Nutriční podpora v onkologii
MUDr. Milana Šachlová, CSc. et Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně
Nádorová malnutrice představuje negativní prognostický faktor. Čím větší je ztráta hmotnosti a čím závažnější je malnutrice, tím vyšší je riziko komplikací protinádorové terapie. Tyto komplikace pak mohou narušit další terapeutický plán, a tím zhoršit celkový výsledek protinádorové léčby. [6]
Asi 45 % nemocných má pokles tělesné hmotnosti větší než 10 % za šest měsíců nemoci a často ještě před stanovením diagnózy maligního tumoru. Incidence malnutrice je nejvyšší u nádoru žaludku a pankreatu (83 %), jícnu (79 %) a plic (60 až 66 %). [8] Riziko vzniku a prohlubování malnutrice vyplývá z charakteru nádorového onemocnění a z náročnosti léčby, která pacienta čeká. Zejména se musíme zaměřit na pacienty s aktivním pokročilým nádorovým onemocněním, před náročnou multimodalitní protinádorovou léčbou nebo na nemocné, kteří nereagují na protinádorovou léčbu či mají relaps nádorového onemocnění. Doporučuje se aktivně vyhledávat tyto pacienty pomocí metody nutričního screeningu. Za “nutričně rizikové” považujeme pacienty s nádory hlavy a krku, jícnu, plic, dále s nádory podjaterní krajiny a pokročilými tumory s obstrukcí zažívacího traktu. [2,6,7,4]
Nutriční terapie, pokud je indikovaná, musí být zahájena včas. Při plně rozvinuté nádorové kachexii a vyčerpaném organismu je již nutriční podpora málo efektivní. Předpokladem úspěchu nutriční podpory je eliminace symptomů, které příjem stravy omezují. Jedná se např. o bolest, zácpu nebo průjem, nevolnost a zvracení, xerostomii a psychické problémy. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu. Toto rychlé hubnutí znamená ztrátu bílkovin, a pokud pacient opět přibere na hmotnosti, je to především za cenu nárůstu tuku, nedostatek tělesných bílkovin přetrvává. [7]
Onkologičtí pacienti si často stěžují na změnu ve vnímání chutí. Různí autoři udávají zvýšení prahu pro vnímání sladké chuti, týká se to ale i slaných, hořkých a kyselých pokrmů. Někteří pacienti vnímají běžná jídla jako příliš sladká nebo slaná. Tyto změny chuti mohou být v souvislosti s podáním chemoterapie. Averze k jídlu podanému v průběhu chemoterapie postihuje asi 50 % nemocných, při radioterapii se vyskytne až v 60 % případů. Proto pacientům nedoporučujeme v této době konzumovat vlastní nejoblíbenější jídla. Averze však naštěstí většinou do čtyř měsíců odeznívá. Návrat chuti k oblíbeným pokrmům podpoříme jejich konzumací v době, kdy se pacient cítí dobře a nemá žádné zažívací obtíže. [2,6,7]
Hodnocení nutričního stavu
Pro hodnocení nutričního stavu je využívána řada různých klinických i laboratorních ukazatelů, ale žádný z nich není sám o sobě dostačující k identifikaci malnutričního stavu. Provedení kvalitní anamnézy a fyzikálního vyšetření je nejpřínosnější metodou k hodnocení stavu výživy. Vážnou známkou je omezení: psychomotorické činnosti, schopnosti odkašlání, síly stisku ruky, tvorby granulací a hojení ran nebo rozvoj dekubitů. Těžká forma malnutrice je charakterizována signifikantním úbytkem tělesné hmotnosti (více než 5 % za poslední měsíc, více než 7,5 % za tři měsíce nebo více než 10 % za šest měsíců), který dále pokračuje. [1,3] Obecně oblíbené hodnocení podvýživy podle koncentrace albuminu je spíše ukazatelem tíže stavu a prognózy, ale její specificita je omezena nenutričními vlivy, stavem hydratace a přesunem albuminu do extravaskulárního poolu v kritickém stavu. Koncentrace prealbuminu je ovlivněna podobnými faktory, ale její nárůst je ukazatelem adekvátní nutriční podpory. Prealbumin zachytí nejméně 40 % pacientů ohrožených malnutricí ještě v době, kdy je koncentrace albuminu normální. Proto také prealbumin využíváme k monitorování zejména v počátečních stadiích realimentace. [1,3,2]
Strategie léčby
Není snadné doporučit, jakým způsobem a v jakém rozsahu by měla být podávána léčebná výživa u onkologických pacientů. Obecně nemocní bez většího váhového úbytku potřebují asi
25 až 35 kcal/kg/den, podvyživení asi 35 až 45 kcal/kg/den. U pacientů s nízkým stresem je postačující asi 1,3násobek základního energetického výdeje, u podvyživených pacientů nebo stresovaných bude potřeba až 1,7násobku základního energetického výdeje. Onkologickým pacientům je doporučována vyšší dávka bílkovin, tj. asi 1,2 až 2,0 g/kg/den. U neproteinových kalorií je doporučováno podat přibližně 70 % ve formě glukózy a 30 % ve formě lipidů. [6,7]
První metodou volby je vždy perorální výživa ve smyslu úpravy diety. Kde se nedaří udržet perorální příjem dietní radou, tam volíme farmaceutickou enterální výživu. Oblíbené je popíjení slámkou (sipping) většinou ochucených přípravků po malých dávkách. [5]
Sipping má výhodu oproti běžné stravě v tom, že je okamžitě připraven k použití, na trhu je široká škála příchutí s jasně definovaným energetickým a proteinovým obsahem. Přípravky mají definovaný obsah vitaminů i stopových prvků, jsou snadno vstřebatelné a mají dobrou biologickou dostupnost. Většina neobsahuje laktózu ani lepek. Některé obsahují vlákninu, některé jsou bez tuku. U většiny přípravků je bílkovina mléčného původu a sacharidy jsou zastoupeny ve formě maltodextrinu. Většina produktů má sladkou příchuť nebo jsou také ve formě džusu či jogurtového nápoje; na trhu jsou i neutrální verze. Slané příchutě se neosvědčily.
Formy terapeutických přístupů
*Standardní přípravky jsou polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované enterální výživy. Jsou isoosmotické a normo- či vysocekalorické (1 kcal – 4,2 kJ/ml, nebo 1,5 kcal – 6,3 kJ/ml). Jejich energetické zastoupení pokrývají z 16 až 20 % bílkoviny, 25 až 30 % tuky a 50 až 54 % sacharidy. Většina přípravků je bohatá na vitaminy a stopové prvky, minerály jsou zastoupeny relativně méně. Zvýšené nároky na minerály je potřeba hradit zvlášť. Tyto přípravky neobsahují vlákninu, a proto jsou vhodné pro pacienty, kteří přecházejí z parenterální výživy na normální stravu.
*Přípravky s vlákninou zlepšují bariérovou funkci střeva, upravují střevní mikroflóru, upravují konzistenci stolice. Vláknina je fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevu a přestavuje důležitý energetický substrát pro kolonocyty.
*Přípravky s vyšším obsahem bílkovin jsou polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o protein. Podíl bílkovin na energetickém zastoupení je zvýšen na úkor sacharidů. Jejich použití je především u nemocných s proteinovou malnutricí, anorexií, sepsí. Přispívají k rychlejšímu hojení ran a dekubitů.
*Přípravky s vyšším obsahem energie obsahují obvykle 1,2 až 2,0 kcal/ml. Jsou určeny pacientům, kteří vyžadují vysoce energeticky bohatou stravu či mají omezený příjem tekutin. Speciální přípravky jsou určeny pro diabetiky, mají však obvykle nižší obsah bílkovin i energie. V době realimentace není však chybou podat diabetikovi i nediabetický sipping, protože množství sacharidů nepřesáhne nastavenou sacharidovou toleranci. Pokud diabetici popíjejí po troškách nediabetické přípravky, nedochází k dramatickému zhoršení glykémie. Špatně kompenzovaný diabetik dá jistě přednost diabetickým přípravkům, které obvykle místo maltodextrinu obsahují škrob a fruktózu. Přípravky pro speciální použití obsahují například glutamin, jehož nedostatek se projevuje zhoršením imunitních dějů, regeneračních procesů organismu a zhoršenou funkcí střevní bariéry. Koncentrace glutaminu klesá během těžké malnutrice a v průběhu těžkých hyperkatabolických stavů. Přípravky obsahují také například omega-3 mastné kyseliny, které mají protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti. *Omega-3 mastné kyseliny mají navíc antitrombogenní účinek. Do této skupiny jsou zařazeny i tzv. modulová dietetika, která nahrazují nedostatek jedné složky potravy. Jsou vhodná pro pacienty, kteří trpí nedostatkem bílkovin, mají problém s hojením ran či dekubitů, a také pro ty, kteří potřebují zvýšit energetický příjem v potravě. Tyto moduly můžeme zamíchat do hotové stravy nebo je pacient může vypít ve formě roztoku.
Správné použití sippingu je popíjet výživu v intervalech mezi jednotlivými jídly. Tedy tak, aby tato výživa představovala něco navíc. Popíjení by mělo zpočátku probíhat po malých porcích (do 50 ml čtyřikrát denně), aby byl pacient na tento druh výživy dobře adaptován. Nejlépe chutnají vychlazené. Pacienti většinou netolerují více než 500 ml enterální výživy k popíjení. Nemocnému je potřeba vysvětlit důvod podávání sippingu a jeho výhody a přiblížit mu složení přípravku. Měli bychom ho seznámit s tím, co od léčby očekáváme a motivovat ho ke spolupráci. Nežádoucí účinky sippingu nejsou časté. Někteří nemocní si výjimečně stěžují na nevolnost nebo nadýmání, popř. i průjem. Průjem může však souviset i s dysmikrobií po antibiotické léčbě nebo být následkem nežádoucích účinků léků. Ve dnech podávání chemoterapie doporučujeme pacientům vyhradit si jednu nebo dvě příchutě, aby si nevytvořili averzi k příchuti při nevolnosti z léčby. Sipping má své místo i při předoperační přípravě, kdy je krátkodobě možné použít i třikrát 200 ml. Některé studie potvrdily přínos imunomodulační výživy v této indikaci.
Dále můžeme použít pestrou řadu polymerních přípravků do sondy nebo pro perorální použití, které se mezi sebou liší energetickým obsahem, obsahem bílkovin, přítomností vlákniny a chutí. Obsahují většinou 1,0 až 1,5 kcal/1 ml. Množství 1 500 ml na den obsahuje dostatečné množství vitaminů a stopových prvků. Práškové formy výživy je možné také přidávat do hotové stravy.
*Oligomerní výživa obsahuje již natrávené substráty a je určena pro podání sondou. Obsahuje aminokyseliny či oligopeptidy, disacharidy, MCT oleje a neobsahuje vlákninu. Nevýhodou je vyšší osmolalita přípravků.
Je třeba zdůraznit, že parenterální a enterální výživa není v protikladu, ale vzájemně se doplňují. Parenterální výživa může výrazně ovlivnit dusíkovou bilanci, zatímco enterální výživa více zlepšuje imunitní systém. Enterální výživa je však upřednostňována všude tam, kde je trávicí ústrojí funkční a je možné ho využít.
Možnosti ovlivnění nechutenství
Nebyl by tento stručný přehled úplný, pokud bychom se nezmínili o možnostech ovlivnění nechutenství. V paliativní léčbě onkologicky nemocných s anorexií a nádorovou kachexií mohou významně zlepšit kvalitu života léky stimulující apetit. Z celé řady testovaných léků mají nejvýraznější efekt syntetické gestagenní hormony. Podání suspenze je příjemné pacientům, kteří mají problémy s polykáním tablet. Doporučená dávka megesterolu stoupá (spolu s efektem) od 400 mg až do 800 mg podaných v jedné denní dávce. Nejlepšího účinku je dosaženo tehdy, je-li léčba zahájena včas, tedy na počátku váhového úbytku. Chuť k jídlu se obvykle zvyšuje během několika dní, vzestup váhy nastává postupně. Občasným nežádoucím účinkem přípravku je retence tekutin, která však většinou reaguje dobře na diuretika. Váhový přírůstek je ovšem nezávislý na případné retenci tekutin. Kortikosteroidy nemohou nahradit gestagenní hormony v léčbě nádorové anorexie a kachexie vzhledem ke svému přechodnému a krátkodobému účinku a častějšímu výskytu nežádoucích účinků.
Kdy zahájit nutriční podporu?
Díky včasné diagnóze malnutrice nemusíme použít drahou parenterální výživu, ale můžeme se zaměřit na dietní úpravu, sipping a enterální výživu.
Přínos nutriční podpory je jistě podstatný u pacientů s těžkým stupněm malnutrice, u nichž je plánovaný chirurgický výkon. V jejich případě je zcela indikovaná předoperační nutriční příprava, a pokud výkon není urgentní, doporučuje se ho raději o 7 až 10 dní odložit. Benefit z předoperační přípravy malnutrických pacientů prokázalo 33 randomizovaných studií, do kterých bylo zahrnuto asi 2 500 pacientů. Perioperační nutriční podpora může být také podána jako sondová výživa enterální cestou za předpokladu plného pokrytí energetických a proteinových potřeb.
Příznivý vliv paušálně podávané parenterální výživy v průběhu chemoterapie prokázán nebyl. Naopak byl pozorován větší výskyt infekčních komplikací. Podání enterální nebo parenterální výživy bychom však měli zvážit u pacientů v těžké malnutrici, kteří jsou neschopní perorálního příjmu. Chybí však dostatečně průkazné studie, o něž bychom svoje rozhodnutí mohli opřít. Při indikování radioterapie je vhodné zvážit nutriční stav pacienta i to, zda případné nežádoucí účinky neovlivní fyziologický přísun stravy. Včasná nutriční intervence snižuje nežádoucí účinky konkomitantní chemo- a radioterapie u nemocných s nádory jícnu.
Špatný stav výživy je statisticky významně spojen s delší hospitalizací i po transplantaci kostní dřeně. Parenterální výživa je indikovaná v případě poklesu příjmu stravy pod úroveň 70 procent. Podle závěrů Evropské společnosti klinické výživy a metabolismu (ESPEN 2007) bychom měli zahájit nutriční podporu, pokud je pacient v pásmu podvýživy nebo nebude moci jíst déle než sedm dní, dále tehdy, pokud se předpokládá příjem stravy menší než 60 % více než 10 dní.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana KAM6
Zdroj: