Novinky ve strategii léčby akné
Acne vulgaris je kožní onemocnění, jehož název vznikl pravděpodobně nepřesným přepisem řeckého slova acme, tedy bod nebo vrchol. Onemocnění bývá často bagatelizováno a považováno za „normální“ projev dospívání, protože postihuje většinu adolescentní populace. V určitém procentu akné perzistuje i ve středním věku, a to především u žen. U citlivějších jedinců může i lehčí forma akné negativním způsobem ovlivnit psychiku, těžké zánětlivé změny mohou způsobit vznik trvalých kožních změn, atrofických, hypertrofických a keloidních jizev a zapříčinit rozvoj depresivních stavů. Je potěšující, že se akné věnuje pozornost a jsou zpracována doporučení pro jeho léčbu opírající se o znalost patofyziologie. Doporučení se stále aktualizují a vznikají nové léky, které tyto aktualizace reflektují. MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D., z kožního oddělení Nemocnice Jihlava se ve své přednášce, která zazněla na letošním XI. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů, na novinky v léčbě akné soustředila.
Akné je ovlivněno genetickým výskytem čtyř primárních patogenních faktorů, které se váží k pilosebaceózní jednotce. Je to zvýšená tvorba kožního mazu mazovou žlázou, porucha procesu keratinizace a proliferace buněk ve vývodu mazových žláz, kolonizace folikulů bakterií Propionibacterium acnes a uvolňování zánětlivých mediátorů. Na kůži se akné projevuje výskytem otevřených i uzavřených komedonů, papul, pustul a při těžkých formách tvorbou cyst a nodulů. „Nově se ke klinickému obrazu řadí zánětlivé makuly a pozánětlivé pigmentace. Prekursorem všech lézí je mikrokomedo, které se snažíme také léčbou ovlivnit. Na výběr léčebné strategie má vliv klasifikace akné, jenž se provádí podle převažujícího typu kožních lézí a jejich závažnosti. Rozlišujeme komedonickou, papulopustulózní, nodulocystickou a konglobátní akné, přičemž první dvě mají ještě několik stupňů dle závažnosti,“ řekla na úvod MUDr. Nevoralová.
V terapii se snažíme postihnout co nejvíce patofyziologických faktorů
Lokální léčbou můžeme ovlivnit tři ze čtyř faktorů rozvoje akné, zvýšenou tvorbu kožního mazu pak pouze systémovou léčbou. Kromě lokální a celkové medikamentózní léčby je součástí léčebné strategie poučení pacienta o životosprávě, dietě, čištění pleti a vlivu antikoncepce, fyzikální léčba včetně světloléčby, chirurgická léčba, zaměřená na eliminaci jizev, a pokud je to třeba, i psychoterapie. V péči o pleť a při doléčení akné se s výhodou uplatňují dermokosmetické přípravky. Celkově se podávají perorální antibiotika, izotretinoin, správně indikovaná hormonální antikoncepce, vakcíny a podle nových guidelines i zinek. Celková léčba musí být vždy kombinována s léčbou lokální.
Tři nová doporučení pro léčbu akné
Léčbu akné ovlivňuje narůstající antibiotická rezistence. „V klinických studiích terapeutické intervence u akné je pozorováno postupné snižování účinnosti lokálního erytromycinu. Naopak, dosud neexistují důkazy o tom, že by se za posledních několik desetiletí snížila účinnost perorálního tetracyklinu nebo lokálního klindamycinu. Lokální antibiotická léčba by neměla být prováděna v monoterapii. K dalším doporučením patří přísnější opatření ke kontrole zkřížené rezistence při hodnocení akné a kombinace jakékoli lokální či systémové antibiotické léčby se širokospektrými antibakteriálními látkami, například benzoylperoxidem,“ uvedla MUDr. Nevoralová.
