Novinky v terapii a diagnostice IBD

Lékařská věda se o tato onemocnění zajímá již takřka dvě století, ale stále nenalezla kauzální lék. Již koncem osmnáctého století Morgagni popsal zánětlivé onemocnění terminálního ilea, které, jak poznamenal Koch o pár let později, připomínalo tuberkulózní postižení, ale bez nálezu původce tuberkulózy – mykobakterií. V roce 1932 autoři Crohn, Ginzburg a Oppenheimer vymezili jasná diagnostická kritéria Crohnovy nemoci. Podle jednoho z autorů se také toto onemocnění jmenuje, ačkoli existuje mnoho dalších synonym – např. terminální ileitida, terminální enterokolitida či granulomatózní kolitida. Také idiopatická proktokolitida neboli ulcerózní kolitida je nemoc známá již dlouhou dobu. V roce 1859 Wilks rozlišil kolitidu s vředy typu idiopatické proktokolitidy od specifických kolitid se známou příčinou, jako byly např. bacilární úplavice či kolitidy jako následek otravy rtutí. Samozřejmě mimořádný rozvoj výzkumu a také nové možnosti léčby zaznamenala lékařská věda až v posledních desetiletích.

Nejedná se o onemocnění vysloveně vzácná, incidence Crohnovy choroby je v evropských zemích 5 až 10 pacientů na 100 000 obyvatel, incidence idiopatické proktokolitidy je ještě vyšší – 10 až 20 nemocných na 100 000 obyvatel. Dalším závažným faktem je spíše nárůst incidence těchto chorob v populaci.

Vznik díky zevním spouštěčům a genetickým vlivům

Patogeneze IBD je stále nejasná. Existuje řada pracovních teorií. Ta nejpravděpodobnější a nejakceptovatelnější z nich, tzv. komplexní teorie, poukazuje na existenci zevního spouštěče autoimunitního procesu v koexistenci s genetickou predispozicí. Zevními spouštěči mohou být jak různé infekce, tak i strava či léky atd. Genetická predispozice je v současnosti nejspíše nejvíce zkoumanou částí komplexní etiologie IBD. Existuje již mnoho genů či skupin genů, které jsou více či méně podezřelé z „nastartování“ autoimunitních procesů. Klinickými projevy IBD jsou typické příznaky kolitidy, tzn. průjmy, krev ve stolici, bolesti břicha, dále však existuje řada extraintestinálních symptomů IBD, zvláště u Crohnovy choroby. Ta je navíc záludná i v rozsahu postižení, dokáže totiž postihnout celou trávicí trubici, tzn. včetně jícnu, žaludku a tenkého střeva, což u idiopatické proktokolitidy nepozorujeme. Nutno také zdůraznit socioekonomické aspekty onemocnění IBD. Jedná se o choroby chronické, pacienti jsou tedy pod stálým dohledem lékařů – specialistů. Četné relapsy a komplikace nemocné obvykle vyřazují na delší období z pracovního procesu, terapie je většinou extrémně drahá a nové přípravky stávající terapii jistě nezlevní.

Endoskopie má nezastupitelné místo

Diagnostika chorob z okruhu IBD je svízelná. Je nutno na tato onemocnění pomýšlet a potenciální pacienty směrovat do specializovaných center. Tam je určen typ a forma onemocnění, rozsah postižení, eventuální extraintestinální symptomy, dále je doporučena terapie a řešeny případné komplikace. V současné době je tendence centralizovat pracoviště, která se specializují na terapii IBD. Musejí disponovat dokonalým gastroenterologickým servisem, samozřejmě včetně endoskopie, ale také chirurgickým suplementem s vysokou erudicí pro řešení komplikací IBD. Diagnostický algoritmus IBD se opírá o gastroenterologické metody spolu s RTG a laboratorním vyšetřením. Novinky v laboratorní diagnostice IBD jsou markantní; nutno uvést ANCA a ASCA autoprotilátky a zejména genetické mapování. V klinické praxi je genetické vyšetření pacientů s IBD zatím spíše hudbou budoucnosti, ale při tempu, jakým genetický výzkum pokračuje, můžeme s genetikou v blízké době počítat.

RTG metody jsou dlouholetou pomůckou při diagnostice IBD. Klasická enteroklýza, levná a spolehlivá metoda, je v současné době trochu ohrožena nedostatkem odborníků, kteří by nález spolehlivě odečítali. Pozorujeme však nástup moderních RTG či MR zobrazovacích metod, jako např. CT kolografie či MR enteroklýzy, kde lze díky novým softwarům velice kvalitně zobrazit trávicí trubici zcela neinvazivně. Nevýhodou je nemožnost získání biologického materiálu z postižených oblastí biopsií, což je leckdy nezbytné. Endoskopické metody jsou tudíž stále nezastupitelné v algoritmu diagnostiky a sledování pacientů s IBD.

Další převratnou novinkou v endoskopické diagnostice IBD je tzv. doubleballoon enteroskopie, což je endoskopická metoda vyvinutá prof. Yamamotem, díky které lze endoskopem dosáhnout jakékoliv oblasti trávící trubice, včetně tenkého střeva, kam běžně používané endoskopy (kolonoskop a gastroskop) nedosáhnou. Principem této unikátní metody je systém dvou balónků, díky kterým se střevo doslova „nasouká“ na přístroj a lze tak přehlédnout i několik metrů tenkého střeva. Další výhodou tohoto systému je možnost odběru bioptických vzorků a také terapeutické zásahy v tenkém střevě. Tento špičkový přístroj je již i v některých endoskopických centrech v ČR, např. II. interní klinice FN v Hradci Králové a v Sanatoriu sv. Anny v Praze.

Pokrok v endoskopických metodách

Endoskopické metody umožňují nejen diagnostiku, ale také terapeutické výkony při komplikacích IBD, dále jsou důležité při screeningu premaligních a maligních lézí, zejména u nemocných s idiopatickou proktokolitidou. Poslední roky zaznamenala endoskopie mohutný rozvoj nových metod znázornění sliznice endoskopem. Jedná se například o chromoendoskopii, narrow band imaging (NBI), autofluorescenční endoskopii nebo konfokální endomikroskopii. Také kapslová endoskopie je vynálezem posledních let. Hlavním cílem všech těchto metod je vyšší specificita a senzitivita zachycení premaligních či maligních lézí nejen v tlustém střevě, ale v celé trávicí trubici. Řada studií, které překotně vznikají při zavedení každé novinky, dokazuje, že ta která metoda je výrazně citlivější a přínosnější v detekci podezřelých oblastí sliznice i u pacientů s IBD. Nutno však podotknout, že do klinické praxe lze jen těžko tyto metody rutinně zařadit, neboť jsou finančně i časově extrémně náročné. Snad jen chromoendoskopie je metodou běžně používanou s dobrými výsledky v porovnání s klasickou optickou endoskopií. Dále dlužno podotknout, že endoskopie jsou výrazně expertdependentní výkony, kde často zkušené oko endoskopisty nahradí drahé systémy detekce premalignit. Kapslová endoskopie je metoda s úzkou indikací, která neumožňuje odebrat biopsie, a tak je v diagnostice IBD místo pro kapsli jen při nejasných slizničních nálezech v tenkém střevě.

Klasickou terapii doplnila biologická léčba

Terapie IBD je další klíčovou oblastí, v současnosti s řadou novinek. Je vesměs shodná jak pro Crohnovu chorobu, tak i pro idiopatickou proktokolitidu. Klasická terapie založená na preparátech 5ASA, kortikoidech (CS), azathioprinu (AZA), eventuálně na imunosupresivech typu cyklosporinu (CyA) či mykofenolátu mofetilu (MMF) je stále základem jak indukční, tak i udržovací léčby. Velký skok však znamenají biologické preparáty – tedy protilátky namířené přímo proti komponentám hyperaktivovaného imunitního systému pacienta. Prvním z těchto biologických preparátů byl infliximab (Remicade), což je geneticky konstruovaná chimerická monoklonální protilátka namířená proti TNGα. V USA je používán od roku 1998, prvotně v terapii fistulující formy Crohnovy kolitidy. V současnosti existuje nepřeberné množství studií, které potvrzují efekt terapie a upřesňují dávkovací schémata. Dále se připravují vylepšené lékové formy anti TNFα preparátů, např. pegylované či plně humanizované protilátky certolizumab (Cimzia) a adalimumab (Humira), u kterých jsou výrazně redukovány nežádoucí účinky (studie Classic I, II, Precise I, II). V oblasti biologické terapie IBD se již na trhu objevily i další preparáty, které fungují na odlišnějším principu či spíše přesněji zasahují do patologické aktivace imunitního systému, a to navíc specificky v místě postižení – ve střevě. Léky typu inhibitorů adhezivních molekul či antilymfocytární protilátky (natalizumab, vizulizumab, basiliximab, daclizumab, fontolizumab, antiICAM) jsou nadějné a studie, které ověřují jejich účinek, probíhají takřka ve všech IBD centrech. Další novinkou v terapii IBD je leukocytoferéza, což je metoda založená na centrifugaci a adsorpci aktivovaných buněčných komponent imunitního systému. V praxi jsou používány dva výrobky, Cellsorba a Adacolumn, které pracují na stejném principu, jen s jinou adsorpční substancí. Opět je řada studií, které prokazují leckdy překvapující efekt při minimální frekvenci nežádoucích účinků.

Kmenové buňky – ano či ne?

Poněkud nezvykle působí moderní terapie helminty (laicky červy, což zní o dost odpudivěji). Tato terapeutická metoda je založena na zvláštním efektu parazitů aktivovat regulační složky imunitního systému, které dokážou „zkrotit“ patologicky aktivované složky imunity. Klinická data sice existují, zatím však spíše v anekdotickém užití.

Poslední alternativou terapie IBD je transplantace kmenových buněk. Kmenové buňky jsou nejspíše budoucností medicíny nejen v terapii IBD. Jejich skrytý potenciál je nutno jen odhalit a správně nasměrovat. V terapii IBD je využití kmenových buněk dosti dramatická eventualita, avšak leckdy není jiného řešení. Princip této terapie spočívá v „resetování“ imunitního systému pacienta (chemoterapie, radioterapie) s následnou allogenní či autologní transplantací „naivních“ T klonů. Již existující studie ASTICS poukazuje na slibný efekt, ale i na možné fatální nežádoucí účinky a komplikace.

Pacienti trpící některou z IBD jsou často nejen fyzicky, ale také psychicky výrazně handicapováni, neboť jejich onemocnění není vyléčitelné. Můžeme jim však nabídnout řadu terapeutických postupů, včetně moderních léků, což u většiny vede k vysoce kvalitnímu životu. Výzkum v oblasti IBD jde mílovými kroky vpřed a tak je možné, že už není daleko doba, kdy budeme pacienty s IBD schopni vyléčit zcela.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2007, strana A14

Zdroj: