Nový start pro kolorektální screening

Screening kolorektálního karcinomu má tak jako jiné onkologické screeningové programy jasně definovaný cíl – snížit mortalitu. Aby k tomu skutečně došlo, musejí se do něj zapojit praktičtí lékaři, gynekologové, gastroenterologové a především jej musí přijmout veřejnost. Na podporu koordinovaného úsilí všech zúčastněných se zaměřil cyklus seminářů se zcela explicitním názvem „Zastavme kolorektální karcinom“. Jeho organizátoři se řídili známým ekologickým heslem „Mysli globálně, jednej lokálně“ a snažili se, aby došlo k diskusi mapující situaci v daném regionu.

Jako mluvčí zde tedy vystupují nejen představitelé zainteresovaných odborných společností, ale i zástupci místních lékařských sdružení. Semináři pak vždy předchází tisková konference, na níž se novináři z regionálních médií mohou seznámit se základními informacemi o screeningu a také s tím, která pracoviště v jejich okolí se na něm podílejí.

V Brně se toto setkání konalo 8. října v hotelu Voroněž. V úvodu vyslovili screeningovým programům podporu MUDr. Josef Drbal, vedoucí Odboru zdravotnictví Krajského úřadu Jihomoravského kraje, a také MUDr. Oldřich Ryšavý, krajský radní pro oblast zdravotnictví.

Úlohy moderátorky se ujala MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph.D., gastroenteroložka z Masarykova onkologického ústavu. Připomněla, že český screening kolorektálního karcinomu má dlouhou tradici a v této souvislosti zmínila především osobnost prof. MUDr. Přemysla Friče, DrSc.

Zdálo se, že česká populace je připravená

Na její slova navázal prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., místopředseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. „V letech 1985 až 1991 jsme s týmem kolem prof. Friče udělali největší studii na světě se 109 000 asymptomatickými jedinci.

Compliance tehdy byla překvapivě vysoká, s testem na okultní krvácení do stolice (TOKS) souhlasilo 70 % lidí, což nám dokonce znemožnilo vytvoření kontrolní skupiny.

Tento výsledek nás vedl k závěru, že česká populace je na screening připravena,“ uvedl prof. Zavoral. Podobně optimisticky vyzněly i další práce. I zde se však potvrdilo, že reálný život se od umělého světa klinických studií liší. V roce 2000 byl v České republice zahájen celoplošný screening založený na TOKS nabízeném praktickými lékaři při preventivní prohlídce. Pokud byl test pozitivní, následovala kolonoskopie.

„Musíme přiznat, že tento program zůstal za očekáváním, a to především v důsledku nízké účasti osob z cílové skupiny, která nepřesahovala 20 %,“ připustil prof. Zavoral.

„Na druhé straně je úspěchem, že se nám podařilo zavést program na celostátní úrovni, a to jako druhé zemi na světě po Německu,“ dodal.

Rozhodně však nelze říci, že energie vynaložená tímto směrem byla zbytečná. Mezi lety 2000 a 2005 bylo provedeno milion vyšetření TOKS. Karcinom byl následně diagnostikován u tří tisíc lidí, u dvaceti tisíc pacientů došlo k profylaktické polypektomii.

Od roku 2006 pak začal sběr individualizovaných dat. V letech 2006 až 2008 bylo provedeno 17 813 kolonoskopií z indikace pozitivního TOKS, diagnóza kolorektálního karcinomu byla stanovena u 1 047 (5,9 %) pacientů a endoskopicky bylo odstraněno 5 362 (30,1 %) adenomů. „Na ovlivnění nepříznivého zastoupení pokročilých stadií, a tedy na zlepšení prognózy nemocných to však nestačilo,“ řekl M. Zavoral.

Od ledna 2009 zaznamenal screeningový program řadu změn. Asi nejzásadnější je, že si pacient v 55 letech může vybrat mezi opakovaným TOKS a primární screeningovou kolonoskopií. Pokud je endoskopické vyšetření negativní, je pacient po dobu deseti let ze screeningu vyřazen.

„Kolonoskopie přináší zcela jinou kvalitu screeningu. Tam, kde je to možné, bychom ji měli preferovat. Rozhodně jde o nejlepší metodu pro detekci polypů. A diagnostika prekancerózních lézí, respektive pokročilých adenomů je naším hlavním cílem,“ vysvětlil prof. Zavoral.

Kolonoskopie (samozřejmě kromě popisu aktuální situace) má především stratifikační význam. Může rozdělit pacienty buď do skupiny nízkého rizika s dalším vyšetřením za deset let, středního rizika s kontrolou do tří až pěti let či vysokého rizika s kontrolami v intervalu 6 až 24 měsíců.

Záleží na tom, zda byl nález zcela negativní, byly zachyceny běžné polypy, nebo dokonce dysplazie a adenomy, jež lze hodnotit jako prekancerózy. Kolonoskopicky mohou být tyto polypy či adenomy zároveň hned odstraněny a jejich povaha potvrzena histologicky.

Ideální metoda neexistuje

Kolonoskopie tak jako každá invazivní metoda není bez rizika. I na kvalitních pracovištích dochází ke komplikacím, jako je krvácení nebo perforace střeva, ve dvou až třech případech z tisíce. I když je endoskopické vyšetření mnohem senzitivnější než TOKS, i zde může být falešně negativní výsledek.

Přibližně 10 % kolonoskopií ve velkých souborech je pak neúplných – nepodaří se při nich dosáhnout céka. Podle prof. Zavorala vybraná česká pracoviště v letech 2006 až 2008 provedla 15 515 screeningových kolonoskopií a céka nedosáhla pouze v 6 až 9 % případů.

Z uvedeného počtu kolonoskopií došlo v 7 případech k perforaci (0,4 promile) a v 61 případech (4,0 promile) ke krvácení (jako komplikace endoskopické polypektomie). Byť se do screeningu daří zapojit jen zlomek populace, Česká republika nepředstavuje v mezinárodním srovnání výjimku.

„V Evropě tvoří cílová skupina kolorektálního screeningu 100 000 milionů lidí. Tímto programem jich prošlo jen deset procent, takže na tom nejsme tak úplně špatně. S compliance praktických lékařů nejsou spokojeni nikde na světe, v USA byl nízký zájem praktiků hlavním motivem k přechodu ke kolonoskopii,“ řekl M. Zavoral.

Chování zdravotníků je jistě možné ovlivnit soustavným apelem na jejich profesionalitu. V praxi však není silnějšího nástroje než systém úhrad a ten zatím screeningu tak úplně nepřeje. „V praxi je screeningová kolonoskopie ohodnocena tisíci body. Pro ambulantní gastroenterology je to tedy prodělečná záležitost. Pro srovnání – za stejnou práci se stejnými přístroji lékař v USA dostane přes 2 000 dolarů.

Jistě můžeme kolegy přemlouvat ke spolupráci na dobré věci. Pokud ale nezískáme naprosto zásadní podporu exekutivy, která se projeví tím, že do screeningu přijdou peníze, nelze očekávat nějakou změnu,“ uvedl prof. Zavoral.

Setrvačnost rozjetého vlaku

Závěr jeho vystoupení komentoval doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. „Příští rok zde budeme mít 8 400 pacientů s kolorektálním karcinomem, z toho téměř 60 % ve třetím a čtvrtém stadiu. Vynásobíme‑li si tento počet statisícovými náklady na léčbu pokročilého onemocnění, tak debata o ceně kolonoskopie začíná být z ekonomického hlediska směšná, nehledě na etický rozměr,“ řekl.

Poté se doc. Dušek věnoval analýze dat z Národního onkologického registru. Ročně je v ČR nově diagnostikováno 7 900 až 8 100 pacientů s kolorektálním karcinomem a 4 300 až 4 500 pacientů na něj zemře.

Prevalence dosáhla v roce 2006 hodnoty 42 341 osob, a ve srovnání s rokem 1995 tak vzrostla o 91 procent. Česká populace se kvůli tomu řadí na přední místa v celosvětovém srovnání. Přežití pacientů s touto diagnózou se za posledních 15 let významně zvýšilo. Je nepochybné, že péče o vysoké počty nemocných bude i v blízké budoucnosti vyžadovat velké finanční prostředky. „I kdyby se výsledky screeningu výrazně zlepšily, a nám se tak podařilo rostoucí epidemiologickou zátěž přibrzdit, efekt v podobě klesající mortality uvidíme až za několik let. Přesnější vyčíslení je velmi obtížné, protože ještě velmi dlouho budou mortalitní data ovlivňovat desetitisíce pacientů, jež zatím s touto diagnózou žijí. Pokud však nyní nezasáhneme, může mortalita začít stoupat, protože nádorů přibývá,“ řekl doc. Dušek.

Zkušenosti českých praktiků jsou ojedinělé

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP na semináři zastupoval její vědecký sekretář doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Uvedl, že kolorektální karcinom rozhodně není vzácné onemocnění, se kterým se praktický lékař setká jednou za život.

„Pokud bychom vycházeli z průměrných čísel, tak každý praktický lékař má za rok jednoho či dva nové pacienty s touto diagnózou a jeden nemocný mu zemře. Naše možnosti v primární prevenci kolorektálního karcinomu jsou jen omezené, máme ale velmi široké pole v prevenci sekundární, a to jednak pokud jde o plošný screening, jednak při vyhledávání osob ve zvýšeném riziku a jejich následné dispenzarizaci ve spolupráci s gastroenterology. Naše výstupy jsou zatím relativně skromné. Získali jsme však zkušenosti, jež jsou v mezinárodním srovnání ojedinělé.

Spolu s novou podobou screeningu se pro nás otevírají nové možnosti a nové motivace. Z odborného hlediska je screening atraktivní, hrajeme zde klíčovou roli na rozdíl od mamárního screeningu, kde je naše úloha spíš dispečerská,“ uvedl doc. Seifert.

Dokončeni na str. D2

Ve své prezentaci se podrobněji zabýval tím, co vyplývá z individualizovaného sběru dat o screeningovém programu v letech 2006 až 2008. „Máme k dispozici informace, s nimiž bychom mohli jít až na úroveň jednotlivých ordinací. Vidíme obrovské rozdíly mezi jednotlivými regiony. Jsou oblasti, kde to jde, a jsou oblasti, kde to nejde. Jsou praktičtí lékaři, kteří se screeningu věnují, a jsou praktičtí lékaři, kteří se mu nevěnují.“ Celkové pokrytí cílové populace testem na okultní krvácení je pouze 16,5 % (jednotlivé kraje se pohybují v rozmezí od 11,4 % do 20,6 %).

Pokud by se analýza zaměřila na strukturu bývalých okresů, nejlepších výsledků dosahují lékaři například v okolí Šumperka a Karviné, nejhorší např. v Mělníku nebo Kutné Hoře. „Celkově platí, že Morava je úspěšnější než Čechy. V přední polovině jsou všechny moravské kraje, Brno je lepší než Praha,“ uznal doc. Seifert. Celková pozitivita TOKS byla 3,4 procenta, což odpovídá východiskům, s nimiž program začal, a zkušenostem prof. Friče a jeho týmu.

„Začínali jsme na 6 procentech. Pravděpodobně jsme se museli naučit s testem zacházet, v jiných zemích na tom byli hůře,“ řekl doc. Seifert. Již několik let podle něj narůstají důkazy podporující výměnu guajakových testů na okultní krvácení do stolice za imunochemické. Imunochemické testy jsou kvalitativní a kvantitativní. Vykazují vyšší senzitivitu než guajakové testy a přitom přiměřenou specificitu.Detekují pouze lidský intaktní hemoglobin z dolní části trávicího traktu. Jsou přijatelnější pro pacienta, protože nevyžadují dietu, jednoduchost odběru snižuje potřebu manipulace se stolicí a odpadají problémy se skladováním vzorku. V ordinaci se mohou vyhodnocovat automaticky, ihned po odebrání vzorku (např. na přístroji QuickRead FOB, na kterém se vyhodnocuje CRP). „Tento test se vyplatí, protože je přijatelnější pro pacienty, zvyšuje compliance, a tím návratnost. Bariérou k využití v našich podmínkách byla cena a ta v současné době klesla.“

Bez mediální kampaně se dále nepohneme

Podle doc. Seiferta je pro praktické lékaře důležité, že pracoviště oprávněná provádět screeningovou kolonoskopii podléhají určité kontrole kvality. „Přestože se jedná o riziko z pohledu odesílajícího lékaře a jeho pacienta statisticky málo významné, musíme se zajímat o to, jaký má pracoviště, kam pacienty posíláme,výskyt komplikací, záchyt patologií, počet následných kolonoskopií či poměr neúplných vyšetření. Zatím mohu říci, že spolupráce s gastroenterology je dobrá. Čekací doby jen vzácně přesahují čtyři týdny. Liší se příprava na vyšetření, ale to není zásadní problém.“

V závěru své prezentace se doc. Seifert zaměřil na asi největší problém, tedy jak o nutnosti screeningu přesvědčit veřejnost. „Musíme se snažit zlepšit naši strategii pro získávání pacientů. Můžeme je systematicky zvát a případně jim posílat upomínky.

Můžeme zavést tzv. happy birthday program, kdy pacientům pošleme k padesátým narozeninám blahopřání a zároveň je pozveme na vyšetření. Muži jsou méně oslovitelní než ženy, můžeme se tedy snažit je získat přes jejich manželky. Můžeme screening propagovat ve svých čekárnách a na svých webových stránkách. Pokud však neproběhne celostátní masivní mediální kampaň, dále se nepohneme.“ Na toto vyjádření reagoval v diskusi doc. Dušek: „Český mamární screening je skutečně vzorově organizovaný program. Ze začátku to ale také vypadalo, že jej ženy nebudou využívat.

Nyní pokrýváme přes polovinu cílové populace, na čemž má podíl i firma Avon, která poskytla velké peníze na jeho medializaci. Jednu dobu nešlo otevřít ženský časopis, aby v něm nebyla nějaká informace o časné diagnostice karcinomu prsu. U kolorektálního karcinomu potřebujeme něco takového dvakrát tolik, představuje ještě větší problém a z hlediska komunikace podstatně obtížnější diagnózu,“ řekl v této souvislosti doc. Dušek.

Je desetiletý interval bezpečný?

V druhé části semináře vystoupili lékaři, kteří se o časný záchyt kolorektálního karcinomu snaží přímo na jižní Moravě. MUDr. Milada Vinická, krajská konzultantka Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, shrnula regionální údaje o screeningu. V roce 2008 bylo v Jihomoravském kraji provedeno u praktických lékařů 43 484 vyšetření TOKS (se 4procentní pozitivitou). „To odpovídá přibližně 72 vyšetřením na rok na jednoho praktického lékaře. Průměrný lékař tedy takto vyšetří šest pacientů za měsíc. Určitě máme rezervy,“ uvedla MUDr. Vinická.

I ona mezi svými kolegy pozoruje odklon od guajakových testů a stále větší oblibu testů imunochemických, což potvrdil i MUDr. Pavel Kopáč, praktický lékař z Bučovic: „Imunochemické testy jsou jednoduché a jednorázové, lze je hned analyzovat. Jejich cena nyní začíná na třiceti korunách.

Vidíme, že se po jejich zavedení návratnost od pacientů zvýšila.“ MUDr. Kopáč ocenil, že došlo k vyvázání TOKS z preventivní prohlídky, protože tato vazba nebyla pro praktické lékaře smysluplná. „V praxi ale narážíme na to, že někteří revizní lékaři škrtají úhradu TOKS, když nejsou součástí prohlídky, a je obtížné je přesvědčit, že jdou proti platné legislativě.“ Ani u praktických lékařů se nedá hovořit o tom, že by je systém úhrad nějak přehnaně motivoval k prevenci. Za jeden provedený TOKS dostanou 170 korun.

„Na první pohled je tato částka dostatečná. Samotný test ale kupujeme ze svého a ne vždy nám jej pacient vrátí. Musíme přesně popsat, o co jde, aby pacient rozuměl skutečnosti, že toto vyšetření nepřináší úplnou jistotu. Když test vyjde pozitivně, musíme se zastavit a vše vysvětlit tak, aby pacient na jedné straně nepropadal panice a na druhé straně vzal výsledek dostatečně vážně a na kolonoskopii skutečně dorazil,“ uvedl doc. Seifert.

Podle MUDr. Vinické pacienti primární screeningovou kolonoskopii zatím přijímají s rozpaky. „Pořád to nevnímají jako preventivní výkon, mají pocit, že jde až o něco následného.“

Oba praktičtí lékaři projevili obavu, zda je bezpečný desetiletý interval, po který bude po negativním výsledku primární kolonoskopie pacient ze screeningu vyřazen. „Určitě bude pro nás obtížné říci: Teď máte na deset let klid,“ řekl MUDr. Kopáč.

Na tuto námitku reagoval prof. Zavoral: „Tato délka intervalu je založena na současných poznatcích o kancerogenezi. Trvá dvacet až třicet let, než se z polypu stane karcinom. Rozestup mezi jednotlivými screeningovými kolonoskopiemi by mohl být i delší, o kolik, to se zatím neví. Zatím je stanoven na deset let. V USA se ale stále častěji hovoří o tom, že stačí kolonoskopie jednou za život,“ řekl.

Loni vyšla v časopisu New England Journal of Medicine (NEJM) práce, která se zabývala právě tímto problémem. Autorský tým vedený Thomasem F. Imperialem pracoval se souborem 2 436 osob, jež podstoupily kolonoskopii v letech 1995 až 2000. V té době byl jejich průměrný věk 57 let. Po pěti letech se vyšetření opakovalo u 1 256 z nich. Pokud jde o karcinomy, byl výsledek zcela jednoznačný – v této skupině nebyl nalezen ani jediný. Jedna nebo více adenomatózních lézí se vyskytlo u 201 jedinců, pokročilých nálezů však bylo pouze devatenáct. Tyto závěry lze interpretovat tak, že interval pěti let je bezpečný a lze uvažovat o jeho prodloužení.

„Kolonoskopie není bez rizika. Pro pacienta je také nepříjemná a kapacity pro její provádění jsou limitovány. Náklady na ni jsou vyšší než u jiných metod používaných ve screeningu, i když to neplatí, přepočteme‑li tyto ceny na jeden rok zachráněného života. Ze všech uvedených důvodů je v zájmu společnosti i pacientů prodloužit období mezi screeningovými kolonoskopiemi na nejzazší, ještě bezpečnou mez,“ komentoval toto zjištění v editorialu NEJM profesor Robert H. Fletcher z Harvard Medical School v Bostonu.

Jak v závěru semináře upozornil prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., z FN Brno, screening není určen pacientům s rodinnou zátěží kolorektálního karcinomu. Ti musejí podléhat jinému režimu sledování. „Například jim doporučujeme kolonoskopii ve věku o deset let nižším, než byl věk příbuzného, když se u něj nádor objevil.“ Stejně tak je potřeba za rizikovou skupinu považovat například nemocné s idiopatickými střevními záněty.

Podobné semináře jako v Brně proběhly v říjnu ještě v Jihlavě a v Hradci Králové. V dalších regionech se budou konat příští rok. Pro více informací o screeningovém programu a o akci „Zastavme kolorektální karcinom“ navštivte portál www.kolorektum.cz

Zdroj: Medical Tribune