O koncepční řešení pro pacienty usilujeme již mnoho let
Úvodem musíme konstatovat, že nás dosti překvapila celá konstrukce stránky týkající se péče o diabetiky. Náš text byl reakcí (ke které jsme byli vyzváni redakcí MT) na názor předsedy diabetologické společnosti, tedy na jeho tvrzení, že kód péče o diabetika 2. typu přiznaný praktickým lékařům (PL) znamená krok zpět. Poslední slovo bylo umožněno prof. Kvapilovi bez možnosti na jím uvedené údaje ihned reagovat, a tato možnost nám byla nabídnuta až v den vydání čísla.
Z námi zaslaného textu navíc nebyl otištěn přesný odkaz na webovou stránku EDCI (Euro Diabetes Consumer Index; www.healthpowerhouse.com/ files/edi-2008/2008-euro-diabetes-index-report.pdf), a tak vážený kolega uvedl, že "citované předposlední místo na světě je převzato z novinových článků", i když v našem článku nic o "světě" nebylo a uvedli jsme 23. místo v evropském pořadí.
Nicméně i po zadání neúplně vytištěného v MT do vyhledavače na internetu bylo možné uvedené informace nalézt. Tak jen můžeme informovat, že jde o renomovanou práci, která je jistě zajímavá z mnoha pohledů. Pro představu uvádíme zmiňovanou tabulku s naším pořadím. Uvedená publikace, z níž citujeme, byla dle našeho názoru zpracována s maximální odpovědností. Netřeba zdůrazňovat, že se na podkladech, jak se může každý dočíst v textu, podíleli specialisté a organizace i z ČR. Pokud se nad těmito podklady (celkem 53 stran) nezaujatě zamyslíme, asi nenabudeme přesvědčení, že "jsou výsledky péče o pacienty s DM v České republice lepší než v ostatních státech EU, resp. USA", jak se objevilo v jednom mailu adresovaném na MZ jako důvod, proč by neměli být PL placeni za svoji práci.
O tom, že dosavadní koncepce je neudržitelná, svědčí i statistické údaje ÚZIS (www.uzis.cz). Předpokládáme, že tuto organizaci pokládají i diabetologové za věrohodnou. Pokud se podíváme na její Aktuální informace č. 36 ze dne 17. 7. 2009, Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2008 na tabulky na straně 4 a srovnáme roky 2004 až 2008, tak jen krátkým porovnáním zjistíme následující:
* počet pacientů roste dvakrát rychleji než počet úvazků diabetologů
* počet vyšetření na jednoho pacienta se snížil na 2,7 za rok
* pokud vydělíme pracovní dobu bez polední přestávky a dovolené počtem léčených pacientů u diabetologů, tak nám v roce 2008 vyjde cca 43 minut na pacienta v roce
* ve sledovaných letech bylo stále přes 200 tisíc pacientů léčeno jen dietou bez adekvátní farmakoterapie, i když ji doporučené postupy, jak diabetologické, tak VPL, předpokládají
* při přepočtu komplikací na jednoho pacienta vychází, že retinopatie, diabetická noha a amputace rostou přibližně stejně jako výskyt DM, zvýšil se výskyt proliferativní retinopatie o 6 %, nefropatie o 10 % a renální insuficience o 25 %! Pouze výskyt slepoty se snížil o 10 %, a to jen díky péči oftalmologů (laserová fotokuagulace sítnice).
Na straně 5 pak nalezneme grafy, které tyto skutečnosti i opticky na první pohled potvrzují. O neuspokojivé situaci svědčí koneckonců i konstatování uvedené v MT č. 28, v příloze B2 z 12. 10. 2009, v článku Je diabetik 2. typu pacientem pro internistu? "Z dat epidemiologické studie České diabetologické společnosti vyplývá, že cílových hodnot glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku, celkového cholesterolu a triacylglycerolu dosahovaly v ČR v roce 2002 jen 2 % diabetiků. Situace se příliš nezlepšila ani o čtyři roky později, kdy cílových hodnot dosahovalo pouze 5 % nemocných s diabetem." Skutečně lze kvalitně léčit diabetika a jeho komplikace průměrně jen tři čtvrtě hodiny ročně?
Podle našeho názoru musíme odpovědět, že nikoli a že systém volá po změně. Diabetologové by měli věnovat více času pacientům, kteří skutečně vyžadují specializovanou péči, a PL léčit ty pacienty, jež jsou schopni kompenzovat a dosahovat u nich cílových hodnot. A˙nyní jen pár poznámek ke 12 bodům uvedeným v druhé reakci prof. Kvapila.
1. "Doposud není jednoznačně definována pozice praktického lékaře v koncepci péče o pacienty s diabetem." Tato pozice je součástí doporučených postupů jak SVL, tak i ČDS, obsahem přípravy praktických lékařů dané MZ ČR a podle nás by se neměla odchylovat od stavu běžného v EU , jejíž jsme, jak je známo, součástí.
2. Problematika diabetu LADA a MODY je i VPL známa. K verifikaci těchto méně běžných forem diabetu je zapotřebí kromě vyšetření koncentrace C-peptidu vyšetřovat u pacientů i koncentrace specifických protilátek aj., a to se u všech nových pacientů neděje ani v běžných diabetologických ordinacích.
3. A nalýza dat VZP dokazuje systémovou nepřipravenost PL pečovat o diabetiky? Co nám asi tato data sdělují? Asi to, že mnoho praktiků se o diabetiky bez příslušného kódu nechce zajímat. Víme, že je potřeba tuto situaci změnit a první kroky se již podařily.
4. Souhlasíme, že diabetik má být léčen od počátku intenzivně, v případě DM2 především intenzivně metforminem, jejž mají v portfoliu i praktici. Tak hovoří i výsledky studie UKPDS. Ta nám ovšem rovněž říká, že pro diabetika je stejně důležitá i důsledná léčba hypertenze, která se na běžných diabetologických pracovištích vůbec nerealizuje.
5. Z názvu kódu výkonu nelze usuzovat na přesnou medicínskou situaci pacienta, zde zřejmě budeme zvažovat, že jde o pacienta, který doposud nemá významné komplikace spojené typicky s diabetem, a to především komplikace mikroangiopatické. Komplikace makrovaskulární nejsou běžnými diabetologickými ordinacemi řešeny.
6. Zavedení kódu přinese nikoli zvýšení, ale snížení celkových přímých nákladů pro ZP, protože hodnota kódu VPL je nižší než hodnota kódu diabetologického. Takže vznikne naopak pro ZP úspora v řádu minimálně několika desítek milionů korun, pokud ovšem nechceme, aby část lékařů nebyla za svoji práci placena.
7. a 8. Uvedené kódy jsou mimo vazby na péči praktických lékařů, nicméně s diabetology v této části soucítíme a vyjádřili jsme svoji podporu. O to nepochopitelnější je snaha některých představitelů diabetologie nepovolit VPL nic, a pokud možno petrifikovat, lépe řečeno konzervovat stávající stav věcí včetně blokace dalších perorálních, modernějších antidiabetik, jak je uvedeno v léčebném algoritmu, který je stejný v doporučených postupech jak u ČDS, tak u SVL.
9. Viz 6, obsah kódu není a ani nikdy nebyl v kapitační platbě.
10. PL budou mít nasmlouván jen nově zavedený kód, nikoli oba uváděné kódy.
11. Nikdo nechce brát diabetologům u nich dispenzarizované pacienty. To, že mají diabetologové zcela špatně nastaveny náklady na svoji péči, je známo léta, řešením jistě není nařeďování nákladů levnějšími pacienty, protože systémově je to pak naopak dražší. Tento stav je nutno změnit, což je ovšem věc a starost zejména reprezentace diabetologů.
12. Logikou medicíny je péče legeartis, ale také cost-efectivness, zvláště v dnešní době. Je nutno nastavit systém tak, aby byl jednak efektivní, a také aby neplatil to, co nemusí. Pak se náhle objeví prostředky, které budou moci sloužit jinde
Jsme pro koncepční řešení, ale to nespočívá v tom, že ostatní lékaři podílející se kromě diabetologů na léčbě této choroby budou pokládáni téměř za nesvéprávné, vyžadující stálou kontrolu a nemající nárok na zaplacení své práce dříve, než to někdo jiný laskavě povolí nebo odsouhlasí. Jsme rádi, že 90 % diabetiků 1. typu je léčeno intenzifikovaným způsobem diabetology, ale zároveň bychom nechtěli být mezi pacienty, u nichž je hlavním důvodem péče specialisty naředění nákladů, a podporovat myšlenku, že to systémově jinak nejde.
Takže co zbývá, je logické a podle našeho názoru jedině možné. Sejít se a spojit na základě rovnocenného partnerství a společně realizovat takový systém, jenž odstraní dosavadní problémy a který by nás v celkovém přístupu i výsledcích léčby diabetiků přiblížil k předním státům Evropy. Nepochybujeme, že při vzájemné spolupráci to bude výhodné jak pro naše pacienty, tak i pro oba obory. Na tomto jsme připraveni spolupracovat.
Zdroj: MEDICAL TRIBUNE