Nutriční péče pod drobnohledem
Říká se, že k úspěchu nevede žádný výtah, musí se jít po schodech. Pokud jde o nutriční péči o onkologické pacienty, platí to bezezbytku. Drobné kroky směřující ke zlepšení v této oblasti se však již začínají zúročovat. Pracovišť s uceleným přístupem k výživě nemocných přibývá. Jak se posunout ještě dále, bylo hlavním tématem symposia, které se konalo v rámci letošních Brněnských onkologických dnů. Akci podpořila společnost Nutricia.
V úvodu symposia, nazvaného „Nutriční péče pod drobnohledem“, krátce vystoupil předseda České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. „O výživě v onkologii se zodpovědně bavíme teprve několik let, přitom jde o nedílnou součást léčby. Správně živený pacient má podstatně lepší prognózu,“ řekl. V této souvislosti připomněl, že dobrý stav výživy je podmínkou toho, aby pacient snesl indikovanou léčbu v plném rozsahu, ať už jde o počet cyklů chemoterapie, dávku radioterapie nebo rozsah chirurgického výkonu. „V nutriční péči ještě zdaleka nejsme tam, kde bychom chtěli být, ale o tomto dluhu vůči našim pacientům víme, mluvíme o něm a posunujeme se zde dopředu. Došlo k dílčím zlepšením ve vnímání této problematiky, a to jak na straně odborné veřejnosti, tak nemocných a jejich rodin. Už třeba neslýcháme tak často, že nádor je třeba vyhladovět,“ dodal prof. Vorlíček.
Téma by podle něj mělo zajímat i plátce. „Onkologická léčba je velice drahá. Nutriční podpora představuje jen malý zlomek nákladů, bez ní však snadno veškeré vynaložené prostředky přicházejí vniveč,“ řekl a zmínil také, že zajištění nutriční péče nutričním terapeutem je jednou z podmínek získání a udržení statutu komplexního onkologického centra. „Ne všechna centra však mají svého nutričního terapeuta, jenž se nemusí věnovat jiným pacientům. To by se mělo změnit,“ upozornil prof. Vorlíček. Jedním z dokladů většího důrazu na podpůrnou péči je, že doporučený postup k řešení nutričních rizik se dostal do tzv. Modré knihy – tedy zásad onkologické léčby, které ČOS pravidelně aktualizuje a rozesílá všem svým členům.
Kde nás bota tlačí
Velký podíl na nastartování zmíněného pozitivního trendu má Pracovní skupina pro nutriční péči v onkologii, která pracuje při ČOS. Ta mimo jiné vytvořila jednoduchý screeningový dotazník na hodnocení rizika malnutrice a validovala jej. Tento nástroj byl použit i při rozsáhlém výzkumu, jehož cílem bylo zmapovat nutriční stav onkologických pacientů v ambulantní sféře bez ohledu na diagnózu, stadium onemocnění a typ protinádorové léčby. Tato iniciativa byla součástí celosvětové akce NutriAction a jejím výsledkem jsou původní česká data, jež dosud chyběla jak onkologům, tak ministerstvu zdravotnictví i pojišťovnám.
Průzkum probíhal ve dvou vlnách. Nejprve šlo o pilotní fázi v sedmi komplexních onkologických centrech. Loni se již zapojilo přes padesát pracovišť. Během jednoho týdne se sbírala data o neselektované populaci, která onkologickou ambulancí prošla – vznikl tak soubor, v němž je zahrnuto úctyhodných 4 363 nemocných.
O tom, co z výsledků šetření plyne, na symposiu hovořila MUDr. Milana Šachlová, CSc. et Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. „Nemůžeme předpokládat, že při práci v ordinaci dokážeme odlišit nutričně rizikové pacienty pouhým pohledem. Poznáme jen výrazně vyhublé, s nápadně nízkým BMI. Ostatní nám uniknou, pokud se nezeptáme na váhový úbytek a problémy s příjmem stravy a pokud nesledujeme pacientovu hmotnost,“ řekla, a výsledky průzkumu to jednoznačně potvrzují. „V tomto souboru mělo BMI menší než 20 pouze sedm procent pacientů. První dojem by tedy mohl být, že většina nemocných byla v dobrém nutričním stavu. Bližší pohled však přinesl přesně opačný závěr. Nutričně rizikovou diagnózu nebo léčbu měla téměř polovina pacientů, významné snížení příjmu stravy uvedlo 22 %, významná ztráta hmotnosti byla podchycena u 14 procent. Jako nutričně rizikových tak bylo označeno bezmála 60 % nemocných, významně nutričně rizikových pak 20 %,“ uvedla MUDr. Šachlová.
