NPWT a open abdomen, zkušenosti i pohled do historie

Tradiční kulaté stoly pořádané společností Hartmann, které se uskutečnily 3. června 2024 v Mikulově, nabídly vedle populárních tipů a triků v užívání podtlakové terapie (NPWT) i další novinku pro léčbu ran – výplachový roztok Preventia a první zkušenosti s ním. Účastníci se shodují, že každé setkání znamená další rozšiřování zkušeností, učení se a sdílení vlastních poznatků i chyb.

Na historii léčby open abdomen (OA), která sahá až k roku 3000 př. n. l. do starého Egypta, kde se pojednávalo o sutuře ran, tedy i břicha, se v úvodní přednášce zaměřil MUDr. Jiří Polednik, primář Chirurgického oddělení Nemocnice Vyškov. „Již pět tisíc let se lidstvo snaží rány nějakým způsobem zavřít. V letech 500–150 př. n. l. bylo k šití ran Hippokratem doporučováno hedvábí a catgut. Tato metoda, kterou máme již dva a půl tisíce let, se používala ještě donedávna a její základní principy jsou v ošetřování ran patrné dodnes,“ popisuje MUDr. Polednik. Moderní léčba se datuje zhruba od roku 1850, kdy Lister k prevenci infekce poprvé použil sterilizovaný catgut. Od počátku 20. stol. se ve snaze léčbu rány zkvalitnit objevují moderní materiály.

První měření abdominálního tlaku bylo prováděno v roce 1865 rektální cestou, odhalilo se, že tlak se s nádechem a výdechem mění, zvyšuje se při graviditě atd. Již tenkrát z toho vydedukovali, že musejí existovat kompenzační mechanismy. V roce 1883 bylo zjištěno, že zvýšený nitrobřišní tlak se nejvíce sníží uvolněním stěny břišní. V roce 1911 použil Emerson v USA pojem nitrobřišní tlak a odhalil, že u pacientů s jeho excesivním zvýšením nad 40 cm vodního sloupce způsobí smrt na srdeční selhání ještě před tím, než se vyvine terminální asfyxie. Nicméně tyto důležité informace byly generacemi operatérů ignorovány a začal jim být přikládán význam až na začátku 21. století.

Od roku 1984 se standardně začíná měřit nitrobřišní tlak a stanovovat hranice. V témže roce je zřejmě poprvé popsán břišní compartment syndrom. O pět let později je poprvé použit termín abdominální compartment syndrom u ruptury aneurysmatu břišní aorty, včetně klasifikace postupu. „K mezníkům v této oblasti patří rok 1984, kdy Oswaldo Borraez v kolumbijské Bogotě použil k překrytí rány rozstřižený 3litrový močový sáček, který do okrajů rány všil. Tím vytvořil dnes všem známý Bogota bag a dokázal sterilně, účelně a velmi levně uzavřít laparostoma. Tato metoda je dodnes hojně používána, zejména v méně rozvinutých zemích,“ připomněl MUDr. Polednik s tím, že od té doby došlo v problematice OA k bouřlivému vývoji.

V 90. letech se objevila podtlaková terapie (NPWT) a neustále přibývají nové možnosti a metody, jak podtlak vylepšit. „Začíná být dobře vyřešen bariérový přístup břicha, drenáž břicha, významný posun přineslo použití NPWT s dynamickou suturou. K nejnovějším zlepšením patří varianta NPWT + fasciotens, kdy je do okraje fascie všita síťka a proveden OA spolu se zprovozněním systému NPWT s vyvedením stehů ven. Vše je zavěšeno na trakční přístroj, díky čemuž dochází k uvolnění vnitřních břišních svalů a k pomalému vytahování fascie ven, aby k sobě mohla být nakonec přišita. Jedná se o funkční metodu, která má i svá omezení. Nicméně u variant bez píštěle znamená další posun vpřed a způsob vedoucí podle velkých studií v téměř 100 procentech k uzávěru laparostomatu.

NPWT a fasciotens v léčbě open abdomen

O zkušenosti s využitím podtlakové terapie v kombinací s fasciální trakcí jako zástupce dynamického uzávěru laparotomie se podělil MUDr. Stanislav Šuhájek z Chirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice a. s. Jak vysvětlil, společným jmenovatelem problematiky vedoucím k pooperační dehiscenci laparotomie je zvýšený nitrobřišní tlak a v krajním případě až abdominální compartment syndrom (ACS), který s sebou nese řadu patofyziologických důsledků, zejména kardiopulmonálních či renálních, ale i metabolických a dalších.

