O betablokátorech panuje celá řada mýtů

V dubnu proběhl cyklus kardiologických seminářů, který podpořila společnost Merck. Tato akce mimo jiné nabídla některé nové pohledy na indikaci betablokátorů. Hovořilo se zde mimo jiné o tom, že kolem této sice zavedené, ale velmi heterogenní lékové skupiny panuje celá řada nepřesných představ, nebo dokonce mýtů.

V Praze toto setkání proběhlo 19. dubna. Otevřel je prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. Své sdělení založil na nových českých doporučených postupech, které recentně vyšly v časopise Hypertenze & kardiovaskulární prevence. Jde o poměrně rozsáhlý dokument, který obsahuje i některá témata, jež v recentních zahraničních a mezinárodních doporučených postupech chybějí.

V části věnované diagnostice prof. Widimský upozornil na určitý odklon od běžného klinického postupu měření tlaku během návštěvy pacienta v ordinaci. „Zažíváme rozmach monitorovacích systémů, které nejrůznějším způsobem měří krevní tlak. Jde především o automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení.“ Při něm pacient sedí v klidné místnosti s připevněnou manžetou na paži, a to bez přítomnosti personálu. Provádí se několik měření, ze kterých se automaticky vypočítává průměrný tlak. „Tento postup nám dává překvapivě nízké hodnoty, ještě nižší než při domácím měření.“

Poté se již prof. Widimský přesunul k léčbě. „Elitní řada čtyř skupin antihypertenziv, u kterých máme nejvíce dokladů o příznivém ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality, se nemění. Patří sem blokátory RAS (inhibitory ACE a sartany), blokátory kalciových kanálů, diuretika a jednoznačně také betablokátory.“

U nemocných s rezistentní hypertenzí pak je možné přidat další antihypertenziva vhodná pro kombinační léčbu, ať už alfablokátory, centrálně působící látky, nebo periferní vazodilatancia (minoxidil, buď připravený magistraliter, nebo na mimořádný dovoz).

Prof. Widimský také zdůraznil posun v důrazu na dostatečně razantní léčbu už od okamžiku diagnózy arteriální hypertenze. „Přibývá dat, že kombinační léčba od samého začátku je výhodnější než monoterapie s up‑titrací a že více ovlivňuje kardiovaskulární riziko. Léčbu tak můžeme zahájit dvojkombinací – nejlépe fixní – v malých dávkách, a to již u nemocných s mírnou hypertenzí. Rámcově se dá říci, že kombinační léčba je vhodná u 70 až 80 procent hypertoniků. Obecně platí, že u mírné hypertenze zahajujeme farmakologickou léčbu dříve a nevyčkáváme.“

Jak poznat, že nemocný léky nebere

Nové doporučené postupy obsahují i kapitolu věnovanou adherenci k léčbě. „Non‑adherence je obrovský problém, a to napříč zeměmi a bez ohledu na socioekonomický status. Jakmile má pacient předepsána dvě různá, synergicky působící antihypertenziva a neregistrujeme pokles krevního tlaku, je pravděpodobné, že nemocný léky nebere. Máme i nepřímé známky, které nás mohou vést k podezření na non‑adherenci, například absenci poklesu krevního tlaku u betablokátorů. Nejjednodušší je podání léku pod přímou kontrolou. Musíme ale počítat s tím, že u nemocného, který je kompletně non‑adherentní, může dojít i k těžké hypotenzi, kterou musíme korigovat intravenózním podáním soli. Nejspolehlivější průkaz je stanovení přítomnosti – nebo nepřítomnosti – léku v krvi nebo moči. Je to poměrně drahé, ale jsme rádi, že tuto možnost v některých centrech máme. Je ovšem otázka, co s takovými pacienty, u nichž se přítomnost léku neprokáže…“

Dále se již prof. Widimský blíže zaměřil na současné postavení betablokátorů. „Betablokátory zůstávají důležitou lékovou skupinou v léčbě nejen hypertenze, ale celé řady kardiovaskulárních chorob. Mezi těmito léky jsou však významné rozdíly, jde asi o nejvíce heterogenní třídu antihypertenziv.“

Zásadní je dělení betablokátorů na neselektivní (např. metipranolol, propranolol, timolol) a kardioselektivní (např. bisoprolol, acebutolol, metoprolol). Kardioselektivní přípravky mají v terapeutických dávkách větší afinitu k β₁- než k β₂-receptorům, což má příznivý vliv na jejich bezpečnostní profil. Více ovlivněné β₁-receptory jsou zodpovědné za vyplavování reninu, stimulaci tepové frekvence a kontraktility. Naopak minimálně ovlivňují β₂-receptory a neomezují tak bronchodilataci a periferní vazodilataci.

Podle prof. Widimského je kolem betablokátorů celá řada nepřesných představ, nebo dokonce mýtů. „Jedním z nich je, že betablokátory mají nižší antihypertenzní účinky ve srovnání s jinými antihypertenzivy. V rámci třídy betablokátorů jsou ale i v tomto směru velké rozdíly,“ uvedl prof. Widimský a ukázal to na studii, která porovnávala efekt na kontrolu hypertenze při 24hodinové monitoraci krevního tlaku u dvou zástupců této lékové skupiny. „Při léčbě bisoprololem byl pokles tlaku mnohem významnější než po atenololu. Dříve široce používaný atenolol má kratší biologický poločas a také kratší a nižší antihypertenzní účinek.“

A nejde jen o srovnání v rámci jedné lékové skupiny. V této souvislosti prof. Widimský zmínil studii GENRES, která rovněž hodnotila snížení krevního tlaku při 24hodinové monitoraci, a to u čtyř léků z různých tříd – u blokátoru kalciových kanálů amlodipinu, diuretika hydrochlorothiazidu, inhibitoru receptoru AT₁ losartanu a betablokátoru bez vnitřní sympatomimetické aktivity bisoprololu. „Betablokátor z toho vyšel velmi dobře, pokles tlaku jak systolického, tak diastolického byl u něj největší.“

Stejně tak se nedá říci, že by betablokátory v porovnání s ostatními antihypertenzivy méně ovlivňovaly kardiovaskulární riziko. „Názor, že betablokátory méně snižují výskyt kardiovaskulárních příhod, zpochybnila například metaanalýza publikovaná před třemi lety v Journal of Hypertension. Ani zde betablokátory vůbec nedopadly špatně.“

Další nepřesnou představou podle prof. Widimského je, že léčba betablokátory je zatížena vysokým výskytem nežádoucích účinků. „Podíl nemocných s významnými nežádoucími účinky při léčbě betablokátory, inhibitory ACE, sartany a blokátory kalciového kanálu hodnotila metaanalýza z roku 2008 a horší bezpečnostní profil betablokátorů nepotvrdila. Také tvrzení, že betablokátory mají centrální sedativní účinek, platí jen u některých, respektive u těch s nízkou kardioselektivitou. O tom, že betablokátory jsou nemocnými relativně dobře přijímány, svědčí i naše práce, kterou jsme publikovali loni spolu s kolegy z Manchesteru v časopise Hypertension. Ta se zaměřila na compliance nemocných u jednotlivých skupin antihyperenziv, a to jak v České republice, tak ve Velké Británii. U betablokátorů se nedá říci, že by u nich adherence byla horší, naopak, byla dokonce o něco lepší než u jiných skupin. Nejhorší compliance byla u diuretik, což je známý fakt.“

Další diskutovanou skutečností je, zda by se betablokátory měly, nebo neměly podávat u diabetiků. „Respektive se někdy uvádí, že betablokátory jsou méně účinné než inhibitory RAS u diabetiků bez nefropatie. Již ve stěžejní diabetologické studii UKPDS však betablokátory dopadly srovnatelně, možná i o něco málo lépe než komparativní lék, v tomto případě inhibitor ACE enalapril. Budeme‑li u diabetiků používat moderní, vysoce selektivní betablokátory, žádný problém by zde být neměl.“

Vlastnosti betablokátorů lze s výhodou využívat i u nemocných s fibrilací síní – vůbec nejčastější srdeční arytmií, která nemocné ohrožuje především cévní mozkovou příhodou na kardioembolickém podkladě. I zde proběhla studie porovnávající vliv jednotlivých skupin antihypertenziv na vznik paroxysmů fibrilace a vyplývá z ní, že betablokátory mohou přinést těmto pacientům užitek a výskyt paroxysmů významně snižovat.

Další skupinou nemocných, kteří mohou z betablokátorů profitovat, jsou pacienti s CHOPN. To prof. Widimský dokumentoval na nizozemské observační studii, která dospěla k závěru, že podávání betablokátorů vedlo ke snížení výskytu exacerbací o 27 procent a také k významnému snížení mortality. „Tento překvapivý benefit byl přitom podobný u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním i bez něj. I u této skupiny bychom měli volit co nejvíce kardioselektivní přípravek, jako je například bisoprolol.“

Prof. Widimský také představil krátkou kasuistiku, ve které popsal průběh léčby u 54letého podnikatele. „Tento muž je neustále ve spěchu, neustále v ruce drží tablet nebo mobil. Jeho hypertenze byla kontrolována při trojkombinaci inhibitoru receptoru AT₁, blokátoru kalciových kanálů a diuretika. V poslední době se však v práci ještě zvýšila jeho odpovědnost a s tím i stres. Kontrola hypertenze se zhoršila. Udával palpitace a opakovaně při domácím měření naměřil hodnoty systolického tlaku kolem 150–160 mm Hg a diastolického kolem 90–100 mm Hg, jeho klidová srdeční frekvence byla 95–110/min.“

Tento pacient byl tedy ideálním kandidátem na léčbu betablokátorem. „Po nasazení bisoprololu v dávce 5 mg, v tomto případě Concoru, se jeho krevní tlak normalizoval – průměr hodnot při domácím měření je 130/80 mm Hg a pacient udává, že se cítí daleko lépe. Došlo i k pozitivnímu ovlivnění srdeční frekvence na 70 tepů za minutu.“

Betablokátory tak stále zůstávají základním kamenem léčby hypertenze, a to v monoterapii i v kombinaci. „Máme pro ně celou řadu vhodných indikací. Mezi ně patří hypertenze se známkami zvýšené aktivity sympatiku – takových nemocných je poměrně hodně. Spadá sem hypertenze v těhotenství či mírná hypertenze s anxiózními stavy. Tato léková skupina má své místo v antihypertenzní terapii u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, nemocných s tachyarytmií nebo srdečním selháním a také u pacientů, kteří mají některé další koexistující onemocnění, jako je esenciální tremor a CHOPN,“ shrnul prof. Widimský.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Kde je prostor pro betablokátory v léčbě hypertenze Vhodné typy hypertenze

• Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace

• Hypertenze v těhotenství

• Mírná hypertenze s anxiózními stavy Stavy podporující jejich užití

• Chronická ICHS (angina pectoris, stav po infarktu myokardu)

• Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol)

• Tachyarytmie

Zdroj: MT