O krok blíže ke snížení kardiovaskulárního rizika u diabetiků

Americká diabetologická asociace každoročně pořádá vědecké zasedání, které je považováno za největší svého druhu na světě. Na její letošní setkání do neworleanského kongresového centra dorazilo na 18 000 účastníků. Všichni se shodli na tom, že navzdory veškerým pokrokům v léčbě se celková zátěž spojená s diabetem stává nekontrolovatelnou a tato choroba je čím dál více „neviditelná“ jak pro veřejnost, tak pro zdravotnické profesionály.

ADA a diabetes ve 21. století

Americká diabetologická asociace (ADA) je vůdčí světovou společností, která je známá především pro svoji kampaň v boji proti diabetu a jeho komplikacím (Stop diabetes). ADA byla založena v roce 1940 s úkolem zlepšit životy všech, kteří jsou diabetem postiženi – a potřeba takového úsilí v čase roste. Diabetiků je v současnosti na světě 415 milionů, přičemž se předpokládá, že v roce 2040 se bude toto číslo pohybovat kolem 642 milionů. Organizace proto sponzoruje a koordinuje výzkumnou činnost na podporu prevence a léčby diabetu, poskytuje konzultační služby na úrovni komunit i vlád a zastává se práv těch, u nichž v souvislosti s touto metabolickou chorobou dochází k diskriminaci.

Úspěšná léčba diabetu je podle slov Margaret Powersové, prezidentky ADA pro zdravotní péči a vzdělávání, spoluurčována celou řadou faktorů: mimo jiné společností, kterou je pacient obklopován (ve škole či zaměstnání), i jeho státní příslušností určující dostupnost léčby v dané zemi. V užším kruhu vlivu jsou to zdravotničtí pracovníci na jednotlivých úrovních a samozřejmě rodina. A v žádném případě nelze management diabetu omezovat pouze na farmakoterapii. V této souvislosti Margaret Powersová zmínila např. DSME/T program (z angl. Diabetes Self‑Management Education and Training), který by v budoucnu mohl být považován za integrální součást iniciační léčby diabetu. I tento program ukázal, že časná edukace diabetiků 2. typu a jejich podpora při sebeřízení léčby (monitoring glykémie, upevňování zdravého životního stylu s důrazem na skladbu jídelníčku, pravidelný pohyb apod.) pozitivně ovlivňují kontrolu onemocnění. „Pacienti, kterým se dostalo takového uceleného přístupu, úspěšně redukovali svoji tělesnou hmotnost, lépe se adaptovali na novou situaci a v neposlední řadě program přinesl významnou obecnou úsporu finančních prostředků.“ Podle Margaret Powersové se však v odborné společnosti doposud mnoho neví o tom, jaké přínosy program nabízí, jaké je jeho vhodné načasování a jaká je vhodná specifikace cílové skupiny pacientů. V neposlední řadě přetrvávají nejasnosti ohledně úhrady podobně komplexní péče.

LEADER ve svém oboru

Jedním z největších témat současné diabetologie je úsilí o poznání složitých vztahů mezi různými přístupy k léčbě diabetu a ovlivněním kardiovaskulární mortality. Proto se během 76. vědeckého setkání ADA dostalo mimořádné pozornosti výsledkům studie LEADER, které byly zároveň publikovány v časopise New England Journal of Medicine. Tato rozsáhlá, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie prokázala, že GLP‑1 analog liraglutid je nejen bezpečnou molekulou v léčbě diabetu 2. typu, ale také statisticky významně snižuje celkové kardiovaskulární riziko. Do studie vstoupilo přes 9 000 pacientů s diabetem 2. typu ve vysokém riziku vzniku kardiovaskulární příhody. Všem se dostalo standardní diabetologické péče, navíc pak dostali buď liraglutid, nebo placebo. Sledování trvalo tři a půl roku až pět let. Léčba GLP‑1 analogem liraglutidem vedla k 13% snížení kompozitního cílového ukazatele, který se skládal z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody. Rovněž tak došlo ke snížení výskytu všech jednotlivých komponent a v případě úmrtí z kardiovaskulárních příčin bylo snížení statisticky významné.

V analýze času do projevu první příhody bylo prokázáno 11% snížení rizika rozvoje iktu, 12% snížení u infarktu myokardu a 22% redukce pro úmrtí z kardiovaskulární příčiny. Celková mortalita byla ve skupině, kde byl podáván liraglutid, snížena o patnáct procent. Výše uvedené výsledky jsou konstantní i při hodnocení v rámci předdefinovaných subpopulací z hlediska věku, pohlaví, rasy, etnika, hodnot BMI či vstupní hodnoty glykovaného hemoglobinu. Pozitivní vliv liragludidu byl zaznamenán také při sledování mikrovaskulárních komplikací. U nich bylo díky podávání tohoto GLP‑1 analoga dokumentováno 16% snížení rizika. Nejvýrazněji tomu bylo u renálních funkcí – zde došlo k 22% redukci rizika výskytu některé události ze složeného ukazatele, který zahrnoval makroalbuminurii, zvýšení koncentrace kreatininu v séru, potřebu dialýzy či smrt z renální příčiny.

„Liraglutid je prvním GLP‑1 analogem, který významně snižuje riziko kardiovaskulárních příhod,“ řekl prof. Steve Bain, národní koordinátor studie LEADER pro Velkou Británii. „Je nutné vnímat spojitost mezi diabetem a jeho komplikacemi na úrovni kardiovaskulární soustavy, proto si musíme být jistí, že předepisovaná léčiva pacientovi nepřidávají na tomto riziku. Tuto jistotu nám studie LEADER dává,“ dodal Steve Bain.

Povzbudivá byla i bezpečnostní data. Na rozdíl od některých podobných studií s DPP‑4 inhibitory ve studii LEADER nebyl zaznamenán signál, že by léčba liraglutidem mohla zhoršovat srdeční selhání – naopak. Relativní riziko hospitalizace z důvodu srdečního selhání bylo u nemocných léčených liraglutidem rovněž sníženo o 13 procent. Rozložení nežádoucích účinků bylo podobné napříč skupinami pacientů léčených liraglutidem nebo placebem, což platí především pro hypoglykémii – ta se ve větvi se studijní látkou vyskytovala v podstatě pouze v případě, že byl liraglutid podáván s deriváty sulfonylurey či inzulinem. Podávání GLP‑1 analog bývá doprovázeno přechodnými gastrointestinálními potížemi (dyspepsie a nauzea), které se však zpravidla vyskytují v období po zahájení léčby a později ustupují.

Liraglutid snižuje apoptózu beta‑buněk a zvyšuje sekreci inzulinu a zároveň přispívá k redukci plazmatické hladiny glukagonu. K mechanismům jeho účinku se řadí i zpomalení vyprazdňování žaludku a snížení chuti k jídlu, tedy procesy, které v konečném důsledku vedou ke snížení tělesné hmotnosti pacienta. Ovlivnění exkrece sodíku liraglutidem způsobuje pokles systolického krevního tlaku a na úrovni střeva tento GLP‑1 snižuje cirkulaci triacylglyceridů. V neposlední řadě liraglutid potlačuje rozvoj zánětu. Výše uvedené mechanismy se pak mohou projevit komplexním kardioprotektivním efektem.

Kardiovaskulární komplikace jsou nejčastější příčinou smrti u pacientů s diabetem 2. typu; to, že studie LEADER demonstruje signifikantní snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod i mortality u těchto nemocných, bezpochyby dává diabetologii nový směr.

Zdroj: