Nový koronární angiograf umožní VFN další zlepšení péče o pacienty s infarkty a srdeční zástavou

Na II. interní klinice – klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze otevřeli zrekonstruovanou katetrizační laboratoř se špičkovým koronárním angiografem za 32 milionů korun. Na investici se s nemocnicí podílel stát. Premiér Bohuslav Sobotka při slavnostním zahájení provozu zveřejnil plán vytvořit z části výnosu daně za tabák a alkohol investiční fond při ministerstvu zdravotnictví, z něhož by dotace na nákup techniky mohly čerpat přímo řízené organizace i nemocnice zřizované kraji a obcemi. O přínosech nového přístroje pro pacienty i personál, o činnosti kliniky, ale například i o nedostatku lékařů hovořila MT s přednostou kliniky profesorem MUDr. Alešem Linhartem, DrSc.

• Při slavnostním přestřižení pásky jste řekl, že dotace umožnila zrekonstruovat a nově vybavit pracoviště v centru Prahy, které poskytuje péči pacientům s infarktem a srdeční zástavou. Můžete popsat činnost komplexního kardiovaskulárního centra, jehož součástí katetrizační laboratoř je?

Naše centrum, i když nepatří k největším, poskytuje mimo srdeční transplantace celou šíři kardiovaskulární péče. Infarkty jsou sice na ústupu, ale Česká republika stále patří k zemím s poměrně vysokým výskytem kardiovaskulárních komplikací. Díky perfektní organizaci péče, které se podařilo úsilím mnoha významných českých kardiologů a České kardiologické společnosti dosáhnout, je většina našich pacientů ošetřena přímou angioplastikou, tedy intervenčním výkonem uzavřené věnčité cévy.

Ta druhá problematika, která se dnes stává velmi významnou a ve které má VFN velice silné postavení, je péče o pacienty se srdečními zástavami. Řada těchto pacientů má také koronární problém a akutní koronární příhodu. Ukazuje se, že při dobré organizaci péče je možné jim pomoci, když se dostanou včas do centra, které je adekvátně vybaveno. Katetrizační sál je jednou ze součástí této výbavy, na něj však musí navazovat program oběhových podpor – a my patříme k jedněm z největších ECMO center. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) je systém, který je sice relativně jednoduchou oběhovou podporou, avšak je schopen pacienty převést přes kritické období a umožňuje přežít i těm, kteří dříve neměli šanci.

• Vraťme se nyní k sálu, v čem je jeho zásadní přínos pro pacienty, jaké možnosti ošetření vám dává?

Současná kardiologie postupuje tím směrem, že celá řada výkonů se místo chirurgickou cestou provádí intervenčními technikami. Jednou z takových oblastí je implantace chlopní. Běžně se implantují aortální chlopně, které lze katetrizačně zavést, přímo v aortálním ústí roztáhnout speciální stent, na kterém je chlopeň nasazena. Tyto procedury označované jako TAVI (transcatheter aortic valve implantation) představují alternativní řešení pro pacienty, kteří jsou křehcí a pro normální chirurgii vysoce rizikoví – i tady je potřeba mít perfektní zobrazení a také prostor kolem katetrizačního stolu, protože procedura je daleko komplexnější, komplikovanější a vyžaduje spolupráci nejenom katetrizátorů, ale i sonografistů, je potřeba mít echokardiografický přístroj atd. Tyto výkony, které se posunují na velice komplexní úroveň, jsou možné právě díky obnově katetrizačního stroje.

My jsme samozřejmě měli na mysli určité zvýšení kapacity, ale šlo nám především o kvalitu. Nový stroj má celou řadu možností, které kvalitu mohou posunout dopředu, mezi jinými je to integrovaná optická koherenční tomografie (OCT), která umožňuje s velice vysokým rozlišením zobrazit cévní stěnu. Jsme schopni například posoudit apozici stentu ke stěně cévní, případně vylepšit výsledek procedury. Optická koherenční tomografie má zhruba desetinásobné rozlišení proti další metodě, kterou používáme také často, a to je intravaskulární ultrazvuk, a určitě významným způsobem posiluje způsob katetrizace.

