O problematice břišní a hrudní traumatologie

V rámci slavnostního zahájení přivítali postupně účastníky doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc., vedoucí lékař Traumatologického centra FNKV a předseda konference, prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti (ČCHS) ČLS JEP, doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc., předseda České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP, a další významní hosté. Všichni se shodli na tom, že rok od roku narůstá nejen počet přednášejících i posluchačů zastupujících kromě chirurgů a traumatologů i další specialisty, ale i počet témat. Akce si za svou pětiletou existenci již získala prestiž. Všichni rovněž vyzdvihli význam traumatologie jako multidisciplinárního oboru, který však vychází z chirurgie, a ocenili výbornou spolupráci chirurgů, traumatologů a ortopedů. Profesor Ryska v rámci slavnostního úvodu také jmenoval docenta Vyhnánka čestným členem ČCHS ČLS JEP.

Léčba poranění hrudníku

Dopolední odborný program zahájil doc. Karel Havlíček z Chirurgické kliniky Pardubické krajské nemocnice sdělením s názvem Plicní kontuze a ARDS. Hovořil o etiologii, patofyziologii, diagnostice a terapii plicní kontuze. Zdůraznil, že většinou je úspěšná konzervativní terapie, zpravidla bez nutnosti plicní ventilace, s hospitalizací nemocného na JIP za monitorace a podávání oxygenoterapie a ATB, s výraznou fyzioterapií. Pokud se objeví další komplikace (např. atelektázy), je pacient převeden na umělou plicní ventilaci. Platí, že pokud má pacient edém plic či plicní kontuzi, je lepší léčba "na sucho".

K rozvoji ARDS (syndromu dechové tísně dospělých) dochází se zvětšením postiženého parenchymu. Chirurgická terapie nedokáže odstranit všechny projevy. Když se však objeví hemothorax či pneumothorax, je nutné drénování hrudníku. Je-li hrudní stěna nestabilní (při blokové zlomenině žeber), stabilizuje se osteosyntézou zlomených žeber a se současnou revizí pleurální dutiny. Aby se předešlo rozvinutí plicní kontuze v ARDS, je třeba být podle docenta Havlíčka aktivní, zaujmout komplexní přístup a rychle se rozhodovat.

Prof. MUDr. Jan Schützner, CSc., ze III . chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol se ve své přednášce věnoval indikaci ke stabilizaci hrudní stěny. Zdůraznil, že stabilizace hrudní stěny je nezbytná u pacientů s vícečetnými zlomeninami žeber s dislokací do pleurální dutiny, pneumohemothoraxem a závažným poraněním plíce, s velkými dvířkovými zlomeninami, sdruženými poraněními a polytraumaty. Výkon má být podle něj vždy spojen s thorakotomií a revizí pleurální dutiny. Stabilizaci hrudní stěny je třeba provádět včas, používat kovové dlahy, jež se podle prof. Schütznera nemají šroubovat, ale jen fixovat nevstřebatelným dvojitým vláknem. Dlah se má použít méně, než je zlomenin. Odložené operace nemá smysl provádět.

O stabilizaci hrudní stěny přednášel rovněž doc. MUDr. Michal Mašek, CSc., z Kliniky úrazové chirurgie FN Brno. Jako hlavní přínosy tohoto výkonu vidí kratší dobu ventilace, bez eventuální tracheostomie, kratší pobyt na ARO, kratší hospitalizaci, minimalizaci bolesti, pokles komplikací, poúrazových deformit a ekonomických nákladů. Doc. Mašek zdůraznil, že v průběhu léčebného režimu se může objevit nově vzniklá obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumothorax. Indikace stabilizace hrudní stěny je na základě interdisciplinární spolupráce. Jde o technicky jednoduchý, krátký výkon, přičemž docent Mašek na rozdíl od prof. Schütznera doporučuje dlahy šroubovat.

Válečná kasuistika pacienta s průstřelem hrudníku

V dalším průběhu konference profesor Ryska popsal případ, kdy jako velitel polní nemocnice v Kábulu ošetřoval muže s průstřelem hrudníku v hemorrhagickém šoku (ztráta krve tři litry). Muž byl přítelem norského ministra zahraničí a byl zraněn při útoku na delegaci norské vlády v měsíci lednu, což bylo důvodem jeho podchlazení. Nejprve se lékaři v rámci triáže pokusili odhadnout, v jakém je pacient stavu (ASA 4, těžký hypovolemický šok). Po přijetí byl pacient zaintubován, byl mu zaveden centrální katetr, dostal plazmaexpandéry a adrenalin v poměrně vysoké dávce. O dvacet minut později byl transportován na operační sál. Šlo o průstřel levé plíce s těžkou dilacerací.

Operatérům se podařilo brzy zastavit krvácení, což umožnilo zahájit účinnou resuscitaci. Použili doporučovaný poměr krevní náhrady k čerstvé plazmě 1 : 1, selektivní ventilaci vpravo, dále podávali adrenalin a pacienta intenzivně zahřívali. SOFA skóre se ukazuje u těchto pacientů jako velmi výhodné (5% šance na přežití). Po přeložení pacienta na JIP došlo následně k rozvoji ARDS, koagulopatii a multiorgánovým dysfunkcím. Pacient byl zahříván, byl mu doplňován krevní volum, dostával NovoSeven. Byl živen enterální sondou a o tři dny později byl při vědomí, bez bolestí, hemodynamicky stabilní a bez známek multiorgánových dysfunkcí převezen do norské nemocnice v Oslu.

Ruptura bránice a penetrující poranění hrudníku

Další přednáška MUDr. Václava Šimánka, Ph.D., byla zaměřena na poranění bránice pacientů léčených v Traumacentru Plzeň. MUDr. Šimánek zdůraznil, že poranění bránice je obtížně diagnostikovatelné a je nutno na něj pomýšlet u polytraumat, tupých poranění hrudníku a břicha. Vždy je důležité vyčerpat všechny diagnostické metody, opakované CT, případně videothorakoskopii. Pokud je to možné, doporučuje se ošetřit nekomplikované ruptury bránice laparotomicky. U menších defektů existuje vysoké riziko inkarcerace prolabovaných útrob, větší defekty způsobují útlak plic, mediastina a dochází k rozvoji kardiorespiračního selhání.

Doc. Vyhnánek se v následujícím sdělení rovněž věnoval traumatické ruptuře bránice. Uvedl, že penetrující zranění u sestavy pacientů Traumacentra FNKV je významné. Tupé poranění se vyskytuje nejčastěji jako součást thorakoabdominálního poranění. Penetrující poranění je v našich podmínkách častěji následkem bodného poranění. Symptomatologie je často překryta jinými závažnými sdruženými poraněními, především nitrobřišních orgánů. Diagnostika není úplně jednoznačná, i když novější zobrazovací metody mají přesnější výsledky (multidetektorové CT i MR). Poranění bránice je nutné řešit co nejčasněji po stanovení diagnózy. Při současném poranění orgánů je nutné uvažovat o revizi obou dutin, thorakotomií či laparotomií.

V další přednášce se doc. MUDr. Jiří Klečka, CSc., z Chirurgické kliniky FN Plzeň zaměřil na penetrující poranění hrudníku. Zdůraznil, že dominantní je vždy klinický stav zraněného. Je-li pacient oběhově stabilní, je čas na plnohodnotné vyšetření klinického stavu (ultrasonografii, CT, bronchoskopii a další vyšetření), je-li však oběhově nestabilní, rychle se provede klinické vyšetření a pacient se operuje. Až 90 % hrudních penetrujících poranění lze zvládnout hrudní drenáží, zbývající poranění operačně.

Střelná poranění jsou indikována k operační revizi, u bodných poranění lze vyčkávat dle klinického stavu. MUDr. Jiří Škorpil z Kardiochirurgického oddělení FN Plzeň přednesl sdělení zaměřené na bodná poranění srdce. Zdůraznil skutečnost, že přežití těchto pacientů zvyšuje rychlý transport do zdravotnického zařízení, rychlé a přesné stanovení rozsahu poranění ještě na oddělení urgentního příjmu, perikardiocentéza, eventuálně thorakotomie, sternotomie nebo zavedení mimotělního oběhu na oddělení urgentního příjmu či definitivní chirurgické řešení na operačním sále.

Diagnostice a léčbě poranění srdce se věnoval MUDr. Milan Šír z Traumatologického centra FN Ostrava. U tupých poranění srdce je namístě především konzervativní terapie ve spolupráci s kardiologem, u penetrujících poranění pak urgentní operační léčba.

Poranění hrudní aorty a orgánů dutiny břišní

Odpolední sekce byly věnovány jednak tupému poranění hrudní aorty (přednáška MUDr. J. Širokého z Kardiochirurgického oddělení FN Plzeň), jednak tupému a penetrujícímu poranění orgánů dutiny břišní (přednášky prof. MUDr. J. Hocha, CSc., z Chirurgické kliniky FN Motol, doc. MUDr. J. Šillera, CSc., z Chirurgické kliniky Pardubické krajské nemocnice, MUDr. J. Diviše z Chirurgické kliniky FN Brno, MUDr. J. Šíra a MUDr. D. Langera z Chirurgické kliniky ÚVN v Praze).

Na základě zařazení novějších diagnostických metod (především multidetektorové CT) a možností intervenčních radiologických postupů byla uvedena kritéria pro neoperační léčení tupých poranění parenchymových orgánů dutiny břišní (jater, sleziny). Další částí odpolední sekce byly přednášky o diagnostice a léčebném postupu u poranění pánve (doc. MUDr. M. Mašek, CSc., a doc. MUDr. V. Džupa, CSc., z Ortopedicko-traumatologické kliniky FNKV v Praze).

Zlomeniny pánve jako součást polytraumat ohrožují zraněné především velkou krevní ztrátou, a proto je vedle volumové resuscitace indikována včasná stabilizace pánve a dále i operační revize s tamponádou. V poslední době se ke stavění krvácení provádí i angioembolizace. V. traumatologický den deklaroval důležitost odborného setkání řady oborů, jež se podílejí na ošetření závažných poranění hrudníku a břicha.

Problematika komplexní péče o zraněného je jistě zdrojem odborných témat pro další období. Pozitivní je, že se uskutečnila odborná sekce zdravotních sester. Konferenci na závěr zhodnotil nestor českých chirurgů a traumatologů prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc., z Chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně, který zdůraznil význam této konference jako příležitosti nejen k získání dalších odborných poznatků v péči o trauma, ale i k diskusi o diagnostickém a léčebném postupu u závažných thorakoabdominálních poranění.

Zdroj: Medical Tribune