které hodnotíme, má nějakou patologii v hodnotách krevního obrazu či v morfologickém vyšetření nátěru periferní krve. S ohledem na komplexnost problémů, které řešíme, také koncipujeme technologické vybavení. Naším požadavkem na nový analyzátor samozřejmě bylo, aby vydával přesné a správné výsledky. Tuto základní podmínku XE‑5000 splňoval již před pěti lety. Můžeme také říci, že je uživatelsky přívětivý, s jednoduchou obsluhou a údržbou. V běžném provozu oceňujeme 24hodinový on‑line servis, technici jsou schopni se připojit i ze vzdáleného místa a náš problém okamžitě řešit. Zvláště u stanovení počtu trombocytů je jeho jednoznačnou výhodou možnost kontroly v optickém i impendačním měřicím kanále. Tím, co při rozhodování pro konkrétní přístroj vychýlilo misky vah směrem k XE‑5000, byly některé nadstavbové parametry, které měří,“ uvedla MUDr. Mikulenková a těmto parametrům se dále věnovala podrobněji.

Zpřesnění diagnostiky trombocytopenií

Prvním (a v ÚHKT nejčastěji využívaným) z těchto parametrů je určení podílu nezralých trombocytů z jejich celkového počtu. Jde o hodnotu označovanou jako IPF – Immature Platelet Fraction. Tento parametr má klinický význam především u trombocytopenií, jejichž příčinou je zvýšený rozpad destiček v periferní krvi – jde např. o autoimunní trombocytopenickou purpuru (AITP). Podle práce publikované v roce 2004 v British Journal of Haematology byl největší vzestup hodnoty IPF dokumentován u nemocných s AITP (průměr 22,3 %, rozmezí 9,2 až 33,1%). U zdravých jedinců v kontrolní skupině se přitom hodnota IPF pohybovala v intervalu od 1,1 do 6,1 procenta.

Vyšetření IPF může být vodítkem i při sledování toho, zda po transplantaci periferních kmenových buněk dochází k obnově tvorby destiček. „Reparaci hodnot krevního obrazu včetně trombocytů očekáváme přibližně od jednadvacátého dne od transplantace.

Hodnocení megakaryopoézy prostřednicvím IPF nám pomůže například s rozhodnutím, kdy již můžeme ukončit podávání trombocytárních koncentrátů.“ IPF podle MUDr. Mikulenkové představuje jednoduchou a rychlou orientační metodu v diferenciální diagnostice trombocytopenií. „Z ekonomického pohledu je zajímavé, že v mnoha aspektech může nahradit podstatně nákladnější postupy. Z praktického hlediska je důležité, že během 48 hodin od odběru jsou výsledky IPF konzistentní. Všichni víme, jak je stanovení samotného počtu trombocytů citlivé na zacházení se vzorkem a rychlost vyhodnocení. IPF je k tomuto podstatně méně náchylné,“ vysvětlila MUDr. Mikulenková.

Dalším parametrem, který nový analyzátor nabízí, jsou nezralé granulocyty (IG – Immature Granulocytes). „Do této kategorie patří promyelocyty, myelocyty a metamyelocyty. V diferenciálu nás jejich součet informuje o výraznějším posunu doleva, v našem oboru je to přínosné například u myeloproliferativních onemocnění, např. u primární myelofibrózy nám toto vyšetření dává relevantní informace o progresi onemocnění. Obecně má stanovení IG své místo v posouzení a monitoringu závažných sepsí. Jeho jednoznačnou výhodou je rychlost stanovení.“

Vyšetření, které říká, co se děje právě teď

Jiným užitečným nadstavbovým parametrem je podle MUDr. Mikulenkové obsah hemoglobinu v retikulocytech (RET‑He). Ten vypovídá o množství funkčního železa dostupného v dané chvíli pro tvorbu erytrocytů v kostní dřeni. „Celá řada vyšetření erytrocytů má vypovídající hodnotu, když chceme něco vědět o historii červené krevní řady. Když se ale zaměříme na retikulocyty, uvidíme, co se děje aktuálně, získáme informace o současném stavu erytropoézy.“ Stanovení RET‑He může pomoci s diagnostikou sideropenických anémií a anémií chronických chorob.

Poslední parametr, o kterém MUDr. Mikulenková hovořila, se týkal kvantifikace normoblastů, tedy nezralých, jaderných červených krvinek, které se za určitých okolností mohou vyskytovat v periferní krvi. „Normoblasty jsou obtížně detekovatelné, protože svou velikostí simulují jiné elementy, především lymfocyty, a bývají tak zahrnuty v celkovém počtu leukocytů. Abychom se tomu vyhnuli, v minulosti jsme tyto hodnoty pracně přepočítávali. U analyzátoru XE‑5000 a samozřejmě i u nového analyzátoru řady XN je vyšetření normoblastů součástí měření každého krevního obrazu, což nám pomáhá nepřehlédnout kriticky nemocného pacienta. Počet leukocytů pak systém koriguje automaticky,“ popsala MUDr. Mikulenková a připomněla, že u zdravých dospělých se normoblasty v krvi nevyskytují. „Velký význam má toto vyšetření v neonatologii. V hematologii se využívá u závažných hemolytických anémií včetně hemoglobinopatií typu talasémie či srpkovité anémie.“ Důležitou informaci ale může poskytnout každému lékaři, který pracuje s kriticky nemocnými pacienty. „U pacientů na JIP hodnota normoblastů vypovídá o závažnosti celkového stavu, její nárůst koreluje s celkovou mortalitou. Čím déle se normoblasty vyskytují v periferní krvi, tím je úmrtnost vyšší.“

V následné diskusi předseda České hematologické společnosti doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., zdůraznil, že pokud jde o šíření informací a zkušeností o těchto nových diagnostických možnostech, je třeba myslet především na klinické lékaře v rámci větších odborných sympozií.

Sdělení MUDr. Mikulenkové bylo založeno na parametrech, které vydává přístroj XE‑5000, protože v České republice se teprve chystá uvedení prvního analyzátoru řady XN do rutinní praxe. Za několik měsíců až let už bude obdobné sdělení nejspíš obsahovat i další parametry. Systém XN je totiž koncipován tak, aby mohl být dále rozšiřován: již brzy by jím měl být například měřicí kanál WPC (White Precursor Cell), který obohatí možnosti diagnostiky bílé krevní řady a mimo jiné umožní rozlišit reaktivní a nereaktivní abnormality.

Zdroj: Medical Tribune