NSA bychom měli podávat co nejkratší dobu

Základní bezpečnostní principy podávání nesteroidních antirevmatik (NSA) a v tomto kontextu velmi zajímavé výsledky studie CONDOR komentuje přední gastroenterolog prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., primář Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE.

Co mohou způsobit NSA v celém zažívacím traktu?

NSA jsou nejčastější příčinou, která způsobuje iatrogenní poškození trávicího ústrojí. Více než 80 let je známo, že kyselina acetylsalicylová (ASA) a také později do praxe zavedená neselektivní NSA, způsobují vznik vředovitých defektů na sliznici žaludku a duodena. Až teprve před nějakými 10 lety, s rozvojem kapslové endoskopie a dalších nových zobrazovacích metod, se prokázalo, že tradiční neselektivní nesteroidní antirevmatika (tNSA) indukují podobné změny také na sliznici tenkého a tlustého střeva.

Může se jednat o změny, které nevedou k žádným větším klinickým projevům a mohou se projevit až později – s rozvojem nějaké závažné a život ohrožující komplikace, jako jsou perforace trávicího ústrojí nebo masivní krvácení z peptického vředu.

Na druhé straně tohoto spektra klinických projevů jsou pacienti, kteří užívají tNSA a mají poměrně výrazné průvodní nežádoucí projevy, jako je tlak v nadbřišku nebo žaludeční dyspepsie, avšak na sliznici jejich trávicího ústrojí nenajdeme žádné podstatné změny. Jde o projevy vznikající narušením funkce žaludku a horní části
tenkého střeva, v důsledku podání tNSA.

Na co by měl lékař myslet při předepisování NSA?

Lékaři předepisující NSA by z hlediska gastrointestinální (GI) bezpečnosti měli zvážit několik kritérií a podle nich vybrat ten
nejvhodnější a nejméně rizikový lék, který odpovídá stupni rizikovosti konkrétního pacienta. Obecně platí, že léčba pomocí NSA by měla trvat co nejkratší dobu a v co nejnižší, avšak ještě účinné denní dávce.

U konkrétního pacienta je nutné zohlednit především anamnézu. Přítomnost závažné komplikace v horní části trávicího ústrojí v minulosti, která byla vyvolána předcházející terapií neselektivními NSA, představuje pro nemocného extrémní riziko dalších komplikací při opětovném nasazení této léčby.

Podobně je tomu také u pacientů, kteří měli v minulosti diagnostikovaný peptický vřed žaludku nebo dvanácterníku, anebo byli operováni pro komplikace vředové choroby v této lokalizaci.

Dalším významným kritériem, jež je stejně podstatné jako to předešlé, je znalost všech ostatních léků, které nemocný užívá. Některé z léčiv mohou významně zvyšovat a potencovat toxický vliv NSA na sliznici horní části trávicí trubice.

Jde například o současné podávání antiagregační terapie (ASA) nebo antikoagulancií, uvažuje se rovněž o některých antidepresivně působících léčivech, a také o kortikoidech. Někdy dostávají pacienti ještě další antirevmatika od jiných specialistů (např. od ortopeda, revmatologa či gynekologa). Vedle toho ke vzniku komplikací přispívají vyšší věk pacienta (nad 60 let) a přítomnost dalších významných současně se vyskytujících onemocnění.

Jak vypadá iatrogenní poškození střev?

Z hlediska morfologického nálezu se jedná o lokalizované změny charakteru erozí (povrchový slizniční defekt) nebo vředů (hlubší defekt zasahující často do submukózy střeva), které jsou roztroušeny ve zdravé sliznici tenkého nebo tlustého střeva. Histologicky nejsou přítomny nápadné zánětlivé změny, je prokazatelný vředovitý defekt s granulační tkání a minimální zánětlivou celulizací v okolí.

Tím jsou tyto nálezy (NSA enteropatie nebo NSA kolopatie) diametrálně odlišné od zánětlivých střevních nemocí (infekčně podmíněných nebo idiopatických). Po stránce klinické po delším bezpříznakovém období dochází ke vzniku sideropenní anémie a u některých nemocných ke vzniku průjmů. Manifestace závažné komplikace, jako je masivní krvácení z dolní části trávicí trubice nebo střevní obstrukce na podkladě stenózy střeva s poruchou střevní průchodnosti, jsou méně časté.

Co je to NSA enteropatie?

Termín NSA enteropatie (NSA indukovaná enteropatie) je souhrnný název pro poškození sliznice tenkého střeva NSA. Jak jsem zmínil – klinický obraz této relativně nové klinické jednotky je velmi proměnlivý. Na jednom konci spektra jde o asymptomatické pacienty s prokazatelnou sideropenií, dále přes sideropenní anémii, jež nemá zjistitelnou příčinu, až po život ohrožující komplikace, jako je masivní krvácení, perforace tenkého střeva nebo recidivující poruchy střevní průchodnosti až subileózní stavy.

Po stránce morfologické jsou přítomny vředovité defekty sliznice tenkého střeva, charakteristickým znakem NSA enteropatie je vznik velmi krátkých, „membranózních“ struktur. Mimoto dochází často současně k poškození tlustého střeva, jež označujeme termínem NSA kolopatie. V těchto případech jde o lokalizované slizniční defekty, především v pravé polovině tlustého střeva a kolem Bauhinské chlopně. Ojediněle mohou být přítomny difuzní zánětlivé změny napodobující ulcerózní kolitidu.

Jakými metodami lze toto poškození detekovat?

Suverénní diagnostické metody pro detekci NSA enteropatie a NSA kolopatie jsou endoskopická vyšetření. Klasické endoskopické vyšetření tenkého střeva („push enteroskopie“) je však invazivní procedura, která se obvykle provádí v hlubší premedikaci. Přesto přinášela informace pouze o proximální polovině tenkého střeva (jejunu).

Zavedením kapslové endoskopie, která je novější a elegantní endoskopickou metodou spočívající v polknutí malé kapsle velikosti 24 x 11 mm s vlastní akumulátorovou baterií a detekčním systémem uloženým na povrchu těla pacienta, se získává videozáznam informující o slizničním povrchu téměř celého tenkého střeva.

Nevýhodou této metody je ekonomická náročnost a nemožnost odebrat bioptický vzorek na histologické vyšetření. V poslední době se výrazně zlepšily také možnosti klasické
endoskopie, a to zavedením jednobalonkové nebo dvojbalonkové enteroskopie, jež umožňují vyšetření celého tenkého střeva. Diagnostika NSA kolopatie je založena na provedení koloskopického vyšetření. Zobrazovací metody jako CT enterografie nebo MR enterografie se uplatňují především při komplikacích, například při vzniku striktur střeva.

Mají takoví pacienti nějaké příznaky?

U nemocných s postižením tenkého střeva (NSA enteropatie) nejsou výrazné klinické příznaky příliš časté. Setkáváme se obvykle s deficitem železa a později s hypochromní anémií vzniklou na podkladě nedostatku železa při ztrátách krve z vícečetných vředovitých defektů především na sliznici jejuna.

U nemocných ve vyšším věku, kteří užívají tNSA a u nichž nebyla gastroskopickým ani koloskopickým vyšetřením prokázána žádná patologie, můžeme s vysokou pravděpodobností předpokládat, že důvodem chudokrevnosti je poškození tenkého střeva tNSA.

V případě iatrogenního poškození tlustého střeva tNSA jsou v popředí klinické symptomatologie, vedle prokazatelné sideropenie nebo symptomatické anémie, průjmy a střevní dyspepsie. Pozitivita testu na okultní krvácení ve stolici je pravidlem.

Jak by takové léze měly být léčeny?

V případě postižení horní části trávicí trubice při terapii tNSA jsou základem léčby inhibitory protonové pumpy. Tato léčiva jsou prokazatelně efektivní také v profylaxi tzv. NSA gastropatie. Problémem je, že etiopatogeneze NSA enteropatie nebo NSA kolopatie je neznámá a není pravděpodobně vázána na přítomnost kyseliny solné v trávicím traktu. To je velký rozdíl od NSA gastropatie.

Terapeutickým důsledkem je, že zablokování tvorby kyseliny solné v žaludku inhibitorem protonové pumpy (IPP) nechrání před vznikem NSA enteropatie ani NSA kolopatie, a nebyl prokázán ani žádný léčebný vliv na vzniklé komplikace v oblasti tenkého a tlustého střeva.

Bohužel, v současné době neznáme žádný lék, který funguje tak spolehlivě jako IPP v horní části trávicí trubice. Jedinou možností je podávat léčiva, která tento nepříznivý efekt na sliznici trávicího ústrojí nemají nebo mají jen minimální. V tomto smyslu se jako nejšetrnější varianta ukázala léčba celekoxibem.

Co znamenají výsledky studie CONDOR pro běžnou klinickou praxi?

Podle mého názoru jsou výsledky studie CONDOR pro klinickou praxi velmi důležité. Po delší době opět došlo ke zdůraznění
významně lepší GIT bezpečnosti selektivního inhibitoru COX‑2 – celekoxibu.

Studie přinesla nejméně tři velmi zajímavé poznatky. Potvrdila, že podávání celekoxibu v porovnání s diklofenakem SR (150 mg denně) a omeprazolem (20 mg denně) má statisticky významně lepší GI bezpečnost. Myslím, že je to významný a zásadní posun ve vnímání postavení celekoxibu u rizikových nemocných.

Zajímavý, i když do značné míry očekávaný poznatek je, že při terapii celekoxibem byl pětinásobně snížen výskyt významné anémie předpokládaného gastrointestinálního původu zahrnující ztráty krve z tenkého střeva.

Třetí poznatek – pro mě nejzajímavější – je skutečnost, že léčba celekoxibem byla spojena se čtyřnásobně nižším výskytem vředů v oblasti žaludku a duodena v porovnání s kombinací tNSA s inhibitorem protonové pumpy. Výsledky ukazují na to, že inhibitory protonové pumpy snižují výskyt masivního krvácení z vředů žaludku a duodena, nicméně vznik nekomplikovaných vředů se zdá být profylaktickou dávkou omeprazolu 20 mg denně neovlivněn.

Co by mělo být předepisováno GI rizikovým pacientům?

Pacient s extrémním rizikem NSA gastropatie, tj. osoba, která již v minulosti měla závažné komplikace po tNSA (masivní
krvácení nebo perforace peptického vředu), by vůbec další léčbu tNSA ani s vysokými dávkami IPP neměla dostat. Podle
mého názoru by tito nemocní měli být léčeni celekoxibem a současně by měli dostávat také IPP.

Nemocní s vysokým rizikem vzniku GI komplikací, jako jsou pacienti s anamnézou nekomplikovaného vředu, nebo ti, kdo mají další potenciálně rizikovou terapii nebo přítomnou závažnou komorbiditu s projevy orgánového selhávání, by měli být léčeni tNSA s IPP nebo samotným celekoxibem. Pacienti, kteří mají prokazatelnou sideropenní anémii při terapii tNSA a naléhavé podezření na NSA enteropatii nebo NSA kolopatii, by podle mého názoru měli být převedeni na terapii celekoxibem.

mav

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE