Novinky z AHA podruhé
O výročním kongresu American Heart Association jsme informovali už v minulém čísle MT. Nyní se opět snažíme z více než 3 000 přihlášených abstrakt vybrat to podstatné. Velký zájem účastníků vzbudily informace o nové vakcíně ovlivňující renin-angiotenzinový systém. Ta má nyní za sebou II.a fázi klinického zkoušení. Zatím se jeví jako bezpečná a účinná. Snižuje především tlak v ranních hodinách, což má svůj význam, vezmeme-li v úvahu, že k většině kardiovaskulárních příhod dochází v tuto denní dobu. Pokud by se dostala do klinické praxe, přineslo by to prospěch jak lékařům, tak pacientům. Tato účinná látka by se totiž aplikovala jen jednou za několik měsíců. Na zjednodušení léčby hypertenze se zaměřila také kanadská studie STITCH. Ta porovnávala kvalitu kontroly hypertenze, kterou u svých pacientů dosáhli praktičtí lékaři, kteří se snažili dodržovat národní guidelines a ti, kteří se řídili jednodušším čtyřstupňovým algoritmem, kde byla lékem první volby kombinace ACE inhibitor/diuretikum či sartan/diuretikum. Lékaři, kteří postupovali podle nekomplikovaného schématu, byli o 20 % úspěšnější. „Tomuto trendu odpovídají i naše česká doporučení. Ta povolují začít farmakologickou léčbu dvojkombinací v případě, že je krevní tlak vyšší než 160/100 mm Hg a dávají důraz na to, aby pacient užíval co nejméně tablet.,“ komentuje tyto výsledky prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.
Očkování proti hypertenzi - už ne science fiction
Vakcinace v jakékoli podobě až doposud nebyla zrovna kardiologickým tématem. To by se brzy mohlo změnit. Vakcína ovlivňující renin-angiotensinový systém si totiž na své cestě klinickým zkoušením vede zatím dobře. Tato myšlenka je stará několik desítek let, upadla však spolu s nástupem perorálních antihypertenziv poněkud v zapomenutí. Dřívější zkoumané látky byly zacílené proti reninu, pak proti angiotensinu I, ta současná působí vznik protilátek proti angiotensinu II. Na AHA byly letos prezentovány výsledky studie II. fáze. Ta byla sice zaměřená především na bezpečnost, ale přinesla nadějná data, i pokud jde o efektivitu. Do studie bylo zařazeno 72 pacientů s mírnou nebo středně závažnou hypertenzí. Zajímavé zjištění přineslo především hodnocení měření tlaku v hodinových intervalech. Nejlepších výsledků vakcína dosáhla v ranních hodinách, kdy byl u vakcinovaných nemocných systolický tlak nižší v průměru o 25 mm Hg a tlak diastolický o13 mm Hg ve srovnání s placebovou větví. „To má svůj význam, vezmeme-li v úvahu, k jak velké části kardiovaskulárních příhod dochází právě v této denní době,“ uvádí spoluautor této studie Juerg Nussberger z univerzity ve švýcarském Laussane. Compliance pacientů s perorální antihypertenzní léčbou je obecně velmi nízká. „Pokud by bylo možné vakcínu aplikovat jen jednou za tři měsíce, mělo by to obrovský význam jak pro pacienta, tak pro lékaře,“ říká jeden z nemnoha českých účastníků kongresu prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno.
Léčba hypertenze - hlavně jednoduše
To, že by terapie hypertenze měla být pokud možno jednoduchá nejen z hlediska pacienta, ale i lékaře, dokládá kanadská studie STITCH. Ta porovnávala kvalitu kontroly hypertenze, jíž u svých pacientů dosáhli praktičtí lékaři, kteří se snažili dostát národním guidelines, a ti, kteří se řídili jednodušším čtyřstupňovým algoritmem. Tento algoritmus se skládal ze čtyř kroků: 1. Iniciální terapie kombinací inhibitoru ACE a diuretika, případně sartanu a diuretika. 2. Zvýšení této kombinace až na nejvyšší tolerovanou dávku. 3. Přidání blokátoru kalciových kanálů a zvýšení jeho dávky až na nejvyšší tolerovanou mez. 4. Přidání některého antihypertenziva, které nepatří mezi léky první volby. Ti lékaři, kteří postupovali podle tohoto schématu, byli, pokud jde o uspokojivou kontrolu hypertenze, o dvacet procent úspěšnější. „Tomuto trendu odpovídají i naše česká doporučení. Ta povolují začít farmakologickou léčbu dvojkombinací v případě, že je krevní tlak vyšší než 160/100 mm Hg a dávají důraz na to, aby pacient užíval co nejméně tablet. ACE inhibitory (sartany) jsou lékem první volby u většiny hypertoniků. Bohužel nám na trhu chybí kombinace, kde by dávka diuretika zůstávala na původní výši a při titraci by se zvyšoval podíl inhibitoru ACE nebo sartanu,“ komentuje J. Špinar.
Kdy má smysl intervenční léčba u stabilní ICHS
Zajímavá zjištění přinesly i nové subanalýzy studie COURAGE. Její první závěry byly zveřejněny již letos v dubnu. Tato studie si poprvé dala za úkol u pacientů se stabilní formou ischemické choroby srdeční porovnat léčbu farmakologickou s léčbou pomocí angioplastiky a stentu, následované opět plnou farmakologickou terapií. Její autoři nenašli mezi těmito dvěma skupinami signifikantní rozdíl, pokud jde o mortalitu nebo výskyt iktu a infarktu myokardu. Na AHA byla prezentována subanalýza, jež identifikovala pomocí scintigrafické kamery (SPEKT) podskupinu pacientů, kteří přece jen z intervenční léčby výrazně profitují - jsou to ti, kteří měli před léčbou zátěží indukované projevy ischémie. „Hlavním sdělením pro praxi, které ze studie COURAGE vyplývá, je, že nemocný se stabilní anginou pectoris by měl být především kvalitně farmakologicky zaléčen, a nemá-li obtíže (bolesti), tak je PCI zbytečná. Toto invazivní kardiologové jen těžko přijímají. Na AHA bylo několikrát zdůrazněno, že těsná stenóza jen málokdy vede k úmrtí a k infarktu. To je podstatně častěji způsobeno nestabilním plátem, který může vytvářet jen hraniční stenózu. K intervenční léčbě bychom měli pacienty indikovat mnohem cíleněji a tato subanalýza nám pomáhá identifikovat jednu skupinu nemocných, u kterých má PCI smysl,“ uvádí prof. Špinar.
Lékové stenty - už ne za kolik, ale kdy a komu
Není to tak dávno, kdy se diskuse o lékových stentech vedla především o tom, kolika pacientům je bude systém veřejného pojištění schopen dopřát. Nyní je jasné, že omezení jejich využití je nejen ekonomické. Nejvýrazněji prvotní nadšení zchladila studie BASKET, která u této technologie upozornila na vysoký výskyt restenóz. Na AHA pak byla prezentována celá řada studií, jež se snažily odpovědět na otázku, který stent kterému pacientovi. „Zde je to podobné jako se studií COURAGE. Pro určitou skupinu pacientů jsou lékové stenty určitě dobré. Podle mého názoru jednoznačně mají své místo u diabetiků s dlouhou lézí a tím naše znalosti v této chvíli končí. Přece jen v koronárním řečišti představují odkryté místo, náchylné ke srážení trombocytů, a tedy k reinfarktu,“ uvádí J. Špinar. Napříště také pravděpodobně bude ještě více platit, že není lékový stent jako lékový stent. „To, že se ukazují limity stentů uvolňujících tacrolimus nebo sirolimus, neznamená, že potahované stenty nemají budoucnost. V tomto směru lze očekávat rychlý vývoj,“ dodává J. Špinar. I zde kongres AHA nabídl další krok - studii první fáze PROGRESS-AMS, která zkoumala stent absorbující magnesium (Absorbable Magnesium Stent - AMS). Ten byl aplikován 63 pacientům. Prvním výsledkem zatím je, že je bezpečný.
Energetické nápoje zvyšují tlak
Na AHA nechyběly ani práce, které svým vyzněním mohou oslovit širokou veřejnost. Příkladem je studie, která zkoumala vliv oblíbeného energetického nápoje na kardiovaskulární ukazatele u zdravých dobrovolníků. Ti po jeden týden denně pili dvě plechovky nápoje, z nichž každá obsahovala 80 mg kofeinu a 1 000 mg taurinu. Jejich systolický tlak v průměru stoupl o 7,9 % pátý den a o 9,6 % den sedmý. Podobně se zvýšila i jejich srdeční frekvence - v průměru o pět až sedm úderů za minutu. „Tyto mladé lidi to nijak neohrozilo, u osob s kardiovaskulárním rizikem by tomu však už tak být nemuselo, ty by se měly těmto nápojům vyhnout,“ uvedl spoluautor studie James Kalus z nemocnice Henryho Forda v Detroitu.
U kojenců transplantace srdce i u ABO inkompatibility
To, že u transplantace srdce musejí mít dárce i příjemce kompatibilní krevní skupinu, se dosud zdálo jako základní podmínka úspěchu. U malých dětí do jednoho roku to ale nutně platit nemusí. Díky nevyzrálosti imunitního systému jejich tělo toleruje orgán, který by dospělý organismus odvrhl. Potvrzuje to studie amerických autorů, již analyzovali data o 595 kojencích, kteří podstoupili transplantaci v období let 1999 až 2007. Z nich 35 dostalo srdce od ABO inkompatibilního dárce. „Při analýze dalšího osudu těchto dětí jsme nezaznamenali žádné signifikantní rozdíly. Čtyři z deseti kojenců, kteří potřebují transplantaci srdce, zemřou ještě na čekacím listě. Transplantace od inkompatibilních dárců je cestou, jak tuto mortalitu snížit přibližně o dvacet procent,“ uvedl pediatr Luca A. Vricella z Institutu J. Hopkinse v Baltimoru, který tuto studii vedl.
Genetické testy pro cílenější dávkování warfarinu
Úzké terapeutické okno u warfarinu komplikuje život lékařům i nemocným. Jednou z potenciálních cest, jak snížit nejistotu v této oblasti, je genetické testování. První randomizovanou studii věnující se této problematice (COUMA-GEN) prezentoval Jeffrey Anderson z univerzity v Salt Lake City. Celkem 206 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin. V té první byla pro dávkování warfarinu použita genetická typizace, v druhé pak standardní titrace založená především na empirii. Genetické vyšetření nedokázalo zvýšit počet pacientů, u kterých se INR pohybovalo v žádaném rozmezí. „To je docela zklamání. Je to jeden z prvních genotypů v kardiologii, o němž jsme si mysleli, že jsme ho poznali. Domnívali jsme se, že dokážeme vyhledat warfarin rezistentní a warfarin senzitivní pacienty. Nyní se ukazuje, že to není tak jednoduché,“ uvádí J. Špinar.
Analýza T vlny jako předpověď arytmie
Stejně tak mírné rozčarování přinesla studie, která se zabývala spolehlivostí vyšetření nazývaného Microvolt T Wave Alternans Test (MTWA). Jde o diagnostickou metodu, která z detailní analýzy T vlny na EKG záznamu měla specifikovat riziko vzniku maligní arytmie u pacientů po infarktu myokardu. Ani této studii se však nepodařilo splnit primární ukazatel - MTWA nedokázala odhalit ohroženou skupinu. „To je opět zklamání. Až dosud tato technologie působila velmi nadějným dojmem,“ komentuje prof. Špinar.
Američané objevují Ameriku
Při populačním pohledu na kardiologii vstupují do popředí i organizační aspekty péče. Zde některá vystoupení mohla vzbudit dojem, že Američané objevují něco, co v Evropě už dávno funguje. Šlo například o prezentace, které dokládaly, že je lépe vézt pacienta s infarktem myokardu do nemocnice, kde mohou hned provést PCI, nebo že čas od vstupu do zdravotnického zařízení po vlastní angioplastiku by měl být co nejkratší. „Při takovém srovnání si znovu můžeme uvědomit, jak dobře na tom česká intervenční kardiologie je. Naše struktura dvaadvaceti center, která jsou nepřetržitě připravena provést PCI spolu s fungující komunikací se záchrannou službou, je skutečně i ve světovém kontextu výjimečná,“ říká J. Špinar.
Zda se Američan dostane včas na pracoviště intervenční kardiologie, záleží nejen na tom, kde bydlí. Nejrůznějším projevům nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči se věnoval Michael Marmot, vedoucí komise WHO pro sociální determinanty zdraví. „I při stejném pojištění mají ve vyspělých zemích lidé s vyšším sociálním statusem vyšší očekávanou délku života,“ uvedl. Psychosociální faktory mají podle něj někdy pozoruhodné konsekvence. „Například ti filmoví tvůrci, kteří skutečně dostali Oscara, žijí v průměru o čtyři roky déle než ti, kteří byli na toto prestižní ocenění pouze navrženi,“ řekl M. Marmot.
Zdroj: