Novinky z AHA 2016

V americkém New Orleans se ve dnech 12.–16. listopadu konala mezinárodní výroční konference American Heart Association (AHA). Přinášíme krátký přehled novinek podle medicínského serveru MedPage Today.

Genetické riziko a zdravý životní styl

Zdravý životní styl může snížit vysoké genetické riziko onemocnění koronárních tepen, jak zjistila analýza dat tří prospektivních studií. U jedinců s vysokým genetickým rizikem bylo riziko koronárních příhod o téměř 50 procent nižší u vyznavačů zdravého životního stylu než u pacientů s nezdravým způsobem života.

Ticagrelor vs. clopidogrel v PAD

Novější a dražší inhibitor trombocytárních receptorů pro ADP ticagrelor se v randomizované studii neukázal být o nic lepší než clopidogrel u pacientů se symptomatickým onemocněním periferních tepen (PAD). Harlan Krumholz z Yale University napsal v NEJM Journal Watch, že studie neukázala žádné výhody ticagreloru oproti clopidogrelu u těchto pacientů. Kromě toho podle něj tyto výsledky nastolují otázku, zda by ticagrelor měl vůbec hrát roli v sekundární prevenci.

Další cestou je cílení na PCSK9

Proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) přitahuje hodně pozornosti jako terapeutický cíl pro léčbu snižující koncentraci LDL cholesterolu. Studie fáze I ukazuje, že léky namířené na PCSK9 by mohly být injekčně podávány pouze dvakrát do roka. Nicméně k řešení přetrvává otázka efektivity.

Nová doporučení pro statiny v primární péči

Americký Preventive Services Task Force – panel odborníků v primární péči – nyní doporučuje nízké až středně vysoké dávky statinů pro dospělé ve věku 40 až 75 let bez kardiovaskulárního onemocnění, u kterých je přítomen alespoň jeden rizikový KV faktor – dyslipidémie, diabetes, hypertenze nebo kouření – a mají desetileté KV riziko deset procent nebo vyšší. Doporučení stupně B bylo zveřejněno v JAMA.

Podle expertů by poskytovatelé péče měli „selektivně“ preskribovat statiny těm dospělým, jejichž desetileté KV riziko se pohybuje v rozmezí 7,5 procenta až 10 procent (stupeň doporučení C). Pro odhad desetiletého rizika pacienta panel doporučuje používat KV kalkulátor rizik dle American College of Cardiology/ American Heart Association. Protože se však prokázalo, že kalkulátor má tendenci riziko přeceňovat, měl by výsledek být považován za „výchozí bod“ k diskusi s pacientem o vhodnosti zahájení celoživotní terapie statiny.

Panel také poznamenal, že dosud není k dispozici dostatek důkazů ke zvážení poměru rizika a benefitu z léčby statiny u dospělých ve věku 76 let a starších.

Aktualizace guidelines pro onemocnění periferních tepen

American Heart Association a American College of Cardiology aktualizovaly své pokyny z roku 2011 k péči o pacienty s onemocněním periferních tepen dolní končetiny. Nová doporučení byla zveřejněna v časopise Circulation a prezentována na výročním zasedání AHA. Vybrali jsme následující:

• Pacienti s onemocněním periferních tepen by se měli vyhnout pasivnímu kouření doma, v práci a na veřejných místech (předchozí pokyny pouze zdůrazňovaly nutnost odvykání kouření).

• Pacienti by měli být každoročně očkováni proti chřipce v rámci prevence kardiovaskulárních komplikací chřipky.

• Pacienti by se měli podílet na strukturovaném, individualizovaném cvičebním programu. Preferovány jsou aktivity pod odborným dohledem v nemocničním prostředí nebo ambulantně, ale i domácí nebo komunitní programy mohou pomoci zlepšit schopnost chůze a funkční stav.

Stejně jako u předchozích doporučených postupů, i aktualizovaná verze nadále doporučuje medikaci (protidestičkové léky a statiny) a pro vhodné pacienty vaskulární procedury k obnovení průtoku krve postiženou končetinou.

Smíšené výsledky studií ApoA‑1 terapie

AHA přinesl dobré zprávy i špatné zprávy pro kategorii experimentálních léků, které usilují o napodobení předpokládaného příznivého účinku HDL.

Třináct let po slibných výsledcích pilotní studie léčby rekombinantním apolipoproteinem A‑1 Milano (mutace přirozeného ApoA‑1 s vyšším antiaterogenním efektem), které ukázaly významnou regresi aterosklerózy, nastalo zklamání. Nová, větší studie vedená Stephenem Nichollsem a Stevem Nissenem, oba z Cleveland Clinic, totiž tato pozitivní zjištění nepotvrdila. Společnost, která koupila práva na tento přípravek, poté oznámila, že již nebude pokračovat v jeho vývoji.

Nicholls nicméně ještě živí naději pro tuto kategorii léčiv, když poznamenal, že ještě probíhají studie jiných HDL mimetik i jedna studie s inhibitorem CETP, které mohou mít pozitivní výsledky. Pro ApoA‑1 Milano se ale podle názoru předních odborníků již pravděpodobně může psát nekrolog.

Dobrou zprávou je AEGIS‑1

Odlišným přístupem k ApoA‑1 terapii je CSL 112, analog ApoA‑1, jenž stimuluje eflux esterů cholesterolu z makrofágů.

Studie, kterou na AHA prezentoval Michael Gibson z Beth Israel Deaconess Medical Center v New Yorku, prokázala dobrou toleranci přípravku a její výsledky svědčily pro dobrou efektivitu léku v předpokládaných intencích. Podle diskutujícího Philipa Bartera z University of Sydney byla tato studie zaměřena na bezpečnost léku; nyní je třeba provést klinickou studii se zaměřením na léčebné výsledky v redukci kardiovaskulárních příhod a vyzvat sponzory k podpoře.

Orální doplňky železa pomohou u srdečního selhání. Nebo ne?

I po letošním AHA zůstává nejasné, zda jsou perorální suplementy s obsahem železa spojeny s lepší fyzickou výkonností u pacientů se srdečním selháním. Obě studie, které se touto otázkou zabývaly, totiž přinesly protichůdné výsledky.

Ve studii IRONOUT pacienti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a deficiencí železa, kteří užívali orálně železo v komplexu s polysacharidy, nevykázali lepší fyzickou zdatnost během 16 týdnů sledování.

Podle diskutujícího Stefana D. Ankera z německé University Medical Center Göttingen vysoké koncentrace hepcidinu „znamenají blokádu absorpce železa a perorální suplementy železa nemají šanci na úspěch.“

Jiná studie přinesla opačné výsledky. Užívání orálního komplexu polymaltózy se železem zvýšilo fyzickou výkonnost v intervenční skupině. Pacienti přijímající karboxymaltózu vykázali dvakrát vyšší pravděpodobnost pozitivní změny v klasifikaci New York Heart Association (p = 0,04) a lepší skóre Patient Global Assessment (p = 0,004), uvedl Dirk J. van Veldhuisen z University Medical Center v Groningenu, jenž výsledky studie EFFECT‑HF publikoval rovněž online v Circulation.

Diskutující Adrian F. Hernandez z Duke Clinical Research Institute v Durhamu, NC, v komentáři vytkl studii nepříliš velký soubor pacientů s tím, že výsledky je třeba ověřit větší studií s lépe stanoveným primárním cílem. Upozornil také na vysokou prodejní cenu tohoto karboxymaltózového přípravku.

Srovnání katetrové a chirurgické implantace chlopně

V analýze dat německého registru porovnávající perkutánní náhradu aortální chlopně (TAVR) s chirurgickou implantací aortální chlopně (SAVR) byla jednoroční mortalita u pacientů se středním rizikem téměř dvojnásobně vyšší ve skupině TAVR. Nicméně pacienti ve skupině TAVR byli také starší a více křehcí než pacienti v chirurgické skupině.

Jednoroční mortalita byla v této studii z reálné praxe 16,9 procenta v TAVR oproti 8,9 procenta ve skupině SAVR (p < 0,001), řekl autor studie Nicolas Werner z Medical Clinic B v Ludwigshafenu, Německo.

Hospitalizační mortalita a mortalita do 30 dnů také před TAVR favorizovala SAVR, 3,8 procenta oproti 2,6 procenta (p = 0,02), resp. 4,6 procenta oproti 3,2 procenta (p = 0,01).

Registr studie German Aortic Valve Registry zahrnoval 49 660 pacientů. Nejčastějším důvodem pro volbu TAVR byl věk – průměrný věk pacientů ve skupině TAVR byl 82 let oproti 76 v SAVR, uvedl Werner.

Craig Smith, hrudní chirurg z Columbia University, řekl, že mortalitní výsledky ho překvapily. Sám byl totiž řešitelem studie PARTNER II. Podle něj vyšší úmrtnost pravděpodobně odráží rozdíl mezi klinickou studií a empirií reálného světa, kdy nedošlo k výběrové selekci pacientů.

Pacienti TAVR častěji potřebovali kardiostimulátor (19,1 oproti 5,3 procenta), častěji se u nich vyskytly cévní komplikace (7,7 oproti 0,4 procenta) a měli vyšší riziko aortální regurgitace stupně II nebo vyšší (4,7 procenta oproti čtyřem procentům).

Na druhou stranu se ve skupině TAVR vyskytlo více případů hemoragie (51,5 procenta oproti 25 procentům), reintervence pro krvácení (4,5 procenta oproti 1,3 procenta) a případů perikardiální tamponády (1,1 procenta oproti 0,3 procenta).

Dva mamární štěpy nejsou lepší než jeden

Bilaterální odběr štěpů mamární arterie při chirurgické revaskularizaci myokardu (CABG) při vícetepenném postižení nezlepšil pětileté výsledky, ale naopak přinesl další negativní výsledky ve srovnání s jedním mamárním štěpem spolu se žilními štěpy. Pětiletá mortalita byla obdobná ve srovnání s využitím jediné arteria thoracica interna pro léčebnou proceduru (8,7 % vs. 8,4 %; HR = 1,04; 95 % CI 0,81–1,32), sdělil Marcus Flather z University of East Anglia v Norwichi, autor studie ART publikované také on‑line v New England Journal of Medicine.

Kompozitní mortalita (z jakékoli příčiny, IM nebo CMP) byla rovněž obdobná – 12,2 % a 12,7 % (HR = 0,96; 95% CI 0,79–1,17).

Timothy Gardner z Christiana Hospital v Newarku, USA, bývalý prezident AHA, považoval tato zjištění za překvapivá. „Avšak neodradilo mě to od pocitu, že u mladších pacientů, kteří potřebují více štěpů, důkaz zlepšené průchodnosti tepenných štěpů ve srovnání s žilními štěpy, alespoň na základě historických dat, napovídá tomu, že by měly být použity štěpy obou mamárních arterií,“ mínil Gardner.

Podle něj tato studie bude mít dopad na doporučené pokyny, protože se jednalo o randomizovanou kontrolovanou studii, která neprokázala přínos.

A jaká se objevila přídatná rizika u bilaterálního postupu? Pooperační ranné komplikace hrudní stěny se vyskytly u 3,5 procenta pacientů s odběrem štěpů obou vnitřních hrudních tepen oproti 1,9 procenta ve skupině s odběrem jediného štěpu (p = 0,005); rekonstrukce hrudní stěny byla nutná u 1,9 procenta pacientů oproti 0,6 procenta (p = 0,002).

Proč bilaterální postup nebyl lepší, si vědci vysvětlovali několika faktory, včetně zlepšení výsledků v průchodnosti žilního štěpu nebo toho, že „míra selhání žilního štěpu do pěti let nebyla natolik vysoká, aby měla signifikantní nepříznivý klinický efekt“.

Patrick O’Gara, kardiolog z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, však vyzval k opatrnosti při interpretaci těchto výsledků. „Jedná se o předběžnou analýzu dat za pět let a studie byla designovaná na primární výsledek po deseti letech sledování,“ připomněl s tím, že po dalších pěti letech sledování může být jiný signál účinnosti mezi těmito strategiemi. „Ale nemyslím si, že signál negativního výsledku vymizí, protože se objevil časně a neoslaboval.“

Zdroj: