Nutriční péče v onkologii se zlepšuje, i když má rezervy

S novými diagnostickými a terapeutickými možnostmi se významně zlepšila prognóza nádorových onemocnění, počet vyléčených pacientů i délka jejich přežití. Stojí za tím větší důraz na časný záchyt a účinnější a cílenější protinádorová léčba. Nemalý podíl na zlepšení prognózy onkologicky nemocných však má i zlepšení podpůrné péče, jejíž nedílnou a velmi důležitou součástí je nutriční podpora pacienta. I když se podle odborníků v této oblasti mnoho zlepšilo, stále je na čem pracovat.

Důvodů, proč by hodnocení stavu výživy pacienta a péče o výživu měly být zahrnuty do standardních algoritmů onkologické péče, je více. Ve stručnosti však lze shrnout, že výživa má nesporný význam pro samotnou kvalitu života pacientů s nádorovým onemocněním, ale i pro toleranci onkologické léčby, výskyt infekčních komplikací a může mít zásadní dopad i na prognózu vlastního onemocnění.

Česká onkologická společnost si je dobře vědoma významu reprezentativních dat v moderní medicíně, a to nejen díky zkušenostem s Národním onkologickým registrem. Aby pomohla zmapovat aktuální situaci v oblasti nutriční podpory u pacientů s nádorovým onemocněním, rozhodla se Pracovní skupina nutriční péče v onkologii na 29. duben vyhlásit jednodenní nutriční screening, jehož cílem bylo získat aktuální data o výskytu malnutrice u onkologicky nemocných v ČR. Průzkum proběhl na 42 českých onkologických pracovištích u vzorku více než 2 400 onkologických pacientů.

Více než polovina onkologických pacientů je ohrožena malnutricí

A jaké byly výsledky tohoto nutričního screeningu? Podvýživa ohrožuje během léčby více než polovinu onkologických pacientů (57 procent) a téměř čtvrtina pacientů se nachází ve středním až extrémním riziku malnutrice (23,5 procenta). U více než 27 procent pacientů došlo k nechtěnému váhovému úbytku minimálně o pět procent během posledního půl roku nebo od začátku léčby. Téměř každý pátý pacient uvádí snížený příjem stravy na méně než polovinu běžně konzumovaného objemu. Vzhledem k tomu, že onkologická léčba je často velmi agresivní a hubnutí nebo nedostatečná výživa pacientů má zcela zásadní význam pro délku a úspěšnost jejich léčby, jde o velmi znepokojivý stav. „Některé nádory, především zažívacího traktu, znesnadňují příjem potravy a využití potravy v těle. Samotná onkologická léčba je často velmi agresivní a má řadu nežádoucích účinků, které dále zhoršují stav výživy. Nejčastěji je to nechutenství, nevolnost, zvracení, průjmy, bolestivé polykání a v neposlední řadě i zhoršení psychického stavu,“ vysvětluje důvody, proč nedostatečná výživa ohrožuje právě onkologické pacienty, MUDr. Viktor Maňásek z Komplexního onkologického centra Nový Jičín. Podvýživa přitom může ohrozit nejen pacienty hubené, ale v riziku se může ocitnout i pacient na pohled obézní, který nechtěně hubne. Úbytek váhy o pět procent za tři měsíce, což je například u člověka vážícího 70 kilogramů pouhých 3,5 kg, již může léčbu zkomplikovat. Hubnutí je během závažné nemoci velmi nežádoucí, většinou se totiž jedná o ztrátu svaloviny včetně srdečního a dýchacího svalstva.

Navzdory rezervám se nutriční péče zlepšuje

I když zjištěná data nejsou příliš uspokojivá, pozitivní je, že v porovnání s posledním podobným průzkumem, který se uskutečnil v letech 2010 až 2012, je patrný trend ke zlepšení. Počet onkologických pacientů, kteří jsou ve středním a vysokém riziku podvýživy, se od té doby snížil o cca pět procentních bodů (z dřívějších 28,2 procenta na nynějších 23,5 procenta). Mírné zlepšení může být známkou lepší dostupnosti nutričních terapeutů a také toho, že se onkologové problematice výživy svých pacientů více věnují a od roku 2013 mohou předepisovat speciální přípravky klinické výživy. „V poslední době se úroveň nutriční péče v onkologii opravdu zlepšuje. Máme k dispozici velmi jednoduchý screeningový nástroj k hodnocení nutričního rizika – dotazník, který vypracovala Pracovní skupina nutriční péče v onkologii pro použití v onkologických ambulancích, onkolog může svým pacientům, než budou předáni do nutriční ambulance, předepsat sipping na 28 dní, onkologická pracoviště mívají k dispozici nutričního terapeuta a na onkologických odděleních působí lékaři, kteří mají licenci nebo atestaci pro provádění klinické výživy. Přesto máme stále ještě rezervy nejen ve vlastním provádění nutriční péče, ale často i ve vnímání důležitosti nutrice,“ říká MUDr. Petra Holečková, Ph.D., z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, členka Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii.

Hodnocení stavu nutrice může vedle onkologů a nutričních specialistů provádět i sám nemocný či jeho blízké okolí, ale např. i lékaři v terénu, kteří se na péči o onkologicky nemocného podílejí. Pro základní jednoduchou orientaci o tom, zda je pacient v riziku podvýživy, slouží sledování hmotnosti v čase a posouzení množství přijímané potravy. Další jednoduchou pomůckou je hodnocení síly stisku ruky. Pokud má nemocný prokazatelně slabší sílu stisku ruky než dříve, je to jeden z prvních indikátorů úbytku svalové hmoty. Další možností je palpace ramenního kloubu a deltového svalstva, kde lze také úbytek svalové hmoty relativně snadno pozorovat.

Je však dobré připomenout, že ne každý pacient, který se léčí na onkologii, je v takovém riziku malnutrice, aby byl indikován k podávání speciálních přípravků klinické výživy. Často stačí intenzivně kontrolovat, co pacient jí, v jakém množství, v jakých denních dávkách atd. Vedle struktury stravy je dobré hodnotit i celkový energetický příjem, který by měl orientačně odpovídat 30 kcal na kilogram tělesné hmotnosti pacienta denně.

Pozor na interakce s potravinami a různými doplňky stravy

V souvislosti s nutriční problematikou by lékaři také neměli zapomínat na to, že některé potraviny stejně jako byliny a potravinové doplňky mohou zásadně ovlivnit účinnost podávané farmakoterapie. Mezi tyto potraviny patří například česnek, zelený čaj, červené víno, grapefruit, pomelo (v menší míře ostatní citrusové plody), káva, sója. Z bylin z tohoto pohledu „rizikových“ lze zmínit např. třezalku, žen‑šen, kozlík lékařský nebo výtažky z Ginkgo biloba či Echinacea purpurea. V onkologii může být potravinami či potravinovými doplňky nebo bylinami ovlivněna např. i koncentrace některých biologických přípravků. Často však může být změněna i koncentrace jiných léků, které pacient užívá (antidiabetika, antikoagulancia apod.). „U spousty bylin a bylinných přípravků nevíme přesně, jaké mechanismy se při jejich užívání uplatňují. Navíc u domácích bylinných nálevů nelze přesně určit, jaké množství účinné látky pacient užívá. Je dobré, aby o tom lékaři věděli a na možnost interakcí své pacienty upozorňovali,“ uzavírá MUDr. Holečková.

Zdroj: Medical Tribune