O generacích a generační křehkosti

Stručný souhrn z přednášky prof. MUDr. Richarda Češky, CSc., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, přednesené v cyklu seminářů Diabetologie 2022 v rámci projektu GENERACE zaštítěného Diabetickou asociací ČR a Akademií postgraduálního vzdělávání v medicíně.

Jako „generace“ bývá označována velká skupina lidí, kteří jsou socializováni přibližně ve stejné době, a pojí je proto dobově podmíněný styl života a způsob myšlení. V České republice dnes z tohoto pohledu vedle sebe žije šest generací.

Válečná generace (narozena 1925–1945), též „builders“ nebo „tichá generace“, protože zažila doby, kdy nebylo bezpečné navenek projevovat své postoje a názory. Je to generace skromná, její příslušníci dokážou vyjít s málem, spoří si a finančně neexperimentují. Cení si osobního setkání, jako jedni z mála ještě posílají dopisy a v komunikaci dávají přednost telefonování.

Jsou to „klasičtí“ polymorbidní senioři, často klienti léčeben dlouhodobě nemocných a domovů pro seniory. Prevence již u nich není v popředí zájmu. Snaží se respektovat doporučení lékařů, jejich compliance je slušná (pokud na své léky nezapomenou…). Z dis­tan­ční medicíny pro ně připadá v úvahu maximálně tak telefon, telemedicínu masivně využívat určitě nebudou.

Poválečná generace (narozena 1946–1965), též „baby boomers“. Její příslušníci zažili éru hippies a punku – ovšem spíše ve světě, u nás většinu života prožili v socialistické ČSSR a život dělí na období před sametovou revolucí a po ní. Často kritizují rychlost a povrchnost dnešní doby, nezpochybňují autority a mají neměnný žebříček hodnot. Mailují, esemeskují a někteří (nesměle) pronikají na sociální sítě, přesto ještě posílají i dopisy nebo pohledy.

Jsou typickými klienty zdravotnických zařízení. Objevují se u nich již i závažná onemocnění, začínají si uvědomovat, že zdraví je zásadní „komodita“. Přesto není prevence úplně v popředí jejich zájmu, stejně jako životní styl. Při medikaci většinou spolupracují, někdy ale podléhají i různým názorům z internetu. Jedním z důsledků je, že jejich compliance není úplně ideální. Spíše očekávají a žádají moderní způsoby terapie, distanční medicína a telemedicína jsou pro ně variantou možnou, ale ne prioritní.

Generace X (narozena 1965–1985), též „Husákovy děti“, ještě zažila socialismus, ale i „divoké devadesátky“. Její příslušníci se ve větším počtu přestali ženit nebo vdávat. Mají pevné pracovní návyky, respektují krédo „nejdřív práce, pak zábava“. Nákupy pečlivě rozvažují, nabídky porovnávají a slyší na množstevní či věrnostní bonusy. Pamatují koresponden­ční lístky i komunikační platformu ICQ, jejich společenský život probíhá převážně na facebooku.

Určitou podskupinou na rozmezí generací jsou Xeniálové (narozeni 1978–1983), kteří se narodili ještě do světa analogového, ale vyrůstali již v tom digitálním. Internet jim není cizí, ale na knihu ještě nedají dopustit. Nakupují v e‑shopu, ale stejně tak rádi přijdou do kamenného obchodu, aby si mohli zboží „osahat“.

Příslušníci Generace X a Xeniálů dosud nebyli zvyklí stonat, postupně se však běžné nemoci začínají stávat součástí jejich života. Přeci jen si začínají uvědomovat důležitost zdraví, v přístupu k prevenci však existují individuální rozdíly. Pokud jde o životní styl, zasáhla je vlna sportování pro zdraví, snaží se i nekouřit. Ve vztahu k předepisovaným lékům jsou ovlivněni názory z internetu. Požadují moderní terapeutické postupy, distanční medicína i telemedicína jsou pro ně běžné a považují je za zcela normální součást zdravotní péče.

Generace Y (narozena 1980–1994), též Havlovy děti neboli mileniálové (protože její první příslušníci maturovali na přelomu milénia), první globalizovaná generace ve světě internetu a otevřených hranic. Její příslušníci kladou důraz na osobní uplatnění, svou spokojenost stavějí nad profesní ambice. V jejich životě se střetává realita s virtuálním světem, chtějí být oblíbení, a to hlavně prostřednictvím sociálních sítí – když se jim v honbě za „lajky“ a „followery“ obliby nedostane, často je to dohání k depresi.

Příslušníci Generace Y zdraví ještě moc neřeší, stejně jako prevenci. Pokud jde o životní styl, sportovat je pro ně sice „cool“, ale hodně záleží na skupině vrstevníků, ve které se pohybují. Nutnost případné medikace je jim třeba vysvětlit a přesvědčit je o ní. Compliance je pak dobrá, zejména u geneticky podmíněných chorob. Telemedicína by podle nich jednoznačně mohla kompletně nahradit standardní postupy i prezen­ční léčbu „tváří v tvář“.

Generace Z (narozena 1995–2010), též Generace M (jako multitasking), internetová generace či děti nového tisíciletí. Jejím příslušníkům se přezdívá i „digitální domorodci“ – žijí totiž převážně online, bez mobilního telefonu (nebo tabletu či chytrých hodinek) prakticky nevyjdou z domu. Většina z nich dosud žije s rodiči, a soustředí se tak především na své zájmy – chtějí být oblíbení, mít skutečné přátele a hlavně být „v kursu“. V podstatě se v pravém slova smyslu neučí, spíše do sebe informace nasávají jako houba, ale často je neumějí třídit nebo s nimi pracovat.

Autoritu lékaře odvozují od jeho pochopení a zvládnutí technologií (např. jak umí nastavit pumpu nebo senzory), nikoli podle jeho medicínské erudice a znalostí. Telemedicína by u nich mohla nahradit standardní postupy i prezen­ční léčbu.

Generace Alfa (narozená po roce 2010) – zatím si lze pouze představovat, jaká vlastně bude. V každém případě se její příslušníci s chytrými technologiemi (na rozdíl od generací předchozích) nesetkávají poprvé ve školním, ale již v předškolním věku – patrně je tak zcela integrují do svého života a být online pro ně bude druhou přirozeností. Jaký bude jejich vztah ke klasickému vzdělání, logickému myšlení, zpracování informací a hodnotám, zejména starších generací, je však otázkou…

Věk je taková podivná veličina…

Je‑li řeč o generacích, je zároveň řeč i o věku. Ovšem to není tak jednoduché – rozlišuje se věk kalendářní, biologický, věk odchodu do důchodu, ale třeba také vaskulární (cévní) věk. Ostatně již Thomas Sydenham (1624–1689), tzv. anglický Hippokrates, konstatoval: „Člověk je tak starý jako jeho arterie.“

Zůstaneme‑li u kalendářního věku, pak stáří coby kategorie podle současných definic začíná kolem 60. roku. Věk 60–74 let se označuje jako počínající stáří, 75–89 let jako vlastní stáří a 90 a více let jako dlouhověkost. O jedincích ve věku 65–74 let se hovoří jako o mladých seniorech, 75–84 let jako o starých seniorech a 85 let a více jako o velmi starých seniorech.

Důležitější než kalendářní roky jsou však funkční schopnosti, v nichž se mohou jedinci stejného věku zásadně lišit. Funkční klasifikace seniorů dle Spirdusové uvádí následující kategorie:

• elitní senioři – až do vysokého věku si zachovávají toleranci k extrémním výkonům,
• zdatní (fit) senioři – ve velmi dobré tělesné a duševní kondici, s pravidelnými sportovními a pohybovými aktivitami,
• nezávislí (independent) senioři – nemají za standardních podmínek problémy se soběstačností, zvládají instrumentální aktivity denního života podle Lawtonovy škály (IADL), ale nemají funkční rezervy,
• křehcí (frail) senioři – mají problémy s IADL, jsou na hranici soběstačnosti a alespoň v některých činnostech vyžadují pravidelnou pomoc,
• závislí (dependent) senioři – se závažnou disabilitou a funkčním deficitem, vyžadují trvalou péči rodiny nebo profesionálních služeb,
• zcela závislí (totally dependent) – lidé upoutaní na lůžko nebo s těžkým mentálním deficitem, nezvládají ani základní sebeobsluhu.

Polypragmazie – globální problém u starších nemocných

Geriatrický pacient má oproti těm mladším řadu klinických odlišností. Patří k nim především polymorbidita, mikrosymptomatologie, oligosymptomatologie, selhávání nejkřehčího orgánu – a také polypragmazie. Moderní preskripce totiž z velké části vychází z doporučení založených na důkazech pro jednotlivá onemocnění, která ale obecně neberou v úvahu multimorbiditu, jež je u osob starších 65 let obvyklá. Varovné je, že 70 procent pacientů starších 65 let užívá pět a více léků a že 8 milionů hospitalizací ročně je v Evropě způsobeno právě léky a jejich nežádoucími účinky.

Metaanalýza (Page et al., British Journal of Clinical Pharmacology 2016) přitom prokázala, že intervence s cílem snížit počet užívaných léků u seniorních pacientů (specificky podle individuálních charakteristik a celkového stavu) dokáže významně snížit jejich mortalitu.

Bohužel nemalá část starších pacientů propuštěných z nemocnice s redukovanou medikací se po návratu ke svému ošetřujícímu lékaři na základě jeho preskripce vrací i k původní léčbě, takže některé léky (např. hypertenziva) užívá duplicitně. Tito pacienti jsou pak kandidáty komplikací spojených s polypragmazií – zejména pádů.

Alespoň jednou za rok upadne 30 procent seniorů v domácím prostředí, 20 procent v nemocnici a 40–60 procent v ošetřovatelském ústavu. Opakované epizody pádů se týkají čtvrtiny seniorních pacientů. Užívané léky samy o sobě zvyšují riziko pádů seniorů 2,5násobně. V kombinaci s dalšími příčinami –neurologickými, vertebrogenními, hypoperfuzí mozku, svalovou slabostí a vlivy vnějšího prostředí (obuv, osvětlení, bariéry, chybění opěrných pomůcek…) – se léky podílejí až na 28násobném zvýšení rizika pádů.

V praxi to znamená nutnost zamyslet se nad účelností snah o dosahování striktních cílových hodnot a nutností agresivní léčby u geriatrických pacientů.

Výzvy pro současné generace pacientů i lékařů na začátku třetího milénia

Podle publikace z r. 2004 (Kalvach, Burcin, Mikeš, Pavlík) žilo v českých zemích v r. 1869 pouhých 1 832 jedinců ve věku 90 let a starších. V roce 1997 už jich bylo 27 000 a pro rok 2050 se jejich počet odhaduje na více než 229 000. Je jasné, že budou spotřebovávat velkou část prostředků i kapacit zdravotního systému, a je třeba se na to připravit.

Kardiometabolická onemocnění představují již dnes tu nejzávažnější pandemii, nádorová onemocnění a jejich léčba jim sekundují. Do možností zdravotnictví se promítá ekonomická situace (včetně dopadů Green Deal, globalizace apod.), jen co si společnost oddychla po covidu, přišla válka na Ukrajině a s ní i uprchlická krize…

Je v zájmu pacientů, zdravotníků i celé společnosti předcházet u budoucích seniorů komplikacím důslednou snahou o prevenci metabolických rizikových faktorů, kardiovaskulárních a onkologických onemocnění. Protože jak pravil Albert Einstein: „Intelektuálové řeší problémy, géniové jim předcházejí.“