„Riziko burst abdomen (BA), který je závažnou komplikací břišních operací často vyžadující urgentní revizi, se týká až 3,5 procenta pacientů po elektivní laparotomii a až 15 procent pacientů po emergentní laparotomii. K redehiscenci dochází v 10–20 procentech,“ upozornil MUDr. Šuhájek.

Cílem dočasného uzávěru laparotomie je:

• příznivé nitrobřišní klima simulující uzavřenou dutinu břišní,
• snadná případná revize a relaparotomie,
• prevence retrakce svalů a kůže,
• prevence píštělí, adhezí a frozen abdomen,
• snadná ošetřovatelská péče,
• prevence vzniku kýly.

Velkým trendem dočasného uzávěru je dnes podle MUDr. Šuhájka kombinace síťkou zprostředkované fasciální trakce s NPWT. „Kombinace NPWT, fasciální trakce a nesmáčivé protektivní vrstvy vede k definitivnímu uzávěru až v 85 procentech. Snahou je vyhnout se komplikacím technik OA, mezi něž patří frozen abdomen, enteroatmosférická píštěl a retrakce fascie, v pozdním období pak vznik incizionální kýly,“ vysvětlil.

Podle aktuálních mezinárodních doporučení EHS (European Hernia Society) je v případě užití statického uzávěru síťkou mediovaná fasciální trakce v kombinaci s NPWT tou první volbou, jež by měla být uvážena. Pro dynamickou fasciální trakci, již můžeme v průběhu času dle potřeby modifikovat, je využíváno trakční zařízení působící ve vertikálním směru (vertical mesh‑mediated fascial traction – VMMFT). To spolu s NPWT – VAWCM a následnou možností intermitentního či kontinuálního zesilování trakce v diagonálním směru vede k dosažení definitivního fasciálního uzávěru.

„Moderní metodu VMMFT s užitím systému Fasciotens Open jsme použili jako první v republice, stejně jako i předtím systém Fasciotens Hernia při operaci velké incizionální kýly. Zařízení Fasciotens Hernia umožňuje uzávěr fasciálního defektu v průběhu 30 minut, kdy je postupně zvyšováno trakční napětí, a dochází tak k medializaci fasciálních okrajů,“ popsal MUDr. Šuhájek. Jak doplnil, metodu VMMFT úspěšně použili i u pacienta s komplikovaným průběhem akutní pankreatitidy.

„Stoprocentní technika pro řešení nitrobřišní hypertenze OA zatím neexistuje. Riziko komplikací, jako jsou píštěle, adheze, frozen abdomen a incizionální kýly, i riziko mortality je stále vysoké. Kombinace NPWT, fasciální trakce a nesmáčivé protektivní vrstvy má zatím nejlepší výsledky. Ideálním výsledkem je uzávěr břišní stěny bez síťky. Jednoznačně zde platí ‚začni včas a uzavři co nejdříve‘, přičemž multidisciplinární a komplexní přístup je v tomto případě zcela nezbytný,“ zdůraznil MUDr. Šuhájek.

Péče o open abdomen v intenzivní péči

Význam multidisciplinárního přístupu a nezbytnost spolupráce chirurga a intenzivisty přiblížila v péči o pacienty s open abdomen MUDr. Lucie Klímová z Nemocnice Pardubice. „V těle pacienta se zvýšeným nitrobřišním tlakem může docházet ke kardiovaskulárnímu selhávání. Vzhledem k útlaku dolní duté žíly se krev nedostává v optimální míře zpět do pravé komory, srdce zároveň pracuje proti zvýšenému tlaku a zvyšuje se afterload. Tělo na to většinou reaguje hypotenzí, sníženým srdečním výdejem i falešnou elevací centrálního žilního tlaku (central venous pressure, CVP). Přes nitrobřišní tlak se zvyšuje i tlak nitrohrudní, což utlačuje i venózní odvod z mozku a způsobuje elevaci nitrolebního tlaku. Nitrobřišní tlak může vzhledem ke snížené diuréze a elevaci dusíkatých látek také vyústit až v renální selhání. Dále může dojít k selhávání jater, které zhoršuje edém a extrémně zvyšuje riziko vzniku trombózy. Obrovským problémem je ventilace těchto pacientů,“ uvedla MUDr. Klímová.

Po založení open abdomen dochází ke zvýšení plicní compliance, a tudíž je nutná úprava ventilačních parametrů. Zároveň dochází ke zvýšení srdečního výdeje, což vyžaduje úpravu srdeční činnosti inotropní medikací. Prudké snížení CVP vyžaduje tekutinovou resuscitaci. Počítat je potřeba i s náhlým snížením nitrolebního tlaku, proto je nezbytná vysoká opatrnost a správné polohování, zejména u pacientů s poškozením mozku nebo jinými preexistujícími stavy. Management pacienta s OA na JIP vychází z úzké spolupráce mezi chirurgem a intenzivistou.

Jak MUDr. Klímová připomněla, problémem, který při managementu pacienta s OA na JIP bývá často opomíjen, je vznik hypotermie. U pacientů s OA jsou typické zvýšené ztráty tepla (ztráta až 4,6 °C/h). Snížení tělesné teploty pod 32 °C znamená zvýšení mortality o 40–90 procent. S tímto problémem se lze vypořádat relativně snadno – zvyšováním teploty intravenózně podávaných tekutin, používáním vyhřívaných podložek nebo ohřevem vzduchu ve ventilátoru, případně regulací teploty okolí.

„Typicky u pacientů s OA bojujeme s acidózou, kdy snížený průtok tkáněmi způsobuje elevaci laktátu. Potřebná je monitorace krevních plynů a regulace množství tekutin. Nejvíce zde pomáhá, podaří‑li se snížit vazopresorickou podporu. Zcela zásadní je časná terapie infekce, je‑li přítomna,“ zdůraznila MUDr. Klímová.

Myslet je potřeba i na koagulopatii, která nastává vzhledem k dysregulaci enzymů a vyústí v nedostatek fibrinu a dysfunkci destiček. Tento problém je řešen zvyšováním teploty a správným podáváním transfuzních přípravků. Nutné je nezapomínat na ventilaci, která u pacienta s OA závisí na zvoleném uzávěru dutiny břišní. Komplikací je zde vznik plicních výpotků, u řady pacientů hrozí riziko ALI (akutní plicní zranění) nebo ARDS (syndrom akutní dechové tísně).

Významným faktorem je dodržení tekutinové rovnováhy a prevence edému. Situaci komplikuje fakt, že se nelze spolehnout na CVP. Zajímavá je i otázka výživy. Všeobecně je doporučována časná enterální výživa.

Technickým řešením v ošetření laparostomatu jsou vedle Bogota bag a Witt­man patch podtlakové systémy, které využívají podtlak, odstraňují exsudát a monitorují tekutinové ztráty. Jako účinný se potvrdil systém ABRA kombinující NPWT s dynamickou suturou. „K ošetření laparostomatu na našem pracovišti primárně využíváme techniku, kdy přes nepřilnavý perforovaný materiál našijeme síťku, kterou postupně zužujeme. Podtlakovou terapii používáme především k doléčení podkoží, když je uzavřena břišní stěna, nebo v případě, kdy potřebujeme ohraničit a vyléčit enterokutánní píštěl,“ uzavřela MUDr. Klímová.

Léčba OA v souladu s EBM

Mortalita u open abdomen dosahuje až 50 procent, přičemž se vesměs jedná o komplikace předchozí operace či rekurenci infekce. Dle mezinárodních studií až 30 procent pacientů na JIP podlehne intraabdominální infekci. Jak zdůraznila doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika FNUSA Brno, zavedení NPWT do léčby OA zásadně zlepšilo kvalitu péče i kvalitu života pacientů. Přesto se v současné době v ČR stále ještě setkáváme s tím, že open abdomen nebývá pomocí NPWT řešen. Důvodem může být obava z vysokých finančních nákladů, která je podle provedené analýzy doc. Veverkové neopodstatněná.

„Již mezinárodní guidelines z roku 2018 vycházející z evidence‑based medicine (EBM), podle níž bychom se měli řídit, doporučují užití NPWT a OA u peritonitidy ve třídě 2C, u krvácení do dutiny břišní 1C a u pankreatitidy 2C,“ připomněla doc. Veverková, na jejímž pracovišti používají NPWT od roku 2011. Data od té doby shromažďovaná ukazují výrazně vzrůstající trend využívání této metody. Od 8/2011 do 12/2023 zde takto léčili 736 pacientů – 430 mužů (průměrný věk 62,24 roku) a 306 žen (průměrný věk 68,22 roku). Průměrná doba léčby NPWT činí 17,41 dne a průměrná doba hospitalizace 33,84 dne s průměrným počtem převazů 4,72. Open abdomen přitom patří mezi nejsložitější případy.

„Zcela nejvíce OA léčených NPWT bylo v době covidu, kdy jsme s touto metodou měli úžasné zkušenosti. Pokud jsme pacientovi s OA, který měl covid‑19, nasadili NPWT, přežil. Oproti tomu pacient se stejnou diagnózou bez nasazení podtlaku zemřel. Je to logické, tímto postupem jsme mu zvětšili jeho dýchací kapacitu. Nikdy se nám nestalo, aby poté, co se stal z infekčního pacienta neinfekční, covid přenesl na oddělení v přístroji. Jde o uzavřený systém, takže k šíření infekce nedochází. Také jsme si již ověřili, že dokud má pacient s OA NPWT, nevyskytne se u něho nozokomiální nákaza v ráně. Ve chvíli odejmutí se riziko této nákazy konkrétně v daném místě zvyšuje,“ vysvětlila doc. Veverková.

Vedle doby hospitalizace se zkrátila i celková doba léčby a klesl i průměrný počet převazů metodou NPWT u OA. Zatímco v roce 2013 jich bylo osm, v roce 2023 prováděli průměrně tři převazy. „Ve chvíli, kdy je infekce sanována, a o to se snažíme co nejrychleji, můžeme OA začít zavírat a nemusíme používat další přídavné metody,“ dodala doc. Veverková s tím, že léčba OA je stále považována za chirurgickou challenge. Z 263 pacientů jich zemřelo 46 (17,49 %), nejvíce v období nástupu covidu‑19, postupně jejich počet významně klesal. Nejvíce umírají pacienti ve věku nad 80 let, kteří již mají značné množství komorbidit.

Jednoznačnou výhodou NPWT a OA je skutečnost, že polovina pacientů odchází po výkonu rovnou do ambulantní péče. „Buď jsou úplně zhojeni, nebo odcházejí do domácího prostředí na ambulantním podtlaku, což považuji za velký úspěch. Dalších téměř 30 procent jich bylo propuštěno do ústavní péče na jiné akutní nebo následné lůžko z důvodu dalších komorbidit,“ doplnila.

Díky svým dlouhodobým datům mohla doc. Veverková také doložit, nakolik je podtlaková terapie nákladově efektivní, a vyvrátit námitky, že NPWT a OA jsou drahé metody léčby. Analýza všech 736 pacientů s NPWT – medián: věk 67 let, hospitalizace 28 dnů, doba léčby 13 dnů, IRdrg 2,49, CZdrg 0, ukázala hodnotu casemixu (IRdrg + CZdrg) 5,45. U analýzy pacientů s NPWT s lokalizací OA (n = 263) – medián: věk 67, hospitalizace 25 dnů, doba léčby 11 dnů, IRdrg 4,265, CZdrg 0, je hodnota casemixu dokonce 6,645.

„Za jeden bod casemixu v současné době lékař/poskytovatel obdrží 60 000 Kč. V případě OA se doba hospitalizace neprodlužuje, spíše naopak, vzhledem ke komplikovanosti pacienta roste IRdrg a casemix ukazuje, že tento výkon je zaplacen,“ zdůraznila doc. Veverková s tím, že při pohledu na dobu léčby dehiscence rány dolní končetiny (infekce po implantátech) nebo v oblasti hrudníku vychází OA naprosto nejlépe a poměr cena/výkon je v tomto případě zcela nejlepší.

„NPWT je dnes na chirurgických pracovištích již zcela běžná metoda. U open abdomen je poměr cena/výkon zcela jednoznačný. Podařilo se, že NPWT lze používat jako následnou péči v ambulantním sektoru, stále však bojujeme s tím, aby byla používána i jako prevence v místě chirurgického výkonu. NPWT je účinná metoda v léčbě open abdomen a je zcela v souladu s EBM. V našem oboru jsme prokázali její jasný přínos pro pacienta i pro plátce,“ uzavřela doc. Veverková.

Využití negativní podtlakové terapie v gynekologii a porodnictví

Zatímco v chirurgii je NPWT široce využívanou standardní metodou léčby ran, v gynekologii a porodnictví je používání podtlakové terapie spíše ojedinělé. O soubor zkušeností s používáním NPWT se podělila MUDr. Jitka Klikarová z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze. „Vzhledem k tomu, že na našem pracovišti není k dispozici chirurg, věděli jsme, že si tuto metodu musíme osvojit. Postupem času jsme rozšířili využití podtlakové terapie i do preventivních indikací,“ dodala.

Preventivní aplikaci NPWT se snaží aplikovat zejména u morbidně obézních rizikových pacientek, u kterých provádějí plánované císařské řezy či komplikované onkogynekologické výkony.

Po léčbě s využitím NPWT u několika extrémně komplikovaných pacientek si vytvořili „kuchařku“, jak krok za krokem postupovat, aby léčba byla úspěšná a vyvarovali se komplikací spojených s pozdní indikací k výkonu, nedostatečnou nekrektomií, nedostatečnou ochranou okolní kůže, ztrátou pěny atd. Zároveň se týmu podařilo vypořádat se s anatomicky komplikovanou lokalitou ženského zevního genitálu pro dosažení adekvátního krytí bez leaku s využitím poševního fantomu a derivací moči katetrem.

Za klíčové momenty považuje MUDr. Klikarová včasnou indikaci k operační revizi, odběr kultivace ze spodiny rány, dostatečnou nekrektomii a následnou hemostázu, aplikaci adekvátního množství pěny do ranné pochvy bez mrtvých prostor v podkožních tunelech a hlubokých kavitách, ochranu okolní kůže a dosažení krytí bez leaku s následnou aplikací kontinuálního podtlaku 80–130 mm Hg.

Dobrou zkušenost v Ústavu pro péči o matku a dítě mají podle MUDr. Klikarové s gelstripy, které pomáhají udržet lepení na místě, zejména v komplikovaných lokalitách vulvy a stydkých pysků. Zvláštní pozornost je potřeba věnovat edukaci personálu stran obsluhy systému, kontrol těsnosti krytí, krvácení do pěny či ucpaného portu.

„V praxi jsme se již naučili i používání více portů propojených Y konektorem, přemosťování defektů či aplikaci dynamické sutury. Ověřili jsme si, jak důležitý význam má ochrana kůže. Naprosto zásadní věc, kterou musíme brát v úvahu, je výživa a rehabilitace, u některých pacientek i psychologická péče. Již také víme, že nesmíme váhat s indikací k reoperaci a nikdy nevkládat NPWT na tkáň s diskutabilní viabilitou,“ shrnula MUDr. Klikarová.

Uplatnění roztoku Preventia v břišní chirurgii

Infekce v místě chirurgického výkonu je stále žhavým tématem. Novinkou představenou v rámci kulatých stolů byl výplachový roztok Preventia Surgical Irrigation, který opět posouvá chirurgickou irigaci na vyšší úroveň. O první zkušenosti s tímto novým produktem se podělil prim. MUDr. Jiří Polednik, Nemocnice Vyškov.

Jedná se o produkt s unikátním složením a účinností do jedné minuty, který ničí 99,9 procenta bakterií. Díky dvěma účinným látkám (polyhexanidu – PHMB a poloxameru) má široké spektrum antimikrobiální účinnosti a tím, že proniká i do buněčných struktur membrán bakterií, je zároveň schopen odstranit i biofilm, kterým je již rána osídlena. Na povrchu rány vytváří silnou ochrannou vrstvu proti škodlivým mikrobům. Právě biofilm v ráně zvyšuje riziko komplikací, až 80 procent infekcí v místě chirurgického výkonu souvisí s biofilmem. Biofilm v ráně prodlužuje hojení, ukotvuje mikroorganismy na povrchu rány, zabraňuje přístupu antimikrobiálních látek k ráně a snižuje účinnost antibiotik.

Roztok je vhodný pro použití během každé operace ve fázi uzavírání rány. Široce je využíván při ortopedických výkonech (revizích kyčelního a kolenního kloubu) a při primárních artroplastikách kyčelního a kolenního kloubu. Může být použit jako běžný vyplachovací roztok v příslušných fázích operace a lze jej použít v kombinaci se všemi běžnými nástroji používanými při chirurgické irigaci, je kompatibilní s pulsní laváží a nevyžaduje sekundární výplach.

K vyzkoušení nového roztoku se zde rozhodli od ledna 2024 u pacientů s otevřenými výkony, u kterých vkládají síťky (30 × 30, 30 × 20 apod.). Prostor vyplachují u náhodně zvolených pacientů buď standardně používaným roztokem (Debriecasan), anebo u druhé skupiny testovaným roztokem Preventia. Za čtyři měsíce zatím nebyla zaznamenána žádná zásadní komplikace, a to ani u kontrolní skupiny. „U Preventie jsme zatím nezaznamenali žádnou zásadní komplikaci typu infekce nebo seromu jako v minulém roce s jinými přípravky. S roztokem se pracuje velmi dobře, 350ml balení je přesně to, které pro tyto výkony potřebujeme. Doba expozice jedna minuta je proti ostatním roztokům samozřejmě velmi výhodná,“ popsal první zkušenosti prim. Polednik.