Nový design kardiologickým dnům prospěl

V organizaci léčby akutního infarktu myokardu představuje Česká republika absolutní světovou špičku. I tady je ale co zlepšovat. Vyplývá to z bloku připraveného ve spolupráci s odborníky na urgentní medicínu. Například MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., ze středočeské záchranky uvedla, že z jejího regionu se dostává primárním transportem do kardiocentra schopného provést perkutánní koronární intervenci (PCI) jen 30 % pacientů s akutním infarktem myokardu. "Je to možná dáno tím, že u nás často slouží externí lékaři, kteří mají silné vazby na lokální nemocnice.

Pacienta směřují nejprve tam, a teprve následně se rozhodují pro sekundární transport do centra," řekla. Nejde přitom o to, že by kardiocentra byla příliš daleko. "Pokud nenastane nějaká mimořádná situaci typu sněhové kalamity, stíháme ze všech míst Středočeského kraje předat pacienta na katetrizační pracoviště během hodiny," řekla J. Šeblová.

V Praze je situace jiná - zde pacienti s infarktem směřují okamžitě prakticky výhradně do kardiocenter, vybavených k PCI. Je jich v metropoli šest. Určitou výjimkou mohou představovat nemocní, u nichž je nutná umělá plicní venti-

Pokračování na str. B5

lace. Zde je nutné občas využít i kapacitu ventilovaných lůžek, která nejsou součástí kardiocentra. Na spolupráci kardiologických pracovišť a záchranné služby při péči o pacienty po resuscitaci se zaměřil MUDr. Ondřej Franěk, vedoucí dispečinku Zdravotnické záchranné služby Hlavního města Prahy.

Pražští záchranáři resuscitují ročně kolem 500 pacientů, z toho u 80 % došlo k zástavě oběhu z kardiálních příčin. U nemocných s prokázanou fibrilací komor je úspěšnost vlastní resuscitace kolem 40 procent. I tady je vidět, jak nemocní profitují ze specializované péče.

"Z pacientů předaných na lůžko intenzivní péče, které je přímo součástí kardiocentra, přežívá 60 procent. Pokud pacienta převezme ARO, jež sice přímo nespadá pod kardiocentrum, ale v dané nemocnici katetrizační pracoviště je, přežívá 30 % nemocných. Na pracovištích, která stojí úplně mimo systém kardiocenter, je to 16 %," řekl MUDr. Franěk.

Upozornil na to, že tato statistika může být zatížena chybou malých čísel, především v nepříliš početné třetí skupině, nicméně trend je zřetelný.

Ne zcela dořešenou problematiku představují infarkty bez ST elevace. Sice u nich většinou čas neběží tak rychle jako u STEMI infarktů, také tito pacienti by však měli být do centra transportováni, byť třeba s určitou prodlevou. V praxi však z mnoha důvodů zůstávají na pracovištích nižšího typu, zvláště pokud jde o staré a polymorbidní nemocné. V této souvislosti byl zajímavý příspěvek MUDr. Václava Hulínského z nemocnice v Nymburku. Analyzoval data o pacientech s akutním infarktem myokardu, které jeho pracoviště přijalo v roce 2009.

Celková mortalita u všech NON-STEMI pacientů byla 18,6 %, tedy relativně vysoká. Podobnou analýzu, ale dat kardiocentra, prezentoval MUDr. Ladislav Pešl z Českých Budějovic. Asi není překvapující, že výsledky specializovaného pracoviště vypadaly podstatně lépe.

"Kdykoli nám někdo chce poslat pacienta s NONSTEMI a pozitivním troponinem, tak jsme otevřeni dohodě. Stáří a třes není kontraindikací přijetí," uvedl.

Velkému zájmu se těšil blok zaměřený na novinky z letošního zasedání Evropské kardiologické společnosti, konaného ve Stockholmu.

Nejnovější vývoj v hypertenziologii zde shrnul prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Zmínil například nástup aliskirenu, prvního zástupce nové skupiny antihypertenziv - přímých blokátorů reninu, hovořil také o prognostickém významu variability krevního tlaku.

Krátce se věnoval i nadějným výsledkům denervace renálních tepen prostřednictvím katetrizační ablace. (Této tematiky se týkal rozsáhlý rozhovor s prof. Widimským, který vyšel v minulém vydání MT.) Ve Stockholmu byla představena čtyři nová evropská doporučení.

Asi nejvíce pozornosti vzbudila ta, jež se týkala fibrilace síní. Přehledně je ve svém příspěvku komentoval MUDr. Robert Čihák, CSc., z IKEM.

Zmíněná doporučení již vytvářejí prostor pro nástup nových antikoagulancií, která by v dohledné době mohla v prevenci tromboembolismu nahradit warfarin. Nejdále na této cestě je dabigatran, jemuž se podrobněji věnovala MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., rovněž z IKEM.

Jedním ze zřetelných rysů nových doporučených postupů je důraz na bezpečnost. Týká se to volby antiarytmika pro kontrolu rytmu. Zde guidelines upozaďují amiodaron, v podstatě doporučovaný jen tam, kde ostatní antiarytmika selhala, anebo u pacientů se závažným srdečním selháním.

Naopak nově je k dispozici dronedaron, antiarytmikum s podstatně lepším bezpečnostním profilem. Na tuto molekulu se zaměřil doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kliniky FN Olomouc. V úvodu svého sdělení připomněl, že fibrilace síní je nepochybně spojena s vyšší celkovou mortalitou: "Pokud neléčíme tyto nemocné adekvátně, trvale je ohrožují závažné komplikace. Pro kardiální příhodu a CMP jde o kumulativní riziko až o 8 % ročně."

Management fibrilace síní má tři základní pilíře: léčbu základního onemocnění (např. hypertenze či srdečního selhání), prevenci tromboembolických komplikací a konečně kontrolu rytmu spolu s kontrolou frekvence. U kontroly rytmu je přitom

Dokončení na str. B6

naprosto klíčový parametr, protože zkušenost ukazuje, že ovlivnění poruchy rytmu nemusí pozitivně ovlivnit prognózu nemocných. Naopak - může dojít k opačnému efektu. Dronedaron je první antiarytmikum, které příznivě ovlivnilo kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Doc. Táborský krátce zmínil některé studie, jež vedly k registraci tohoto léku.

Především šlo o studii ATHENA, dokumentující, že u jasně definované skupiny pacientů dronedaron redukuje celkovou mortalitu a hospitalizaci z kardiovaskulárních příčin (-24 %), snižuje kardiovaskulární mortalitu (-29 %), snižuje úmrtí z arytmických příčin (-45 %) a snižuje riziko CMP (-34 %). Z klinického hlediska je důležité, že tento lék není určen pro hemodynamicky nestabilní pacienty s těžšími formami srdečního selhání (jak ukázala studie ANDROMEDA).

"Dronedaron jistě představuje zajímavé a inovativní antiarytmikum, které však patří do rukou specialisty," řekl v závěru doc. Táborský.

Součástí programu Českých kardiologických dnů byly živé přenosy z katetrizačního sálu III. interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Šlo o akutní výkony, takže vinohradský tým nemohl dopředu vědět, jaké problémy bude za přítomnosti přenosového zařízení řešit.

Z pohledu organizátorů je jistě pozitivní, že oba předvedené zákroky měly svá jasná sdělení. Prvním z nich je, že kalendářní věk není limitem přístupu k intervenční léčbě. U devětadevadesátileté pacientky proběhla PCI zcela bez problémů. Druhý výkon zase podpořil vědomí, že i v tak úspěšném oboru, jako je intervenční kardiologie, má své místo pokora. U nemocného po několika bypassech a s mimořádně nevýhodným anatomickým postavením věnčitých tepen se angioplastika nepodařila.

Zdroj: Medical Tribune