My se snažíme, aby katetrizace byly smysluplné, a jednou z dalších metod, kterou využíváme velmi široce a která je k dispozici na tomto sále, je měření frakční průtokové rezervy. Metoda je schopna rozlišit zúžení na věnčitých tepnách, která jsou významná hemodynamicky, od těch, která významná nejsou. Ono totiž ne všechno, co se zdá být angiograficky signifikantní, musí skutečně limitovat průtok do věnčité tepny, a zejména u stenóz, které se pohybují na hranici angiografické významnosti, je tato metoda schopna upřesnit, kde má smysl intervenovat a kde naopak je možné říct, že to pro pacienta nemá z hlediska koronárního průtoku žádný význam.

• Možná by kolegy lékaře zajímaly technické parametry a možnosti nově instalovaného přístroje.

Přístroj Artis Q.zen Ceiling od společnosti Siemens poskytuje mimořádně kvalitní obrazové výstupy s použitím velmi nízké dávky rentgenového záření. Oproti starší generaci má větší plochu detektoru s délkou stran 30×30 cm, novou výkonnější rentgenku, která umožňuje provádět déletrvající zákroky, a velkoplošný monitor, na němž lze v průběhu výkonu zobrazit až 24 různých videosignálů vedle sebe. Přístroj je vybaven 3D zobrazením a řadou pokročilých softwarových aplikací.

• Jak je zajištěna dostupnost přístroje pro pacienty?

Přístroj je lokalizován v přízemí kliniky, přístup k němu je přímo ze sanitního vozu, takže nebude docházet k žádným prodlevám. Spolupracujeme se záchrannou službou a snažíme se, aby provoz přístroje byl nepřetržitý a péče byla dostupná v kteroukoli denní hodinu a v kterýkoli den v roce.

Díky tomu že po celé republice je dnes rozeseto 21 center, která fungují také tímto způsobem, je v ČR dostupnost přímé angioplastiky velmi dobrá. V zásadě celá republika je pokryta tak, aby dojezdové vzdálenosti byly v rozumných časových limitech. Samozřejmě bychom vždy mohli nějaké kapacity navyšovat, ale po pravdě řečeno, každé centrum by mělo mít nějaký rozumný počet pacientů, aby mělo dostatečné zkušenosti a dostatečnou erudici v tom, jakým způsobem postupovat, a přitom nebylo zahlceno pacienty, což by bylo na úkor kvality péče.

Pravda je, že infarktů ubývá, ale na druhou stranu ubývá i lékařů, takže bychom rádi, aby centra, která jsou dostupná a fungují, byla obsazena skutečně kvalitními intervenčními kardiology. To se zatím daří. Pokud jde o dostupnost této péče, v ČR jsme na tom opravdu velmi dobře.

• Kolik pacientů ročně ošetříte na katetrizačním sále a kolik jich je v péči kliniky?

Ročně provedeme v průměru 2 500 vyšetření, z toho 800 intervencí a více než 350 ošetření pacientů s akutním infarktem myokardu. Ambulancemi kardiocentra v roce 2015 prošlo kolem 50 000 nemocných s kardiovaskulárními problémy, především s ischemickou chorobou srdeční, chlopenními vadami, kardiomyopatiemi, poruchami srdečního rytmu a s plicní hypertenzí. Velkou část našich nemocných tvoří pacienti s periferními cévními chorobami.

• Vaše pracoviště je součástí 1. LF UK, největší vzdělávací instituce v zemi. Mluví se o hrozícím nedostatku lékařů a nutnosti výchovy většího počtu nových. Budou mít také studenti možnost učit se na vašem pracovišti na tomto moderním přístroji?

Lékařů relativně ubývá, zejména v některých oborech, ale v našem oboru jsou počty zatím zhruba pokryty. My preferenčně školíme lékaře, kteří se připravují pro kardiologii. Každý adept kardiologické atestace musí vědět, jak se katetrizace provádí, jaká má úskalí a rizika, musí si to sám vyzkoušet. Pak se školí ti, kteří se speciálně věnují intervenční kardiologii, to už je jiná úroveň, daleko vyšší. A ke vzdělávání studentů – jsme ve fakultní nemocnici, takže vzdělávání studentů je jednou z našich klíčových úloh. Vzdělat studenta lékařské fakulty je dnes, ač se to nezdá, daleko náročnější než kdy jindy, protože penzum vědomostí a poznatků v medicíně exponenciálně narůstá, přitom doba vzdělávání je pořád stejná. My samozřejmě klademe na naše studenty velice vysoké nároky a je potřeba, aby výuka byla co možná nejsmysluplnější, takže jsme rádi, když jim můžeme ukázat moderní technologie a když jsme schopni jim ukázat to, jak medicína má v optimálním případě vypadat.

• Jak se díváte na návrhy na zvyšování počtu studentů lékařství a růst kapacity lékařských fakult?

Tlak, který je teď vyvíjen na lékařské fakulty, aby se zvýšil počet studentů, je relativně pochopitelný, protože potřebujeme větší množství lékařů, kteří by přišli do praxe. Na druhou stranu bude narážet na výukové kapacity jednotlivých fakult, nejenom v oblasti teoretických ústavů, ale právě v oblasti praktické výuky klinické, kdy už teď kapacity jsou často hraniční, kdy ne všichni studenti se mohou opravdu dostat tak často, jak my bychom chtěli, do kontaktu s pacientem a jednotlivými technikami. Takže navyšování kapacit určitě bude spojeno s potřebou rozšíření klinických výukových základen, kde by se studenti měli vzdělávat nejenom v tradičních fakultních nemocnicích, ale asi i mimo ně. Určitě to bude představovat také finanční zátěž, protože výuka něco stojí. To všechno v součtu vede k tomu, že navyšování počtu studentů a absolventů nebude tak jednoduché, jak by se mohlo zdát.

Mluví se o 460 milionech od ministerstva školství, to je pěkná částka, ale už teď je výuka pro lékařské fakulty téměř hraničně rentabilní, nebo dokonce lehce ztrátová. Často ji dotují z výuky zahraničních studentů. Je potřeba říct, že do budoucna se musí dotace na studenta zvýšit, aby se udržela minimálně stávající kvalita výuky. Nejde jen o prostory, o lůžka, ale i o platy pedagogů, o to, aby učit na fakultě bylo pro lékaře atraktivní. Půjde o platy nejen na klinikách, ale i v teoretických ústavech.

Pokud nebudeme mít dostatek kapacit na výuku u lůžka, budeme potřebovat víc simulátorů, trenažérů, na kterých jde výuka provést kvalitně, ale je to finančně náročné, jeden trenažér stojí i dva miliony korun. Já se zcela upřímně obávám, že pokud se jenom deklarativně vyhlásí, že se zvýší počty studentů a absolventů, aniž by to bylo finančně adekvátně podpořeno, tak výsledek bude spíš kontraproduktivní, protože přetížená výuková kapacita nemůže produkovat kvalitní výsledky.

• Ministr zdravotnictví plánuje, že by fakulty umožnily studovat medicínu všem, kteří uspějí u přijímacích zkoušek. Kritéria by měly stanovit fakulty.

Otázka je, zda tito studenti také dostudují – to už je dnes realita, že se přijímá poměrně hodně studentů a řada neprojde přes první ročníky. Je otázka, kde je příčina, jestli opravdu nezvládají, nebo zda na ně neklademe přílišné nároky. Na druhou stranu slevovat z náročnosti výuky není cesta, protože chceme kvalitní absolventy. Spíš je otázka, jestli se nepřipravujeme o ty, kteří možná nejsou tak zdatní v memorování a logické úvaze, ale jsou manuálně zruční. To je obtížně rozpoznatelné, a tak občas skončí ti, kteří by byli dobří v chirurgických oborech, kde nyní příliš mnoho zájemců nepromuje.

Máme i další problém v tom, že část studentů odchází do zahraničí. To je dáno tím, že v ČR nástupní platy absolventů nejsou úplně optimální, a také tím, že když chce člověk získat specializaci, musí začít na akreditovaném pracovišti, a řada akreditovaných pracovišť nemá mzdové prostředky, aby přijímala nové absolventy. V některých oborech to opravdu představuje zcela zásadní limitaci.

Zdroj: