Nutriční screening je v české onkologii průchodný
Nová česká data mapující potřebu nutriční podpory u onkologických pacientů byla 22. dubna představena na symposiu věnovaném problematice výživy v onkologii. Tato akce se konala v rámci letošních Brněnských onkologických dnů a podpořila ji společnost Nutricia.
Setkání zahájil prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. "Podpůrná léčba v onkologii je naprosto zásadní část onkologie, bez ní by vlastní onkologická terapie vůbec nebyla možná," uvedl s tím, že velmi významnou součástí podpůrné léčby je péče o nutrici. "Ještě donedávna byla výživa v našem oboru popelkou, v poslední době se však dostává na místo, kam patří. Stále více kolegů si například uvědomuje, že dobrý stav výživy je podmínkou toho, aby pacient snesl indikovanou léčbu v plném rozsahu, ať už jde o počet cyklů chemoterapie, dávku radioterapie nebo rozsah chirurgického výkonu. Máme nové možnosti, jak tuto problematiku řešit, a nové přípravky, které nám v tom pomáhají. Především však máme nové ideje, jak se o pacienty z hlediska nutrice starat - a jak se ukazuje, naši podporu v této oblasti potřebuje většina nemocných," dodal předseda ČOS.
Na vystoupení prof. Vorlíčka navázala primářka MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph.D., gastroenteroložka z Masarykova onkologického ústavu. Ve svém příspěvku Přínosy a úskalí nutriční podpory shrnula důvody, proč je důležité se tomuto tématu systematicky věnovat.
"Ztrátu tělesné hmotnosti o více než 10 % pozorujeme u 15 % onkologických pacientů, například u nemocných s karcinomem pankreatu je však už kolem 30 procent. Víme přitom, že již při pětiprocentním úbytku se zhoršuje odpověď na chemoterapii. Je jednoznačně prokázáno, že v malnutrici roste morbidita i mortalita. Nejde přitom spoléhat na nějaké překotné řešení - rychlé hubnutí znamená rychlou ztrátu bílkovin, na druhou stranu rychlý nárůst hmotnosti znamená především nárůst tukové tkáně," upozornila prim. Šachlová.
Pozornost věnovaná výživě se vyplatí i ekonomicky, byť někdy nepřímo. "Když pacient díky dobrému výživovému stavu nemá dekubity, nemá infekční komplikace, lépe zvládá léčbu, znamená to i nákladovou efektivitu."
Mezi nejjednodušší intervence patří sipping - popíjení tekuté, průmyslově připravené klinické výživy. "Z nutriční podpory v podobě sippingu má největší prospěch ten pacient, u něhož je plánována aktivní onkologická léčba. Vždy bychom jej měli zvažovat tam, kde nemocný zhubl o více než pět procent tělesné hmotnosti nebo má BMI nižší než 20. Správně dávkovaný sipping nesnižuje celkový nutriční příjem, znamená pro pacienta benefit z dalšího přísunu energie a bílkovin." Pacient, jenž má zvýšené CRP a nízký albumin, tedy nemocný ohrožený malnutricí, by měl dostávat dva gramy bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti a den - dosáhnout toho běžnou stravou je však velmi obtížné. "Pro snadnější představu - plátek hovězího masa nebo 250 g tvarohu můžeme nahradit jednou lahvičkou Nutridrinku Protein, je to jednoduché a pro pacienta akceptovatelné řešení."
Je také nutné bojovat s některými úpornými mýty o výživě. Podle primářky Šachlové se například stále objevuje otázka, zda dobrá výživa nepřispívá k růstu nádoru. "Nikdo neprofituje z hladovění. Nikdo neprofituje z podvýživy. Pacienti se ale stále ptají třeba na Breussovu dietu, při níž se konzumují jen zeleninové šťávy s cílem nádor 'vyhladovět'. Mnozí se pro ni i rozhodnou. Je smutné, když si pak šťávy kupují dokonce v lékárně, láhev za 150 korun."
Na určité rezervy v nutriční péči v českých podmínkách upozornila výzkumná sonda, jejíž výsledky MUDr. Šachlová prezentovala. Šlo o soubor 164 ambulantních onkologických pacientů, z nichž větší část (102) se léčila s karcinomem prsu. "Naprostá většina z nich měla BMI nad 20, tito pacienti by se tedy nemuseli zdát ohroženi malnutricí. Bližší pohled však ukázal něco jiného. Váhový úbytek zaznamenalo 82 z nich, u 27 to bylo více než 10 procent. U 62 byl významně snížen příjem stravy. Méně než polovinu porce jedlo 24 pacientů, sedm méně než čtvrtinu." Součástí šetření byl i rozhovor o subjektivních pocitech a stravovacích zvyklostech nemocných. Rozdíl ve výtěžnosti mezi takovým aktivním řízeným rozhovorem a tím, co bylo zaznamenáno v onkologické dokumentaci, je skutečně značný.
"Onkologové jsou zvyklí se ptát, zda pacient zvrací, případně má-li afty či průjem, avšak neptají se už na změny vnímání chuti, pocit sucha v ústech či pocit předčasné sytosti, ačkoli i tyto problémy významně k malnutrici přispívají." Asi nejzávažnějším zjištěním tohoto výzkumu bylo, že jen šest pacientů bylo doporučeno k nutriční terapeutce nebo nutricionistovi.
Už nemůžeme říkat: Nejde to
Účinným nástrojem, jak tento stav změnit, je nutriční screening. Na něj se zaměřil MUDr. Petr Beneš z Nemocnice Na Homolce. Své vystoupení nazval Nesnesitelná tíže podvýživy. Symbolicky tak navázal na svou loňskou prezentaci Nesnesitelná lehkost nutriční péče. "Před rokem jsem chtěl ukázat, že postarat se o pacienta v malnutrici není složité. Mé sdělení mělo jednu nevýhodu, nevěděli jsme, do jaké míry je v našich podmínkách reálná identifikace pacientů v riziku malnutrice a kolik rizikových pacientů by z takového screeningu vzešlo. Dnes jsme již o mnoho dále."
Za poslední rok vznikla Pracovní skupina nutriční péče v onkologii, jedním z jejích prvních počinů bylo vypracování screeningového dotazníku a jeho validace. "Tím jsme se připojili k dlouhodobé celosvětové aktivitě Nutriaction, jejímž cílem je právě vyhledávání pacientů v nutričním riziku."
Zatím proběhlo pilotní šetření, jež prokázalo, že takto nastavený screening je v praxi proveditelný. Bylo do něj zařazeno 1 500 pacientů, kteří během jednoho týdne prošli sedmi českými onkologickými pracovišti. Nebyli nijak selektováni, pokud jde o diagnózu nebo cíl terapie, nehrálo roli, zda léčbu právě zahájili nebo byli dlouhodobě dispenzarizováni. Průměrný věk byl 62 let, průměrné BMI 26. Pětina tohoto souboru měla tzv. nutričně rizikovou diagnózu (10 % zhoubný nádor plic, 7 % horní části GIT, 3 % hlavy a krku).
V jednoduchosti je síla
Použitý dotazník může působit triviálním dojmem, za jeho jednoduchostí je však mnoho práce. "S jeho konečnou podobou jsme si skutečně vyhráli. Vytvořili jsme několik verzí, které jsme postupně testovali.
Zjistili jsme, jak velký význam má, jakými slovy stejnou otázku položíme. Například možnost vyjádření 'Jím teď o hodně méně' je vítězná varianta nad tvrzeními 'Jím méně než půl porce' i ,Jím méně než šedesát procent'. Každá složitost okamžitě snižovala návratnost dat. Snažili jsme se tedy klást otázky co nejjednodušeji, aby však výsledky byly validní," vysvětlil MUDr. Beneš.
Hodnocení rizika pracuje se čtyřmi základními ukazateli: významně nízký BMI,významná neúmyslná ztráta tělesné hmotnosti, významné snížení příjmu stravy a čtvrtým ukazatelem je nutričně riziková diagnóza spolu s rizikovou léčbou. Za každý parametr je jeden bod - celkové skóre je tedy od nuly (bez rizika) do čtyř (extrémní nutriční riziko).
Tento dotazník pacient vyplnil v čekárně, případně mu s tím pomohla sestra, lékař formulář doplnil a interpretoval. "Lékař má možnost vložit svůj vlastní pohled, upravit data od pacienta, zohlednit například vysoce emetogenní léčbu nebo vysoce frakcionovanou radioterapii," popisuje MUDr. Beneš.
Na téže straně je hned návrh doporučené intervence - v závislosti na dosaženém skóre může jít o edukaci ohledně stravování, doporučení sippingu, doporučení k nutričnímu terapeutovi, ve zvláště těžkých případech k nutricionistovi. "Z velkých souborů slovenských, kde podobný proces proběhl u 4 500 pacientů, víme, že 15 až 20 % onkologicky nemocných má nějaký nutriční problém a zhruba 10 % je závažně podvyživených. První česká data tomu odpovídají. Pět procent nemocných má významně nízký BMI, 10 % nízký příjem stravy. Významně se uplatňuje riziková diagnóza - u těchto nemocných je riziko dvakrát až třikrát vyšší. Celkově dotazník vytipoval 20 % nemocných se středním až vyšším rizikem malnutrice."
Na konkrétní podobu nutričního screenování je podle MUDr. Beneše možné mít různý názor. Avšak dva argumenty jsou už nepřípustné: "Nemůžeme říkat, že v našich ambulancích pacienti v nutričním riziku nejsou, nyní víme, že jsou a že je jich hodně. Relevantní již není ani argument, že v našich podmínkách je nutriční screening neproveditelný, že to při naší zátěži nejde. Tento projekt ukázal, že screening je jednoduchý, rychlý a přitom přináší dostatečně validní data," uvedl.
Právě přetížení ordinací je podle něj spíše důvodem pro screening než proti němu. "Bylo by krásné, kdybychom se mohli na každého pacienta soustředit tak, že by nám i bez dalších papírů nic neuniklo. V praxi to však možné není. Screening je nástrojem, který s minimem zdrojů přináší maximální benefit. Nemělo by se pak stát, že je pacient indikován k operačnímu výkonu s 20% úbytkem tě-
Dokončení na str. C8
lesné hmotnosti, rána se mu rozpadne a my teprve dodatečně zjistíme, že jsme jeho nutričnímu stavu nevěnovali pozornost, protože jsme se v záplavě informací ztratili." V dalším roce by se měl screening postupně rozšiřovat pokud možno na všechna onkologická pracoviště. "Než se s ním však začne, je zapotřebí předem odhadnout, jak často bude dané zařízení potřebovat konkrétní intervenci - jak zajistit předepisování sippingu, jak bude vytížena nutriční terapeutka, kolik pacientů bude směřováno k nutricionistovi." V této souvislosti MUDr. Beneš připomněl, že interaktivní mapa s pokrytím České republiky nutričními ambulancemi je k dispozici na www.linkos.cz nebo na www.skvimp.cz.
Komunikace o výživě navozuje důvěru
O rozjezdu specializované nutriční ambulance na onkologické klinice hovořila MUDr. Hana Švébišová, Ph.D., z FN Olomouc. Tato ambulance funguje od února a počet jejích pacientů zatím nepřesáhl tři desítky. Může se však opřít o zkušenosti nemocničního nutričního týmu, jejž tvoří dvanáct lékařů s nutriční licencí, deset nutričních terapeutek, laborant, magistra v lékárně a lékař, který je garantem parenterální výživy. "Výhodou je, že nutriční terapeutka je stále na telefonu, můžeme tedy ihned reagovat na potřeby nemocných, přínosná je i přítomnost edukační sestry na onkologické klinice," uvedla MUDr. Švébišová.
Ve svém sdělení prezentovala dvě krátké kasuistiky pacientů, kterým již nová ambulance stihla významně pomoci. Zmínila se rovněž o tom, že komunikace o výživě navozuje u nemocných důvěru v celou léčbu.
"Když s pacienty mluvíme o výživě, hovoříme o tématu, jež umějí zpracovat, kterému rozumějí podstatně více než chemoterapii nebo radioterapii. Mám pocit, že se pak zvyšuje jejich compliance, i pokud jde o ostatní modality léčby."
Závěrečné diskusi dominovalo téma vztahu mezi stavem výživy a úspěšností chirurgické léčby. Řada studií ukázala, že pacienti, jimž se dostala v rámci předoperační přípravy nutriční podpora, vykazují nižší výskyt infekčních komplikací, nižší postoperační mortalitu i kratší hospitalizaci. MUDr. Beneš uvedl: "Pokud má pacient podstoupit velký operační výkon a je v závažné malnutrici, doporučuje se nutriční příprava sedm až deset dní parenterální nebo skutečně zvládnutou enterální výživou. Máme dostatek důkazů pro to, že tento postup zlepšuje prognózu i za cenu, že se výkon o několik dní posune. Jestliže pacienta čeká velký operační zákrok a jeho stav výživy je dobrý nebo jen mírně zhoršený, máme data o významu imunosippingu v délce pěti dní před výkonem. Zde ani tak nejde o příjem energie, jako o ovlivnění imunitních parametrů."
Také zde však platí, že nejprve je nutné rizikového pacienta vůbec identifikovat. "Mnohdy se v dokumentaci píše, že pacient je kardiopulmonálně kompenzován a operační tým se s tím spokojí. To, že je nemocný zároveň v malnutrici, se nikde neobjeví a dále se s tím nepracuje," řekla MUDr. Šachlová.
__________________________________________________________________________
Závěry pilotního screeningu:
\\ 60,4 % ambulantních onkologických pacientů v České republice je v riziku mal‐
nutrice bez ohledu na fázi onemocnění, diagnózu a způsob léčby.
\\ Dotazník vytipoval 20,6 % nemocných se středním až vysokým rizikem malnut‐
rice (2 až 4 body), kteří nezbytně potřebují specializovanou nutriční péči. Na cel‐
kovém hodnocení rizika se podílejí všechny 4 parametry obsažené v dotaz‐
níku. Dotazník se proto jeví jako vhodný nástroj pro vyhledávání nemocných
s rizikem podvýživy.
\\ Nutriční ambulance a nutriční terapeuti jsou pro potřeby onkologie málo
dostupnou a/nebo onkology málo využívanou možností. Je třeba zvýšit jejich
dostupnost tak, aby mohla být všem nemocným s rizikem podvýživy poskyto‐
vána včasná a systematická nutriční péče.
___________________________________________________________________________
lon
Zdroj: Medical Tribune