O možnostech chirurgických intervencí v koloproktologii

V sálech pražského Hotelu ILF proběhla 12. a 13. února tradiční Koloproktologická konference. V jejím úvodu se vzpomínalo na prof. MUDr. Josefa Nováka, DrSc., zakladatele a nestora této specializace v naší republice, protože konference byla věnována oslavě jeho stých narozenin. Účastníci konference ale měli především možnost vyslechnout velmi zajímavé odborné přednášky. Program byl sestaven do šesti bloků tak, aby ke každému tématu byly prezentovány nejen aktuality, ale také kontroverze. Atraktivitu konference zvýšily také vyzvané přednášky k jednotlivým tématům, které pronesli významní zahraniční hosté.

Tuto tradiční odbornou konferenci pořádá Koloproktologická sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP každoročně již 25 let, postupem času se jen změnil termín a místo konání akce. Po předchozích letech, kdy konferenci hostila FN Motol, se letos akce přesunula na půdu IPVZ. Jedním z důvodů byla možnost čerpání finanční podpory ze strany evropských fondů, která umožnila účast významných zahraničních řečníků. Čeští lékaři měli díky tomu možnost vyslechnout vyzvané přednášky, které předtím tyto odborné kapacity prezentovaly na významných zahraničních kongresech. Většinou se jednalo o prezentaci nových dokumentovaných pohledů na dané téma, které jsou často netradiční a vzbuzují určité kontroverze.

Jak postupovat při léčbě pacientů s karcinomem rekta?

Koloproktologie je svým zaměřením na pomezí několika oborů, proto nepřekvapí, že se na konferenci diskutovalo mimo jiné i o zpřesňování možností a postavení chirurgické intervence a neoperační onkologické léčby při péči o pacienta s kolorektálním karcinomem. Na pozvání hlavního organizátora konference prof. MUDr. Jiřího Hocha, CSc., přijel do Prahy jeden z hlavních lídrů současné evropské chirurgie prof. Markus Büchler, přednosta Univerzitní chirurgické kliniky v Heidelbergu (na snímku vlevo vedle prof. Hocha). Důvodem tohoto pozvání byla prezentace prof. Büchlera na Evropském kolorektálním kongresu v Mnichově v prosinci 2014, ve které systematicky zdokumentoval přednosti chirurgického výkonu u nemocných s karcinomem rekta. Chirurgie je u těchto pacientů považována za neměnný zlatý standard, přičemž novinky jsou tradičně prezentovány hlavně v oblasti chemoterapie a radioterapie v souvislosti s příchodem nových léků a nových technologií do klinické praxe. Chirurgové naproti tomu inovace hledají především v operačních technikách směřujících k dokonalému odstranění nádoru a potenciálně postižené tkáně a v bezpečnosti operace ve spojení s kontrolou kvality poskytnuté péče s využitím objektivně měřitelných kritérií.

Prof. Büchler se ve své vyzvané přednášce zabýval otázkou, zda nemocní s karcinomem rekta potřebují nákladnou a dlouhou radioterapii a chemoterapii, nebo zda lze ke shodným léčebným výsledkům dospět jen samotným precizně provedeným chirurgickým výkonem. „Použití multimodální léčby využívající vedle chirurgického ošetření i chemoterapii a radioterapii je u těchto nemocných záležitostí přibližně dvou posledních desetiletí, přičemž výsledky této léčby se stále vyhodnocují. Původní očekávání, že nechirurgická léčba zásadním způsobem změní další osud nemocných s karcinomem rekta nejen počtem lokálních recidiv, délkou přežití a zásadní změnou počtu stomií, se v řadě kvalitně provedených randomizovaných studií potvrdilo jen zčásti. Bylo prokázáno, že sama správně provedená operace vede ke shodným dlouhodobým výsledkům. Postup s vynecháním radiochemoterapie navíc vyloučí bezprostřední i dlouhodobé nežádoucí účinky radiace,“ komentuje vystoupení německého kolegy prof. Hoch s tím, že prof. Büchler na základě výsledků studií doporučuje u pacientů s karcinomem rekta přehodnotit v současnosti používanou neoadjuvantní radioterapii. Některé studie totiž dokládají, že až u 90 procent nemocných bez neoadjuvantní radioterapie nevzniknou žádné lokální recidivy. Při využití radioterapie před chirurgickým výkonem pak počet nemocných bez recidivy sice vzroste na 95 procent, nicméně více než 40 procent takto ozářených pacientů má současně nežádoucí účinky radioterapie v podobě podráždění a poškození kůže a sliznice střeva a močového měchýře. Zmíněné nežádoucí účinky mají různě těžké klinické projevy, jako jsou tenesmy, průjmy, dysurie, inkontinence a u obou pohlaví sexuální dysfunkce.

„Současné doporučené postupy však ještě tyto výsledky nezohledňují, a proto preferují použití neoadjuvantní radioterapie u všech nemocných. Podle prof. Büchlera bychom se však měli vážně zamyslet nad změnou našeho přístupu a diskutovat spíše o tom, kdo z nemocných bude z kombinované léčby profitovat a pro koho je naopak výhodnější čistě chirurgická péče, která s sebou nepřináší riziko vzniku nežádoucích účinků radioterapie,“ říká prof. Hoch. Radioterapie by měla být součástí léčebného algoritmu jen u nemocných s vysokým rizikem recidivy, které vyplývá z lokalizace nádoru nebo z jeho stadia. Podobné diskuse jsou předmětem pravidelných konsensuálních konferencí (European Colorectal Cancer Consensus Conference – EURECCA), kterých se účastní chirurgové, kliničtí onkologové, radiologové a další specialisté. V rámci takových jednání se hledá konsensus, jaká diagnostika je nejvhodnější pro ten který nádor, jaká je optimální léčba, jaká má být užita neoadjuvantní nebo adjuvantní léčba a jak efektivně vést dlouhodobé sledování. Určitým problémem zůstává přenesení takových závěrů do praxe. Výsledky tohoto multidisciplinárního mezinárodního konsensuálního jednání jsou sice z odborného hlediska významné, ale nemusejí se shodovat s platnými guidelines, mají nižší úroveň evidence, a proto někteří dávají přednost striktnímu dodržování platných doporučených postupů. Podle prof. Büchlera jsou však důkazy natolik přesvědčivé, že na Univerzitní klinice v Heidelbergu se již před lety rozhodli neoadjuvantně ozařovat jen nemocné s rizikovým karcinomem rekta a počet ozařovaných snížili na polovinu. Stejný přístup zvolila ještě další německá centra, nicméně ani v Německu, ani jinde v zahraničí není takový postup přijímán paušálně.

Chirurg může výkon přizpůsobit aktuálnímu peroperačnímu nálezu

Podmínkou čistě chirurgického ošetření u pacientů s karcinomem rekta je precizně provedený chirurgický výkon podložený dostatečnými zkušenostmi a odbornou erudicí a schopností dokumentovat kvalitu provedené operace. Stoprocentní potvrzení kompletního odstranění nádorového ložiska přinese až následné histologické vyšetření, které by mělo potvrdit nepřítomnost rezidua nádorové tkáně. Bohužel ani při nejlepší vůli nelze tohoto cíle vždy dosáhnout, např. z důvodu rozsáhlého lokálního nálezu.

V této souvislosti je vhodné připomenout východiska rozhodování o volbě optimálního léčebného postupu. Základem je diagnostika zahrnující fyzikální a endoskopické vyšetření, bioptické potvrzení nádoru a zobrazovací metody – endoskopická sonografie, CT a MRI. S vysokou, ne však s absolutní přesností tak lze potvrdit povahu nálezu, rozsah lokálního postižení na rektu, v mezorektu, v lymfatických uzlinách a případné vzdálené metastázy. Výsledkem je klasifikace, resp. staging, a návrh léčebného postupu. CT a především MRI umožňuje nejen přesnou lokalizační diagnózu a tím navigaci pro operaci, ale také velmi podrobné zobrazení detailů, např. vztah nádoru k cirkumferenčnímu okraji mezorekta, budoucí resekční linii. Z těchto nálezů vychází rozhodnutí o operaci a také o zařazení neoadjuvantní radioterapie do léčebného plánu.

Podmínkou přijetí změn v léčbě karcinomu rekta je nejen dokonalé zvládnutí techniky operace, ale také dostupnost a přesná diagnostika zobrazovacími metodami, kvalitní histopatologická diagnostika a evidence výsledků nejen na lokální úrovni. Všechny tyto aspekty se mají promítnout do rozhodování mezioborových týmů. V širším měřítku je to potřeba dat z kontrolovaných studií, potvrzujících efektivitu a bezpečnost chirurgické léčby.

Chirurgie nespecifických střevních zánětů Další blok konference byl věnován léčbě nespecifických střevních zánětů se zaměřením na prezentaci doporučených postupů, jak vyplývají z konsensuálních zasedání evropské organizace ECCO. Pro chirurgy jsou v rámci problematiky IBD zajímavá především kritéria, kdy terapie pacientů s nespecifickými střevními záněty vyžaduje chirurgickou intervenci.

Rozšíření možností farmakologické léčby vede také k otázkám, do jaké míry předchozí imunomodulační či imunosupresivní léčba může být překážkou či zvýšeným rizikem chirurgického výkonu. Podle prof. Hocha je podstatné zvážit operaci v situacích, kdy by chirurgický výkon kvůli imunosupresi mohl být zatížen závažnou komplikací. Právě konsensuální doporučené postupy by na takové otázky měly přinést odpovědi. „Je třeba dodat, že i když farmakologická léčba nespecifických střevních zánětů dává nemocným podstatnou naději na oddálení chirurgické intervence, sama o sobě pravděpodobně nepovede k tomu, že se počet operovaných pacientů zásadně sníží,“ upozorňuje prof. Hoch.

Ne každá peritoneální karcinomatóza musí být fatální

Velmi zajímavý byl také blok věnovaný léčbě diseminovaných intraabdominálních malignit. Difuzní postižení peritonea diseminovaným nádorem, resp. peritoneální karcinomatóza, představuje různorodou skupinu nádorových onemocnění, nicméně z hlediska terapeutických možností ji lze považovat za specifickou jednotku vyžadující specifický přistup. Ten spočívá v cytoredukčních výkonech, při kterých se odstraní co největší množství nádorových mas z dutiny břišní, popř. se provede peritonektomie v kombinaci s peroperační hypertermickou intraperitoneální chemoterapií, tzv. HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). Tato metodika je ve světě známa již více než třicet let a používá se u nejrůznějších variant peritoneální karcinomatózy s různým stupněm účinnosti. V České republice byla dlouho jediným pracovištěm, kde se HIPEC provádí, Nemocnice Na Bulovce. A právě o téměř patnáctileté zkušenosti s touto metodou se s posluchači konference podělil prof. MUDr. František Antoš, CSc., někdejší přednosta tamní Chirurgické kliniky. „Ne každá karcinomatóza dutiny břišní je inoperabilní a musí být známkou terminálního stavu. Naše výsledky přežívání dokládají, že efektivita kombinovaného výkonu u těchto nemocných významně převyšuje možnosti samotné systémové onkologické léčby, byť úspěšnost u jednotlivých diagnóz se může lišit. Nejpříznivějšího efektu se dosahuje u peritoneálního pseudomyxomu a mezoteliomu, kde lze HIPEC považovat za kurativní postup. Profitovat z něj mohou i někteří pacienti s diseminovanými nádory gastrointestinálního traktu či karcinomem ovarií, i když zde je úspěšnost nižší než v případě prvních dvou jmenovaných diagnóz,“ říká prof. Antoš s tím, že např. u pseudomyxomu dosahuje dvacetiletého přežití až 70 procent pacientů. Nutnou podmínkou pro provádění těchto výkonů je potřebné technické vybavení a zkušený tým odborníků, jehož součástí musí být především erudovaný abdominální chirurg, který má dostatek zkušeností s operacemi v různých částech dutiny břišní i v malé pánvi. Významná je také role onkologa, který individuálně stanoví koncentraci, množství a typ cytostatika použitého při peroperační hypertermické intraperitoneální chemoterapii.

Přestože české i zahraniční zkušenosti dokazují, že HIPEC je u vybraných nemocných velmi účinným postupem, kapacita českých pracovišť, která tuto léčbu mohou poskytnout, je nedostatečná. Důvodem jsou vysoké nároky na personální i materiální vybavení pracoviště, časová náročnost (provedení celého výkonu trvá osm až deset hodin), ale hlavně velmi podhodnocené finanční ohodnocení této metody, které vede k tomu, že její provádění je pro zdravotnické zařízení dokonce ztrátové. „Ke zlepšení současné situace by pomohlo schválení nových kódů v sazebníku výkonů, které by realisticky ohodnotily finanční náročnost této léčby a upřesnily podmínky, za kterých se smí provádět. To se dlouhou dobu nedařilo prosadit. Poté, co se nynější představitelé ministerstva zdravotnictví verbálně zavázali k řešení současného nepříznivého stavu a podporují vznik dalších center, je situace, zdá se, mnohem nadějnější,“ říká prof. Antoš.

A jaká je situace v zahraničí? Tato metoda je mnohem rozšířenější. Navíc se objevují snahy o profylaktické používání hypertermické intraoperační chemoterapie k zabránění iatrogenní diseminaci tumoru během operačního výkonu. Celosvětově lze napočítat více než 180 center, která se této metodě věnují, např. ve Francii je jich 22, v Nizozemsku 15, větší počet jich je i v Německu, odkud přijel také další zahraniční host konference prof. Pompiliu Piso z Univerzitní kliniky v Regensburgu. Také on prezentoval zkušenosti s prováděním HIPEC na tamní chirurgické klinice, kde se ročně provede asi 120 těchto výkonů (pro srovnání, kapacita Chirurgické kliniky Nemocnice Na Bulovce je kvůli různým omezením jen 20 HIPEC výkonů ročně. Podle odhadů by ale v ČR mohlo být k této metodě indikováno až 80 pacientů za rok). Zpestřením přednášky prof. Pisa bylo i názorné instruktážní video.

Hemoroidy a fekální inkontinence postihují velkou část starší populace

Hemoroidální nemoc je nejčastějším civilizačním onemocněním konečníku. Podle statistik se hemoroidy vyskytují až u 70 procent dospělé populace, a proto na programu konference nechyběly ani prezentace na toto téma. Hlavními otázkami v bloku o hemoroidech bylo, jak účinně a bezbolestně je léčit, a mimo jiné také, zda užití staplerů je skutečně tak výhodné, jak nemocní dle reklamy spoléhají. O jednotlivých možnostech, které se při ošetřování hemeroidů používají, hovořil i prof. Eloy Basany z Barcelony.

Samostatný blok byl věnován také problematice rektoanální inkontinence, která je všude na světě považována za skrytou hrozbu. Odhady totiž hovoří o tom, že ve vyspělých zemích se tento problém týká deseti až dvaceti procent populace starší šedesáti let. Prof. Harald Rosen z Vídně demonstroval celou škálu starších i nejnovějších metod s rozborem různých technických pomůcek, kterými se dá tento problém řešit, včetně možností stimulace sakrálního nervu u pacientů s morfologicky intaktním, ale funkčně insuficientním análním svěračem. Většina inovativních technik má však jednoho společného jmenovatele – příliš vysokou cenu. „Potvrdilo se, že ač odborně jsme i na tuto problematiku dobře připraveni, bez finanční podpory nejsme schopni zajistit srovnatelnou moderní péči jako v zahraničí,“ konstatuje prof. Hoch. Zdůraznil, že bylo také zajímavé vyslechnout úvahu prof. Rosena o tom, u kterých pacientů tyto inovativní technické postupy naopak nejsou indikovány a tito nemocní by je neměli po lékařích požadovat.

Diskuse o postavení chirurgické léčby by měla pokračovat

Letošní ročník Koloproktologické konference se díky zvoleným tématům a excelentním výkonům zahraničních přednášejících setkal s velkým zájmem posluchačů. Většina z více než sto dvaceti účastníků, kteří pocházeli z řad chirurgů věnujících se této problematice, se však shodla, že diskuse o změně postavení chirurgické léčby v rámci interdisciplinárního přístupu k pacientům s onemocněním tlustého střeva a konečníku je nutné vést na širším fóru, především s klinickými onkology a dalšími odborníky. Podle předběžné dohody by tak prof. Büchler mohl svá doporučení v léčbě pacientů s karcinomem rekta prezentovat znovu, např. v prosinci 2015 na kongresu Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP v Praze.

Zdroj: Medical Tribune