Další novinkou v doporučení je změna indikace perorálního izotretinoinu, jehož opožděné nasazení mohlo způsobovat jizvení. Na základě konsensu Global Alliance for Improvement Outcomes in Acne se perorální izotretinoin může použít i u lehčích forem akné. „Nyní je doporučen jako lék první volby pro těžkou papulopustulózní akné, středně těžkou nodulocystickou akné a závažnou nodulocystickou a konglobátní akné. Benefit pro pacienta, tedy léčebný efekt, zlepšení kvality života a prevence jizvení, jednoznačně převyšuje nežádoucí účinky terapie. Dle nejnovějších (S3) Guidelines for the Treatment of Acne byla přehodnocena denní i kumulativní dávka. Je možné pacienty léčit i nižší denní dávkou než dříve doporučovanými 0,5 mg/kg váhy a u těžších forem akné je možné dávku navýšit. Absolutní kontraindikací k nasazení perorálního izotretinoinu již není věk pacientů pod 12 let. Peeling i vosková epilace mohou být prováděny dříve než za 6 měsíců po ukončení léčby,“ upřesnila MUDr. Nevoralová.
Poslední změny se týkají významu udržovací léčby akné, která snižuje možnost recidivy viditelných lézí a měla by být považována za součást rutinní léčby akné. „Základním lékem pro udržovací léčbu jsou retinoidy, zejména adapalen, alternativou k lokálním retinoidům je lokálně aplikovaná kyselina azelaová,“ doplnila MUDr. Nevoralová.
Nová kombinace antibiotika a lokálního retinoidu
V léčbě akné se nyní prosazují fixní kombinace účinných látek, jejichž působení a účinek se doplňují. Novinkou je kombinace 1% klindamycinu a 0,025% tretinoinu (Acnatac). Při výrobě přípravku byla využita inovativní technologie, kombinace solubilního klindamycinu se stabilní kombinací solubilního a krystalického tretinoinu v patentovaném bezalkoholovém gelu. Kombinace dvou forem tretinoinu zaručuje jednak okamžité působení, jednak jeho postupné uvolňování z krystalů a trvalou kožní penetraci. Tím se snižuje iritační profil, typický pro lokální retinoidy. Druhým pozitivem je stabilita tretinoinu vůči UV záření a benzoylperoxidu. Klindamycin působí primárně bakteriostaticky a vykazuje také protizánětlivý efekt. Tretinoin snižuje kohezi folikulárních epiteliálních buněk, což vede ke snížení tvorby mikrokomedonů. Dále stimuluje mitotickou aktivitu a zvyšuje koloběh folikulárních epiteliálních buněk, čímž vyvolává vypuzování komedonů. Podílí se rovněž na normalizaci deskvamace folikulárního epitelu. Potlačením toll‑like receptorů (TLR) vede k protizánětlivému působení.
Kombinace je účinnější a lépe tolerovaná než monoterapie
Účinnost a bezpečnost kombinace klindamycin/tretinoin byla prokázána ve třech klinických studiích. „Kombinace obou účinných látek byla velmi dobře tolerována a prokázala vyšší účinek, než vykázaly látky použité v monoterapii. Tato kombinace by měla být považována za lék první linie pro lehkou až středně těžkou formu papulopustulózní akné. Nástup účinku, potlačení zánětlivých i nezánětlivých lézí je rychlejší než efekt při užití jednotlivých komponent. Rychlost účinku vede k lepší adherenci. Kombinace rovněž snižuje riziko vzniku antibiotické rezistence,“ konstatovala MUDr. Nevoralová.
Přípravek se aplikuje večer na očištěný a odlíčený obličej u pacientů nad 12 let věku. Viditelné zlepšení projevů akné se dostavuje po jednom až dvou měsících léčby, o čemž je třeba pacienty informovat. Kontraindikací je hypersenzitivita na klindamycin, tretinoin a linkomycin a dále chronické zánětlivé onemocnění střeva, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. Účinnost přípravku dokumentovala MUDr. Nevoralová na několika kasuistikách, které jeho místo v terapii papulopustulózní akné potvrdily.
Zdroj: Medical Tribune