O čem se mluví? O řízené péči! Jak šetřit a nešidit

Definici řízené péče bychom si mohli směle vypůjčit z prezentace společnosti Santé, která své know-how na kongresu také prezentovala: “Jedná se o soubor právních, finančních, manažerských, informačních a medicínských nástrojů, které podporují efektivitu a kvalitu zdravotní péče.”

Když péči budou řídit pojišťovny…

Problematiku plánů řízené péče koncipovaných jako produkt zdravotních pojišťoven ve svém vystoupení popsal MUDr. Tomáš Macháček, předseda správní rady sdružení Reforma zdravotnictví – fórum.cz. Připomněl, že k řízené péči vedou v zásadě dva protichůdné organizační principy:

* administrativní princip – monopolní integrovaný “veřejný” systém typu Národní zdravotní služby ve Velké Británii (daný zákonem, vyhláškou, regulací a také popřením konkurence);

* tržní princip – alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění (na základě schopnosti soustředit poptávku).

“V prostředí, kde si zdravotní pojišťovny konkurují, kde existuje svoboda kontraktu a kde pojišťovny plní závazky vůči svým klientům na základě smluv s poskytovateli, vede cesta k řízené péči přes výběr těchto poskytovatelů, tedy cestou selektivních kontraktů,” řekl T. Macháček. “Takové soustředění poptávky klientů do jedné konkrétní sítě zdravotnických zařízení přináší s sebou tu výhodu, že zdravotní pojišťovna může procesy nejen lépe kontrolovat, ale také optimalizovat, řídit a hledat úspory.”

Z toho je zřejmé, že plány řízené péče je ideální stavět na regionálním principu. Jaké výhody z nich může mít pacient? “Za prvé nižší cenu pojištění nebo vyšší benefity, protože mu pojišťovna už v okamžiku nabídky produktu řízené péče slibuje, že je schopna ji zajistit efektivněji. Dalšími benefity pro pacienta jsou lepší výsledky péče a lepší organizace služeb – klient se nemusí cítit v systému sešněrován, ale naopak pozná, že pojišťovna respektuje jeho preference a objednává mu péči účelně, v určitý čas na určitém místě.”

Nic ale není úplně zadarmo, a tak se klient, který se rozhodne u své pojišťovny uzavřít smlouvu nikoli na běžný rozsah služeb, ale na výhodnější plán řízené péče, musí počítat s tím, že něco obětuje. “Bude muset dobrovolně přijmout fakt, že bude omezen ve svobodě volby lékaře, protože se bude pohybovat pouze v definované síti,” zdůraznil T. Macháček. “Další omezení jej čeká při čerpání služeb, protože jinak by péči řídit nešlo. Opatřením je například zavedení gate-keepingu, tedy přijetí průvodce zdravotní péčí a systémem jejího poskytování.”

Jaká bude v systému řízené péče role praktických lékařů? “Mám pro ně dvě zprávy,” vzkázal T. Macháček. “Ta dobrá zní, že jejich význam vzroste, budou hýčkanými partnery, protože v jejich ordinacích se bude protínat potřeba pacienta být provázen systémem s potřebou pojišťovny mít někoho, kdo se této role ujme. Špatnou zprávou je, že aby mohli tuto činnost dělat účelně, musejí získat kompetence, které dosud nemají. Mimo jiné budou muset chápat pohyb klienta systémem i v ekonomických souvislostech a respektovat ekonomické zájmy systému, pro který pracují.”

…zhoršení dostupnosti péče prý nehrozí

Řízená péče může na jedné straně přinášet podstatně vyšší efektivitu, na straně druhé však může být v zájmu ekonomických ukazatelů snadno zneužitelná a bránit pacientům v přístupu ke zdravotní péči. “To, jak se systém bude chovat, nezáleží na principech, ale na kontextu, ve kterém bude poskytována,” upozornil T. Macháček. “Pro pacienta-klienta bude prospěšnou pouze v prostředí konkurenčního trhu zdravotního pojištění. Nárok pojištěnce musí být zároveň jasně definovaný a vymahatelný.”

Ve věcném záměru reformního zákona o veřejném zdravotním pojištění je řízená péče definována jako jeden z alternativních produktů zdravotního pojištění. Podstatné je, že zdravotní pojišťovna nebude smět klientovi jeho stávající pojištění změnit bez jeho vůle na plán řízené péče a tím jej, byť protihodnotou za úspory a benefity, omezit. “Pojištěnec si tento produkt bude muset vždy aktivně vybrat sám, pokud o něj bude mít na základě atraktivity a své svobodné vůle zájem,” ujistil účastníky kongresu T. Macháček. “ Zdravotní pojišťovna, která bude chtít plán řízené péče nabízet, bude mít vůči klientům více povinností, na jejichž plnění bude dohlížet nezávislý úřad. To proto, aby nemohla řízenou péči zneužít a bránit svým pojištěncům v přístupu ke zdravotní péči. Proto návrh zákona pamatuje i na “second opinion” – tedy povinnost pojišťovny nechat u nezávislého lékaře, který není ve smluvní síti, na vlastní náklady vypracovat posudek, zda je plán řízené péče pro klienta vhodný, či nikoli,” uzavřel T. Macháček.

Řídit ale mohou i sami lékaři

Plán řízené péče ovšem nemusí záviset jen na zdravotních pojišťovnách a jejich produktech. Druhá cesta vede zdola přes vytváření nezávislých sdružení samotných lékařů – tzv. IPA (independent practice associations). Jejich účel na kongresu představil ekonom Ing. Miroslav Zámečník, který prezentoval projekt Společnosti praktických lékařů pro řízenou péči, a.s. Samostatná lékařská praxe podle jeho přesvědčení nikdy nemůže na trhu dosáhnout takových vyjednávacích podmínek jako sdružení. To se navíc může společnými silami pustit i do projektů, na které by jednotliví lékaři peníze neměli – například do zavádění elektronických informačních systémů.

Sdružení IPA mohou díky úsporám generovat vyšší zisk, o který se jednotlivé členské ordinace podělí. Takový model řízené péče funguje například ve Švýcarsku nebo v USA. Úspor lze dosáhnout například tím, že lékaři mají o pohybu pacienta mezi ordinacemi přehled a nestává se, že by se podrobil dvakrát stejnému vyšetření, že by měl předepsány dvakrát podobné léky, resp. že by užíval léky s nežádoucími interakcemi.

Založení IPA a tím i následné realizaci projektu řízené péče “zdola” je velmi blízko Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. Zatím se spojilo s jednou zdravotní pojišťovnou – Českou národní. Jen u této pojišťovny by v systému řízené péče podle výpočtů – pokud by se k pediatrům připojili i praktičtí lékaři pro dospělé – činila při celkovém počtu 7 000 praktiků úspora na každou ordinaci 34 000 Kč ročně.

jak

+ Rámeček

Etické desatero řízené péče

1. Otevřenost

Trh s nabídkami plánu řízené péče (PŘP) je otevřený pro všechny administrátory, lékaře i pojišťovny.

2. Čestnost

Žádný z účastníků PŘP se nechová neeticky ke svým konkurentům ani partnerům.

3. Konkurenční prostředí

Všichni účastníci PŘP se zdrží jakýchkoli aktivit, které by monopolizovaly jejich postavení na trhu.

4. Kvalita

PŘP nesmí být nástrojem k úsporám na úkor kvality poskytovaných služeb.

5. Partnerství

Všichni účastníci PŘP se jako rovnocenní partneři podílejí na aktivním řízení nákladů, kvality a toku služeb v systému.

6. Transparentnost

Veškeré procesy řízené péče musejí být jasně definované a dle kompetencí jednotlivými účastníky kontrolovatelné.

7. Zodpovědnost

Všichni účastníci PŘP musejí respektovat základní pravidla kooperace a všemi svými aktivitami směřovat k naplnění základní myšlenky – optimalizace procesu péče.

8. Informace

Veškeré informace související s výkonem PŘP musejí být pro všechny účastníky zcela dostupné.

9. Efektivita

Účastníci PŘP využívají veškeré nástroje spojené s jeho realizací s maximální možnou efektivitou.

10. Bonifikace

Všichni účastníci PŘP jsou odměňováni za úspory v systému.

Vypracovala společnost Santé, více informací na www.sante.cz/rizenapece.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana B3

Zdroj: