Nový typ endoprotézy „poroste“ s pacientem

„Samuel trpěl sarkomem pravé stehenní kosti. Zasažena byla i epifýza, což neumožňovalo zachování původního kolenního kloubu. Alternativou amputace byla náhrada kosti tumorózní endoprotézou,“ řekl novinářům MUDr. Jan Lesenský, který chlapce operoval. Klasická tumorózní endoprotéza by znemožňovala růst dolní končetiny, která roste z více jak 70 procent z růstových spár kolem kolene. Výsledkem by pro Samuela byl dramatický a invalidizující rozdíl délek dolních končetin 11 centimetrů v dalším jeho vývoji. Neinvazivně prolongovatelná endoprotéza umožní, aby mu obě nohy „dorostly“ do stejné délky.

Maminka i zdravotníci zareagovali včas

Chlapec si začátkem června začal stěžovat na bolesti kolene. Po třech týdnech se přidalo kulhání, a tak ho ve středu 27. června maminka přivedla na ortopedii v Brandýse. Okamžitě mu byl proveden rentgen, ošetřující lékař zpozoroval na snímku nepravidelnost na kosti a týž den poslal chlapce na ortopedii na Bulovku. Na úrazové ambulanci ho převzal dr. Lesenský. „Už toho dne bylo vysloveno podezření na zhoubný nádor kosti, a ještě večer podstoupil Samuel vyšetření magnetickou rezonancí a byl přijat na ortopedickou kliniku. Následující den bylo provedeno předoperační vyšetření a v pátek 29. června byla provedena biopsie, kdy vzorek byl odeslán na frozen section. Potvrzena byla velmi pravděpodobná diagnóza osteosarkomu. V pondělí 2. července byl chlapec předán na onkologii a ihned byla zahájena systémová léčba,“ popsal rychlou reakci všech zúčastněných dr. Lesenský s tím, že takto by to v ideálním případě mělo probíhat vždy.

Výskyt osteosarkomu, diagnóza a léčba

Incidence osteosarkomu je pět případů na milion obyvatel, s vrcholem mezi 10. a 18. rokem věku. Zvýšený výskyt souvisí s růstovým spurtem a aktivitou růstových chrupavek. Nejaktivnější jsou v oblasti kolene, kde také je nejčastější výskyt osteosarkomu. Ještě před 30 lety byla diagnóza osteosarkomu téměř infaustní, umírala drtivá většina pacientů. Moderní medicína nabízí šanci na úplné uzdravení přibližně 70 procentům nemocných.

Při záchytu se kromě základních vyšetření vždy provádí staging, kdy se pátrá, zda jsou v těle vzdálené metastázy, k těmto vyšetřením patří CT a scintigrafie plic. „S potěšením musím říct, že žádné z těchto vyšetření neukázalo u Samuela na jiná ložiska,“ řekl dr. Lesenský. Prognóza tedy je velmi dobrá. Nejenže byl nádor zachycen včas, ale také je onemocnění lokalizované, pacient se nachází v dolním věkovém spektru, nádor byl malý a na končetině (na pánvi by šance byly menší). „Další prognostické faktory jsou, jak nádor odpoví na chemoterapii a jak bude provedena definitivní operace, což při prvním záchytu nevíme,“ dodal.

Postup léčby osteosarkomu je jasně definován – po úvodních zobrazovacích metodách a stagingu následuje biopsie s histologickým potvrzením a ihned začíná přípravná předoperační chemoterapie, která má za cíl otestovat, jak tato léčba funguje, a zničit potenciální drobná ložiska, která ještě nejsou vidět. Předoperační chemoterapie trvá zhruba 2,5 měsíce, což je okno, v němž musejí lékaři „vymyslet“ operační řešení a eventuálně objednat vhodný implantát. Před operací se všechna vyšetření zopakují. „U osteosarkomu je naprosto nezbytnou podmínkou vyléčení operační resekce a po operaci následuje pooperační chemoterapie, což je to, kde se Samuel nachází teď,“ uvedl dr. Lesenský.

Operace byla naplánována onkologicky radikálně, což v Samuelově případě znamenalo resekci 15 centimetrů stehenní kosti, včetně kolenního kloubu a růstové chrupavky. Kolem kosti se musel odebrat lem měkkých tkání. Nahradit se musela nejen chybějící kost, ale mechanika celého kloubu, tedy i jeho protilehlá strana. Lékaři museli počítat s tím, že když růstovou chrupavku odstraní, nastane u pravé dolní končetiny deficit růstu, zatímco zdravá levá končetina poroste. Po dosažení dospělosti by byl zásadní rozdíl délek obou končetin.

Jak nahradit chybějících 11 centimetrů?

Alternativ léčby osteosarkomu je několik: amputace, rotační plastika, déza kolenního kloubu, dočasný cementový „spacer“, standardní tumorózní náhrada a nejnověji rostoucí tumorózní endoprotéza. Pro Samuela byla logickým řešením, protože má před sebou ještě mnoho let růstu, a kdyby měl „nerostoucí“ náhradu, musela by se jeho druhá končetina zkrátit o 11 centimetrů, což by mělo invalidizující důsledky.

Rostoucí endoprotézy se vyvíjejí od konce 80. let, první typy měly vysoké procento selhání, proto se v ČR nepoužívaly. Modely měly v sobě ukrytou pružinu, která po určitém povolení tlaku část endoprotézy vytlačovala. Spolehlivější modely byly založeny na mechanickém šneku. Otáčením šnekem za pomoci nástroje se endoprotéza prodloužila na požadovanou délku na operačním sále a v celkové anestezii. Lékaři se neradi do těchto zákroků pouštěli, protože pacienti procházející chemoterapií byli ve vysokém riziku zanesení infekcí, navíc intervaly prodloužení byly minimálně dva měsíce, za tu dobu se často vytvořila vazivová jizva, která bránila dalšímu protahování. Z toho důvodu vznikly neinvazivní endoprotézy. Jeden takový model využívá zevní magnetické pole a nutné je složité přístrojového vybavení. Pacient vsune končetinu do magnetu roztáčejícího mechanismus uvnitř endoprotézy, která je tím natahována. Postup lze aplikovat pouze ve vybavené ambulanci.

„Nejmodernější způsob, který nyní máme k dispozici, je pomocí elektromagnetické indukce. Endoprotéza má v sobě uložený motorek, který vytlačuje vnitřní píst tak, aby bylo docíleno růstu. Podle toho, jak velký implantát je použitý, může endoprotéza růst o pět, 7,5 nebo deset centimetrů,“ popsal dr. Lesenský. Dalším specifikem této endoprotézy je necementovaný dřík, má porózní strukturu, která umožňuje kosti vrůst do dříku, tím se docílí integrace kosti s endoprotézou a držení je velmi pevné. Naopak na druhé straně je dřík hladký, leštěný. Ukotví se proražením druhé růstové ploténky, ta tím pádem zůstane neporušena a roste kolem dříku. Zachována je možnost růstu na kontralaterální, v tomto případě holenní kosti, a ztracený růst na straně stehenní kosti je nahrazen mechanismem expanze endoprotézy. Endoprotéza má speciální povrch z oxydu titanu a nitridu, který imituje keramiku, a má velice nízké tření, tím je zajištěn hladký posun ploch po sobě a je malé riziko, že dojde k mechanickým komplikacím. Zásadní výhodou je vyvedení čidla elektromotorku pod kůži a princip elektromagnetické indukce, kdy uvnitř je magnet a rotací magnetu nad čidlem se budí elektrický proud, který pohání motorek uvnitř endoprotézy. Prodlužování se dělá přes kůži neinvazivně, takže ho lze dělat libovolně často. Endoprotéza sama nemusí v sobě mít žádný zdroj energie, což umožní její gracilnější konstrukci, je snazší ji zakrýt měkkými tkáněmi, což zejména u menších dětí býval problém.

Elektromotorek u této endoprotézy má velice jemný závit stoupání, kdy jedno otočení motorku povysune endoprotézu o pouhé 0,03 milimetru, čímž je docíleno obrovské síly. I kdyby vznikla jizva, díky tomuto se snáze přetlačí, nehledě na to, že lze prodlužování provádět častěji, takže vzniku jizvy lze bránit průběžně. „Čistě teoreticky, v budoucnu, když to půjde, tak pacienti mohou mít vybavení doma, provádět protahování končetiny sami a přijít do ambulance jednou za dva měsíce, kdy se rentgenologicky zkontroluje, zda protahování probíhá podle plánu, čímž lze ještě snížit hospitalizační zátěž pacientů,“ shrnul dr. Lesenský.

Vypočítaný růst podle normogramů byl u Samuela v oblasti kosti jedenáct centimetrů. Tím, že se zachovává růst na holenní kosti, neztratí se pět centimetrů, k tomu má endoprotéza potenciál expanze pět centimetrů. Femur by měl vyrůst o šest centimetrů, proto lékaři při operaci levou nohu o jeden centimetr natáhli, čímž dosáhnou předpokládané výsledné délky.

„Operace proběhla 25. září bez komplikací. Pacient je bez nervově-cévní léze, vše se dobře hojí a bez jakýchkoli známek infektu. Podle potvrzení primářky patologie MUDr. Marty Hósové resekce byla dostatečná, nádor byl zresekován beze zbytku, nikde nezasahoval do okrajů resekce, a ještě důležitější je, že odpověď na chemoterapii byla vynikající, takže více než 95 procent nádoru bylo zničeno,“ shrnul dr. Lesenský.

Samuel má za sebou první pooperační kontrolu 18. října, kdy mu lékaři vyňali kožní skobičky a provedli první prolongaci endoprotézy. Pokud nedojde v další léčbě ke komplikacím, má velkou šanci na úplné uzdravení a byla mu zachráněna pravá dolní končetina. „Endoprotéza je použitím elektromotorku nyní povysunuta přesně podle plánu o jeden milimetr a pravá zdravá noha je o centimetr delší, což bylo rovněž plánováno,“ podotkl dr. Lesenský.

Zhruba do konce ledna ještě bude dostávat Samuel chemoterapii, potom ho čeká návrat do běžného života. Bude docházet na kontroly, endoprotéza se bude postupně protahovat a on bude posilovat, sportovat. Až dosáhne dospělosti, velmi pravděpodobně bude nutno konvertovat dětskou endoprotézu na robustnější, dospělou. Ale díky tomu, že endoprotéza roste s pacientem, rostou i měkké tkáně okolo, takže bude zachována plná funkce končetiny.

Na otázky MT k příznakům, které umožní časné odhalení sarkomu, dr. Lesenský odpověděl, že sarkomy nemají mnoho jiných příznaků než kulhání a bolest. Z krve je zjistit nelze, prvním příznakem bývá, že si lidé nahmatají nějakou rezistenci nebo je omezená funkce, pokud se nádor nachází v blízkosti kloubu. Zlomenina kosti je pozdním příznakem, kdy už destrukce je pokročilá, stejně jako obtíže s dýcháním, to už jsou stadia konečná. Osteosarkom se vyvíjí velmi rychle, za pouhých šest týdnů svůj objem zněkolikanásobí, na rozdíl od nádoru kolorekta, který se vyvíjí deset a více let. Doba na časný záchyt je velice krátká, tomu musí odpovídat i stratifikace léčby, nelze při podezření na nádor při bolesti kolene poslat pacienta na magnetickou rezonanci za tři měsíce, protože za tu dobu nádor generalizuje a je inoperabilní. Bohužel pacienti často přijdou pozdě, i proto by měla péče být centralizována.

Současnost a vize ortopedické kliniky Nemocnice Na Bulovce

Jde o největší ortopedické pracoviště v ČR s kapacitou 148 lůžek, kvůli nedostatku středního zdravotnického personálu nejsou vždy plně využita. Na klinice je nepřetržitá traumatologická služba, v průměru je ambulantně ošetřeno přes 80 pacientů denně. Bulovka má v oboru ortopedie největší spádovost z celé Prahy a přebírá největší počet sanitek ze všech pražských nemocnic. „Je to dáno tím, že mnohé okolní nemocnice traumatologii jako nevýnosnou neprovozují, naše spádovost tak sahá od Říčan přes Brandýs a prakticky i po celý Středočeský kraj,“ řekl primář ortopedické kliniky MUDr. Radovan Kubeš, Ph.D. Klinika má oddělení dětské ortopedie, spondylochirurgie a septické chirurgie, traumatologie, sportovní ortopedie (FIFA excelence), kloubních náhrad a onkologické a všeobecné chirurgie. Zabývá se rovněž vzděláváním, pořádá výroční kongresy, je zastoupena na národních i mezinárodních kongresech, věnuje se předatestační přípravě budoucích specialistů v ortopedii i výuce studentů 1.LF UK, probíhají zde specializační kurzy IPVZ.

„Naše vize je, aby na klinice bylo ustanoveno komplexní centrum pro léčbu pohybového aparátu, což je celosvětový trend, který je výhodný pro pacienty i pojišťovnu,“ řekl primář Kubeš. Klinika k tomu má podle něj předpoklady - pokrývá celé spektrum ortopedické operativy, má zkušený superspecializovaný personál, má návaznost na věhlasná zahraniční pracoviště v Bologni, Padově, New Yorku, Vídni, Gratzu či Athénách. V rámci Bulovky má klinika návaznost na Ústav radiační onkologie a Protonové centrum, takže může poskytnout komplexní onkologickou léčbu. Funguje tu a může se dál rozvíjet mezioborová spolupráce s plastickými chirurgy, cévními chirurgy, hrudními chirurgy, všeobecnými chirurgy či urology.

„Pro ustavení centra samozřejmě je potřeba dosáhnout koncepční shody s ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami, abychom toto centrum ustanovili ku prospěchu onkologických pacientů a mohli jejich léčbu ještě zkvalitnit,“ podotkl primář.

Na dotaz MT, v jaké fázi je nyní vyjednávání s pojišťovnami, jaké jsou představy počtu pacientů a potřebných financí, odpověděl primář Kubeš, že nemocnice má velmi krátce nový management, ustavení centra je věcí managementu. „Ortopedi z celé ČR si zvykli posílat primárně nádory na Bulovku, koncentruje se tu drtivá většina nádorů z ČR, druhé velké centrum je v Brně, ostatní nemocnice to dělají jen jako okrajovou záležitost,“ řekl Lesenský.

Statut centra by pracovišti výrazně zlepšil podmínky. Implantát použitý u Samuela stál přes milion korun. „Museli jsme žádat pojišťovnu o mimořádnou úhradu, protože toto si žádná nemocnice nemůže dát do svých nákladů. VZP nám vyšla úžasně vstříc a implantát schválila. Nám jde tedy o to, abychom se stali pevným partnerem pro ně, aby věděli, že když implantát požadujeme v indikovaném případě a dáváme záruku, že bude využit za nejlepších možných okolností, že budou zúročeny naše dlouholeté zkušenosti,“ uvedl primář Kubeš.

Ředitel Bulovky Mgr. Jan Kvaček k dotazu MT doplnil, že statut centra nedá nemocnici automaticky víc peněz z pojištění. „My tím sledujeme něco jiného, chceme, aby nás pojišťovna vnímala v komplexnosti jako superspecializované pracoviště, protože u těchto pracovišť obvykle pojišťovna více toleruje extranákladné nestandardní výjimky. Logicky právě v centrech se tyto výjimky, extraspecializované případy, nejvíce vyskytují. Pokud pojišťovna nevnímá pracoviště tímto způsobem, a priori každou takovou věc blokuje a je to na poměrně složitém jednání, aby peníze dala. V momentě, kdy statut centra je uznaný, ne že by pojišťovna zaplatila, cokoli si vymyslíme, ale jednání je vstřícnější a my můžeme pro pacienty vybojovat vyšší standard v oblastech, jako novinky a velmi vzácné diagnózy,“ řekl ředitel s tím, že vyjednávání s pojišťovnou o centru je „ve velmi rané fázi“. „Já a moji kolegové z nového managementu jsme sem přišli 3. září, aktuálně dáváme koncepci pro nemocnici, kam by se měla vyvíjet. Snažíme se jednat s ministerstvem jako zřizovatelem a měli jsme první jednání s VZP, ale zatím jen o tom, kam bychom se chtěli vyvíjet, jaké jsou jejich představy. Ustavení centra je opravdu v úplných začátcích, Abychom tento statut získali, tak dříve než v příštím, eventuálně přespříštím roce s tím asi nemůžeme počítat,“ uzavřel ředitel.

Foto: zdroj Nemocnice Na Bulovce

Zdroj: MT