O nádorech hlavy a krku se diskutovalo pod Akropolí
Ve dnech 4. až 6. března se v Athénách konala 4. konference Evropské společnosti hlavy a krku se zaměřením na onkologickou problematiku (4th European Congress on Head and Neck Society). Zatímco řecký premiér jednal v Německu, sjelo se do Athén, kde probíhaly vášnivé demonstrace, 550 specialistů na léčbu nádorů hlavy a krku z více než 20 zemí světa.
European Head and Neck Society (EHNS) byla založena v roce 2006. I přes svou krátkou existenci se stala respektovanou institucí zabývající se multidisciplinární léčbou nádorů hlavy a krku. Po uspořádání prvních tří konferencí bylo rozhodnuto o konání dalších setkání ve dvouletých intervalech. Vzniká tak dostatek prostoru pro získání nových poznatků a výsledků výzkumu, které mohou být po prezentaci na konferenci zakomponovány do denní praxe chirurgů, radiačních i klinických onkologů zabývajících se touto problematikou. Celou konferencí se jako tenké červené linie táhly dvě tematiky, jejichž výzkum nyní zažívá nebývalý rozvoj.
Jde o HPV (human papiloma virus) a jeho využití jako prognostického a prediktivního faktoru pro léčbu nádorů hlavy a krku a v druhém případě o postavení biologické léčby v rámci konzervativních léčebných postupů. Vedle karcinomu čípku děložního je karcinom hltanu nejčastější malignitou spojenou s HPV infekcí. Současné studie ukazují, že nádory spojené s výskytem HPV představují rozdílnou entitu tohoto onemocnění s rozdílnou patogenezí a klinickými rysy. Ve srovnání s HPV negativními nádory mají lepší prognózu. Současný výzkum se zaměřuje na snížení léčebné intenzity se záměrem snížit morbiditu spojenou s léčbou.
V hlavním odpoledním bloku prvního dne, věnovaném HPV, zazněla i přednáška českých autorů Elišky Rotnáglové, Jana Klozara, Ruth Tachezy a spol. z ORL kliniky FN Motol 1. lékařské fakulty UK Praha a Oddělení experimentální virologie Institutu hematologie a krevní transfuze v Praze. Zabývala se rolí HPV infekce u karcinomu patrové mandle. Autoři hodnotili soubor 109 pacientů s primárním nádorem této oblasti. Přítomnost HPV DNA byla zjišťována pomocí PCR a in situ hybridizačních metod. Zároveň byly zkoumány i demografické a behaviorální rizikové faktory.
Všechny získané údaje byly porovnány s léčebnými výsledky pacientů. DNA lidského papilomaviru byla ve tkáni nádoru patrové tonsily detekována v 64,2 procenta. Mezi pacienty s HPV pozitivním tumorem bylo méně kuřáků. HPV pozitivní tumory byly častěji metastatické a většího rozměru. Až na dva vzorky všechny HPV 16 DNA pozitivní vzorky rovněž exprimovaly HPV 16 E6 virovou mRNA. Imunohistochemická pozitivita p16 korelovala s přítomností HPV. HPV pozitivní pacienti měli signifikantně lepší dobu přežití bez známek nádorové nemoci. Výsledky této studie korelují s dosavadními publikovanými daty na téma HPV.
První den konference uzavřel problematiku HPV před plným auditoriem svým 30minutovým souhrnem docent Klozar z ORL kliniky FN Motol Praha. Na základě Kreimerovy metaanalýzy z roku 2005, zpracovávající více než 5 000 tumorů ze 60 studií, je publikováno, že prevalence HPV je 25,9 % u nádorů hlavy a krku a 35,6 % u orofaryngeálního karcinomu. Většina HPV pozitivních tumorů je infikována virem HPV 16. Prevalence typu HPV 16 u orofaryngeálních karcinomů je 86,7 procenta. HPV pozitivní tumory mají lepší prognózu a delší přežití nezávisle na T-, N-klasifikaci, věku a pohlaví pacientů. Lepší prognóza HPV pozitivních pacientů je pravděpodobně dána rozdíly v genetických mutacích vedoucích ke vzniku malignity. HPV pozitivní tumory mohou vzniknout na základě jejich menšího počtu nebo jiných genetických alterací, které mohou být spojeny s lepší odpovědí na léčbu.
HPV pozitivní tumory lépe odpovídají na indukční chemoterapii a chemoradioterapii. Vyšší kurabilita HPV pozitivních tumorů může být založena na stimulaci imunologické odpovědi proti virovým antigenům v nádorových buňkách. Lepší přežití může být také dáno odlišným mechanismem vzniku multifokálních tumorů. Závěrem bylo řečeno, že markery infekce HPV by měly být implementovány do každé probíhající studie u nádorů hlavy a krku a dále do klinické praxe. Otázkou je, jaký bude způsob jejich stanovení, bude-li tento způsob standardizován, a jaká je cost-efektivita tohoto postupu.
Na odpolední blok věnovaný problematice HPV navázal zahajovací ceremoniál celé konference, vedený profesorem Jean-Luisem Lefebvrem z Centre Oscar Lambret ve francouzském Lille, který je zároveň předsedou zakládajícího výboru celé Evropské společnosti hlavy a krku. Stěžejní přednáškou večera byla prezentace Jean Bourhise z Gustave Roussy Institute ve francouzském Villejuif. Profesor Bourhis je prezidentem ESTRO (European Society for Therapeutic Radiology Oncology). Přednáška s názvem Má chirurgie stále roli v léčbě nádorů hlavy a krku? shrnula a porovnala současné postavení, možnosti a výsledky chirurgické a konzervativní léčby (radioterapie, chemoterapie, biologická léčba). Chirurgie byla a je velmi účinnou "cílenou" léčbou. Padla otázka, zda jsou pokroky v radioterapii v posledních letech takové, že by mohlo dojít k omezení role chirurgie. Můžeme díky pokrokům v radioterapii dosáhnout vyšší lokální kontroly, lepšího šetření zdravých tkání, predikovat odpověď tumoru na léčbu zářením, adaptovat radioterapii na biologické vlastnosti tumoru? A jsme schopni zlepšit QA (quality assurance) v radioterapii? Existují příklady, kde již radioterapie chirurgii nahradila?
Na všechny otázky lze odpovědět více či méně kladně a kladnou odpověď podložit výsledky randomizovaných studií. Stejně jako dochází k pokrokům v radioterapii, dochází k pokrokům i v metodách chirurgických (vyšší přesnost, robotické operace, větší šetření zdravých tkání). Otázkou tedy není, zda radioterapie nahradí chirurgii či naopak, ale jak selektovat pacienty pro jednu nebo druhou metodu léčby. Rozdíl vždy bude mezi pacienty s lokalizovaným onemocněním a s onemocněním lokálně pokročilým. U lokálně pokročilých tumorů pak, zda jsou operabilní či nejsou. Zde se otvírá nový prostor pro stanovení HPV jako prediktivního faktoru a pro ev. chemoselekci pacientů, což znamená na základě senzitivity tumoru k indukční chemoterapii rozhodnout, zda bude dále léčen konzervativně nebo chirurgicky.
Důkazy o účinnosti radioterapie s cetuximabem
Druhý den konference otevřela Lisa Licitraová z Instituto Nazionale dei Tumori v italském Miláně souhrnnou přednáškou o rozdílech mezi jednotlivými věkovými skupinami (mladí versus staří). Biologické stárnutí se odehrává na všech úrovních - buněčné, tkáňové i systémové. Klinickým výsledkem je pak pomalost, celková slabost, váhový úbytek, snížení aktivity a únava. Z toho vyplývá ztráta funkčních rezerv a zhoršená tolerance pro jakékoli onemocnění i jeho léčbu. Profesorka Licitraová navrhuje používat tzv. komplexní vyhodnocení stavu geriatrického pacienta (CGA, comprehensive geriatric assessment), k predikci mortality pacientů vyššího věku. Dotazník hodnotí funkce pacienta, komorbidity, přítomnost geriatrických syndromů, sociální zázemí, nutriční status a medikaci. Výsledkem je pak skóre individuální pro každého pacienta, které má mnohem vyšší výpovědní hodnotu v predikci úmrtí než samotný věk.
Pátek vyvrcholil satelitním symposiem firmy Merck Serono na téma biologická léčba u nádorů hlavy a krku. Za účasti profesorů Lefebvra (Centre Oscar Lambret, Lille), Bourhise (Gustave Roussy Institute, Villejuif), Dietze (University of Leipzig), Mesii (Institut Catalá dóncologia, Barcelona) a profesorky Licitraové (z Instituto Nazionale dei Tumori, Milán) byla shrnuta všechna dostupná data podporující implementaci cetuximabu do denní praxe v léčbě nádorů hlavy a krku, ať už se jedná o léčbu se záměrem radikálním nebo paliativním.
Pokud jde o radikální léčbu, profesor Bourhis prezentoval 5letou analýzu známé Bonnerovy studie, která poskytuje další důkazy o účinnosti kombinované léčby radioterapie s cetuximabem. Téměř polovina pacientů, kteří jsou léčeni radioterapií s cetuximabem, je stále po pěti letech naživu, na rozdíl od jedné třetiny pacientů léčených radioterapií samostatnou. Kombinace radioterapie s cetuximabem vede k prodloužené době přežití. Akneiformní exantém je spojen s prodloužením doby přežití. Na základě těchto dat byla kombinovaná léčba radioterapií s cetuximabem zařazena i do NCCN doporučení pro léčbu dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku. S narůstajícím stadiem onemocnění a náloží tumoru by mělo docházet ke zintenzivnění léčebných režimů, například kombinace RT + cetuximab s indukční chemoterapií. To je potřeba ověřit v dalších klinických studiích.
Co se týče paliativní léčby, profesorka Licitraová prezentovala randomizovanou studii fáze III (EXTREME), která zkoumala roli cetuximabu v kombinaci s chemoterapií (cisplatina + 5-fluorouracil) v první linii léčby recidivujících a/nebo metastatických dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku. Studie prokázala v případě přidání cetuximabu k chemoterapii signifikantní zlepšení celkového přežití, přežití bez progrese a v počtu odpovědí. Současně bylo prokázáno signifikantní zlepšení kvality života a celkového zdravotního stavu u pacientů v rameni s cetuximabem. Tato studie je první randomizovanou studií fáze III, která po 30 letech prokázala prodloužení přežití u pacientů s recidivujícími a/nebo metastatickými dlaždicobuněčnými karcinomy hlavy a krku. Vzhledem k tomu je u výše jmenovaných pacientů tento režim od roku 2009 uveden v ESMO doporučení.
Nemalý prostor na symposiu byl věnován chirurgii hlavy a krku, nutriční podpoře pacientů, kvalitě života a symptomatické terapii. Obsah uvedených témat již přesahuje rámec tohoto informativního sdělení.
Pátá konference Evropské společnosti hlavy a krku se bude konat 19. až 21. dubna 2012 v polské Poznani. Bližší informace je možno získat na stránkách společnosti (www.ehns.org)
Zdroj: Medical Tribune