Na značné rezervy pak upozorňuje sledování toho, co se s pacienty dělo dále. „Zde je pro nás podnětem k zamyšlení především fakt, že doporučení specializované nutriční péče se dostalo necelé desetině všech pacientů, do nutriční ambulance byla odeslána jen čtyři procenta nemocných. Tyto výsledky přitom byly velmi nerovnoměrné mezi pracovišti. Řada ambulancí nutricionistu nebo nutričního terapeuta v podstatě nekontaktuje vůbec. Obzvláště varující je, že ke specializované nutriční péči se nedostane ani velká část pacientů s vysokým rizikem – a platí to i pro komplexní onkologická centra,“ uvedla MUDr. Šachlová.
I na základě tohoto šetření zaujal výbor ČOS k nutriční péči stanovisko, v němž se říká: „Nutriční podpora je nedílnou součástí péče o onkologického nemocného. Nutriční screening by měl být součástí rutinní praxe. Výsledky nutriční podpory a nutričního stavu nemocného by měly být zaznamenávány v dokumentaci nemocného. Managementy zdravotnických zařízení by měly podporovat nutriční screening a vyčlenit nutriční terapeuty jako nositele příslušného certifikátu pro onkologická pracoviště.“
MUDr. Šachlová k tomu na závěr dodala: „Nutriční poradenství musí být poskytnuto včas a systematicky. Když lékař nezareaguje a neléčí malnutrici, jde o postup non lege artis. A jako všude jinde – pokud chceme něco změnit k lepšímu, musíme začít u sebe a vytrvat.“
Cílem nutriční péče je dokončení léčby
Na sdělení MUDr. M. Šachlové navázal doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno. Také on upozornil na to, že nutriční intervence musí být zahájena včas. „Na nutriční podporu se nemůžeme dívat jako na postup potřebný až po velkém zhubnutí u nemocného, který nemůže jíst. Ztráta svalové hmoty a tělesné vyčerpání mohou mít nenávratný charakter.
Nádorová kachexie je fenomén, který začíná daleko dříve než až v terminální fázi onemocnění. Už v počátečním stadiu s sebou nese závažné konsekvence, jako jsou riziko selhání protinádorové léčby, nižší pravděpodobnost dosažení remise, prohloubení nežádoucích účinků onkologické terapie, zvýšený výskyt komplikací, pokles výkonnosti pacienta a v konečném důsledku se může projevit zvýšenou mortalitou.“
I nekomplikovaná chemoterapie může vést ke ztrátě svalové hmoty a prohloubení malnutrice. Doc. Tomíška v této souvislosti zmínil recentní studii, publikovanou v časopisu Clinical Nutrition. Podle ní měly tři cykly chemoterapie u pacientů s karcinomem jícnu bez systematické nutriční intervence za následek průměrný úbytek netukové (především svalové) hmoty o tři kilogramy. Tato práce byla založena na hodnocení CT řezů ve výši obratle L3. „Jde o rutinní metodu, etablovanou v poslední době na zjišťování poměru svalové a tukové tkáně. Tento řez je považován za relevantní pro hodnocení celotělového obsahu těchto kompartmentů.“
Také nemocní s rizikem malnutrice však mohou podle doc. Tomíšky dosáhnout stejných celkových výsledků léčby nádorového onemocnění jako ostatní pacienti. Základní intervencí je včasná a systematická dietní rada s výživnou stravou, doplněná v mnoha případech sippingem. „Dietní rada musí vést ke skutečným déletrvajícím změnám v příjmu stravy ve smyslu jejího obohacení, čehož není jednoduché dosáhnout. Účinné dietní poradenství je časově náročné a v našich podmínkách omezeně dostupné. Nemocnému musí být podány jednoduché zapamatovatelné informace, nejlépe s tištěnými materiály. Při kontrolách je třeba se zaměřit na vyhodnocení dosažených změn a odhalování rezerv u konkrétního pacienta s cílem zvýšit příjem živin a udržet tělesnou hmotnost. Správně prováděné dietní poradenství u onkologických pacientů vede k dlouhodobému zvýšení energetického příjmu i příjmu bílkovin, jak ukázala uznávaná klinická studie Pauly Ravasco, publikovaná v roce 2005.“
Také sipping je léčbou založenou na důkazech (evidence‑based), avšak i ten je účinný pouze při správném a pravidelném užívání v dostatečných dávkách.
„Moderním cílem nutriční podpory je umožnit dokončení onkologické léčby podle stanoveného schématu. Nutriční podpora prokazatelně přispívá k dokončení chemoterapie či radioterapie bez odkladů či redukce dávek u nemocných s poklesem příjmu stravy a hubnutím,“ řekl doc. Tomíška.
Trnitá cesta za zlepšením
Jedním z pracovišť, kde se nutriční péče mezi dvěma vlnami NutriAction výrazně zlepšila, je Komplexní onkologické centrum Nový Jičín. O tom, jaké konkrétní kroky za touto změnou stály, hovořil MUDr. Viktor Maňásek, primář novojičínského onkologického oddělení. Nejprve popsal výchozí situaci: „V roce 2008 jsme neměli nutriční terapeutku a dostupnost nutricionisty byla omezená. Nutriční ambulanci onkologové využívali jen minimálně. Žádný z onkologů se nutricí cíleně nezabýval. Screening na vyhledávání nutričně rizikových pacientů neprobíhal.“
Prvním předpokladem posunu vpřed podle něj bylo mít člověka, který ví, že nutriční intervence je nezbytná součást terapie a má snahu vytvořit nutriční tým. Tím samozřejmě vzniká první potíž: jak kolegu, jenž si tuto problematiku vezme za svou, sehnat, popř. určit. Druhým krokem pak je zavést screening. „Zde nám možná trochu paradoxně pomohla akreditace – a tedy postoj, že nutriční screening se ‚musí dělat‘, protože musíme dostat certifikát. Krokem tři bylo motivovat kolegy, že budou screening skutečně provádět.“ Následovalo poznání, že bez vlastního nutričního terapeuta je naděje na skutečné zlepšení jen omezená. „To s sebou nese nutnost přesvědčit management zdravotnického zařízení, že nutričního terapeuta je zapotřebí. Při tom nám kromě ekonomických analýz pomohla kritéria komplexní péče ČOS i pomoc organizací, jako je např. Pracovní skupina pro nutriční péči v onkologii. I to se podařilo, nutriční terapeutka nastoupila a je denně dostupná pro hospitalizované i ambulantní pacienty.“
Došlo tak k propojení osy pacient–onkolog– nutriční terapeutka–nutriční ambulance. „Pozitivním zjištěním bylo, že pokud se proces nastartuje, tak systém funguje. Pokud je někde chyba, tak v naprosté většině případů hned na začátku – když onkologické ambulance pacienty neodesílají do nutričních ambulancí a k nutričním terapeutům,“ řekl MUDr. Maňásek.
To hlavní, co se podle něj musí změnit, je způsob uvažování. „Když má pacient bolest, nikdo nepolemizuje o tom, že jsou okamžitě nutná opatření vedoucí k analgezii. Když má stomii, je kontaktována stomická sestra. Stejně tak by mělo být automatické, že se pacientovi v malnutrici nebo v riziku jejího rozvoje dostane nutriční intervence, ideálně na podkladě spolupráce nutričního týmu. To musí být jasné pravidlo. Onkolog se musí zabývat nutricí, pokud to nedělá, není dobrý onkolog.“
Přestože popisoval evidentní úspěch, sdělení MUDr. Maňáska nekončilo bezbřehým optimismem – i zde platí, že je těžké něčeho dosáhnout, ale ještě těžší je dosažené udržet.
„Naše původní nutriční terapeutka je na mateřské, nová se zaškoluje. Nutriční screening pro hospitalizované nemocné je zaběhnutý, ale úspěšnost provádění ambulantního screeningu poněkud poklesla – velmi pravděpodobně proto, že stimul akreditace po jejím získání slábne. Je to vše o lidech. Jednoznačně se však ukazuje, že nutriční intervence je smysluplná,“ zakončil MUDr. Maňásek.
Pro adherenci pacientů ke klinické perorální výživě je důležité, aby její nabídka byla co nejpestřejší a skýtala možnost vyjít vstříc individuálním preferencím. Novým příspěvkem k naplnění tohoto požadavku je Nutridrink Crème, který byl představen v závěru symposia. Jde u nutričně kompletní vysokoenergetickou enterální výživu, jež je podávána lžičkou. Jedno balení o relativně malém objemu 125 ml obsahuje 200 kcal a 12 g bílkovin. Bílkoviny tak tvoří 25 % celkové energie, což je vyšší zastoupení než v běžné stravě. Ke snadné stravitelnosti bílkovin přispívá kombinace kaseinu a syrovátky. Přípravek má vysoký obsah minerálů a vitaminů, především těch rozpustných v tucích. Ke snadné stravitelnosti přispívá kombinace kaseinu a syrovátky. Krémová konzistence snižuje riziko aspirace.
Nutridrink krém lze tedy s výhodou doporučit pacientům při poruchách polykání různé etiologie, po tracheostomii či zavedené nasogastrické sondě. Představuje také možnost volby pro pacienty, kteří dlouhodobě užívají sipping.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune