Nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci

Bez ohledu na příčinu má malnutrice u nádorového onemocnění velmi silný negativní dopad na celkovou prognózu choroby. Prognostická síla nádorové malnutrice je v mnoha případech vyšší než prognostická síla histologického typu nádoru nebo stadia choroby. Existuje inverzní korelace mezi stupněm malnutrice a přežíváním nemocného.

Tabulka 1: Důsledky malnutrice u pacienta s nádorem

Špatný nutriční stav a hlavně deficit proteinů mění farmakokinetiku a farmakodynamiku protinádorových léků, což může snadno vést k nárůstu toxicity léčby a ke snížení odpovědi nádoru na chemoterapii. Nedostatečně ovlivněný nádor dále přispívá ke zhoršení nutričního stavu a tento bludný kruh se projeví horším celkovým výsledkem léčby.

Známým faktem u onkologických pacientů je, že efekt nutriční terapie u již rozvinuté podvýživy je menší než u nenádorových onemocnění. I důrazná nutriční podpora má v takovém případě většinou jen přechodný efekt a nemůže dlouhodobě zvrátit nepříznivý stav výživy, zejména pokud se nepodaří potlačit růst nádoru. Proto se pozornost obrací k časnějšímu ovlivnění podvýživy již na počátku jejího rozvoje.

Na druhé straně však paušální nutriční podpora, podávaná všem nemocným současně s chemoterapií nebo radioterapií, nepřinesla očekávaný efekt a podle dnešních názorů není indikována. Vysvětlením může být skutečnost, že i nutriční terapie má své nežádoucí účinky, které se promítají do celkového výsledku léčby.

Ve snaze o časnou a přitom cílenou nutriční intervenci se nově objevuje termín prekachexie, charakterizující stav, kdy již jsou vlivem cytokinů aktivovány metabolické cesty plýtvající energií a nemocný má sklon k hubnutí, ale dosud nedošlo k velké a nenapravitelné ztrátě tělesných bílkovin se všemi jejími důsledky.

Při běžném rutinním přístupu však u onkologických pacientů dochází snadno k podhodnocení rozsahu podvýživy a nutriční intervence se v mnoha případech nemusí jevit jako nezbytná.

Nutriční rizikový screening

Optimálním přístupem se proto jeví systematické vyhledávání nemocných nejen s již přítomnou podvýživou, ale i nemocných s vysokým rizikem jejího rozvoje, tzv. nutriční screening. Nutriční rizikový screening je dnes již znám z mnoha nemocnic, kde je rutinně prováděn u většiny nemocných při přijetí k hospitalizaci a opakován po týdnu, pokud hospitalizace pokračuje. Podobný přístup je možno přenést i do ambulantní praxe, pokud bude aplikován u nemocných s vysokým výskytem malnutrice, jako je tomu u onkologických pacientů.

Pracovní skupina, vytvořená k tomuto účelu při České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS), vzala za základ evropský standard, nutriční rizikový screening vytvořený v roce 2002 (NRS 2002). Následující schéma NRS 2002 pro onkologickou ambulanci bylo schváleno výborem ČOS v září 2007 a doporučeno pro klinickou onkologickou praxi v ČR.

Aby se nutriční screening mohl stát užitečným, musí umožnit jednoduchým způsobem získat a zhodnotit relevantní nutriční údaje nemocného. Riziko podvýživy vyplývá ze dvou základních charakteristik. Jednou z nich je již přítomná porucha nutričního stavu, druhou riziko vyplývající z aktivity a pokročilosti nádoru a také z plánované léčby (viz tabulku 2).

Tabulka 2: Modifikace NRS 2002 pro onkologické pacienty

Nutriční stav (levá polovina tabulky) je posuzován podle tří parametrů, a to podle zhubnutí, indexu tělesné hmotnosti (BMI) a podle odhadu příjmu stravy. O bodovém hodnocení ve škále 0 až 3 body rozhoduje nejhůře narušený parametr.

Pokud má personál ambulance na ploše počítače instalovaný program NRS 2002 s automatickým výpočtem procenta zhubnutí a BMI, stačí kromě identifikace nemocného vložit pouze několik číselných údajů (původní hmotnost, aktuální hmotnost, tělesnou výšku a odhad celodenního příjmu stravy v procentech původního obvyklého množství) a pak zvolit bodové hodnocení ve škále 0 až 3 body. Vliv nádoru a jeho léčby a případně i vliv již přítomných komplikací (pravá polovina tabulky) je rovněž ohodnocen bodovou škálou 0 až 3.

Součtem bodů je riziko podvýživy ohodnoceno výslednou škálou 0 až 6 bodů. Atraktivním přínosem je skutečnost, že riziko podvýživy je vyjádřeno jedním číslem (viditelně uvedeným v dokumentaci), k němuž onkolog může přihlížet nejen při rozvaze nad nutriční podporou, ale i při plánování protinádorové a podpůrné léčby.

Hodnota 3 body a vyšší znamená vysoké riziko podvýživy a potřebu stanovení nutričního plánu. Takovým plánem může být edukace pacienta o výživné stravě a motivace k udržení tělesné hmotnosti, předání vhodných tištěných materiálů, doporučení sippingu buď s úhradou pacientem, nebo s částečnou úhradou pojišťovnou a zvážení dalších forem nutriční podpory nebo odeslání do specializované nutriční ambulance či ke konzultaci s nutričním terapeutem (viz tabulku 3).

Tabulka 3: Interpretace výsledku NRS 2002 vzhledem k nutriční podpoře

Vyšší bodové skóre by mělo by mělo podmiňovat další pokračování onkologické léčby jen spolu s nutriční podporou, vysoké skóre 5 až 6 bodů předpovídá vysoké riziko toxicity chemoterapie a radioterapie a může činit pokračování onkologické léčby problematickým. V jednotlivých případech však jistě hraje podstatnou roli pravděpodobnost odpovědi nádoru na zvolenou protinádorovou léčbu.

Je nepochybné, že po krátkém zácviku může NRS 2002 v onkologické ambulanci provádět zdravotní sestra, pokud od lékaře získá informaci o rozsahu nádoru a plánované léčby. Výhodou je standardní jednotný způsob sběru nutričních údajů, které jsou již nyní od pacienta většinou získávány, ale mnohdy se z nich nevyvozují potřebné závěry (viz tabulku 4).

Tabulka 4: Výhody NRS 2002

Jednotlivé parametry NRS 2002 odpovídají mnoha různým publikovaným a validovaným nástrojům pro hodnocení rizika podvýživy. Každý z nich (ztráta hmotnosti, anorexie s nízkým příjmem stravy a nízký BMI) má sám o sobě silnou prognostickou hodnotu, ovšem pouze za podmínky spolehlivého zhodnocení. Při hodnocení tělesné hmotnosti musí být pacient nejen spolehlivě zvážen, ale je nezbytné brát do úvahy i stav hydratace a vliv otoků. Příjem stravy musí odrážet průměrné reálné celodenní množství stravy v několika posledních týdnech i důvody, které vedou k omezené konzumaci. Známky podvýživy mají narůstající význam, pokud jsou provázeny poruchou funkcí, jako je například významné omezení výkonnosti, tělesná slabost a únava.

Velkou předností založení samostatné nutriční dokumentace, která zůstává v ambulantní kartě pacienta, je možnost pozdějších kontrol nutričního stavu. Do nich je vhodné zapojit i pacienta, například formou předání pacientského letáku s předtištěnou tabulkou ke sledování průměrného příjmu stravy.

Průzkumy ukazují, že většina pacientů považuje výživu za významný faktor pro udržení dobrého celkového stavu a k dosažení maximálního efektu onkologické léčby. Navržený NRS 2002 pro onkologické ambulance by měl lékařům i sestrám přinést užitečný nástroj ke zhodnocení rizika podvýživy a vytipovat nemocné, kterým pomůže včas podaná a systematicky poskytovaná nutriční podpora.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana A15

Zdroj: